薛 珊，李來有

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院護理部，河北 石家莊 050011)

食管癌發(fā)病率位居我國惡性腫瘤第六位，病死率位居第四位，是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤之一[1]。由于癌腫導(dǎo)致的進食梗阻和基礎(chǔ)代謝率增加以及抗腫瘤治療造成的不良反應(yīng)導(dǎo)致食管癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達60%～85%，位居所有惡性腫瘤第一位[2-3]。營養(yǎng)不良可增加并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者生活質(zhì)量，嚴重影響患者預(yù)后[4]。60歲以上的老年人是食管癌的主要發(fā)病人群[1]，因此，老年食管癌術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況需要得到密切關(guān)注。食管癌患者的營養(yǎng)需求于住院期間可基本得到滿足，但在出院后難以保證營養(yǎng)素的合理攝入及飲食的多樣性，易出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良[5]。食管癌患者出院后仍處于恢復(fù)期，對營養(yǎng)的需求依然迫切，良好的營養(yǎng)狀況對于機能的快速恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高有顯著意義[6-9]。3日飲食記錄法是飲食評估的常用方法之一，通過記錄的飲食日記可估計個人的當(dāng)前飲食，以及識別具有營養(yǎng)風(fēng)險的人群。3日飲食記錄的優(yōu)勢在于保證完整飲食記錄的質(zhì)量、提高依從性、減輕記錄負擔(dān)，且稱重后進行飲食記錄有利于患者改變不良習(xí)慣及糾正錯誤認知。有研究顯示，利用飲食日記進行營養(yǎng)管理可提高患者營養(yǎng)攝入的依從性，以達到出院患者飲食計劃的有效落實[10-12]，但目前的研究未將飲食日記管理應(yīng)用于食管癌患者，食管癌患者出院后的營養(yǎng)管理方式尚未得到深入研究，亟需進行探討。因此，本研究探究飲食日記管理方案對老年食管癌術(shù)后出院患者的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用類實驗性研究設(shè)計，為避免研究對象之間相互沾染，采用歷史對照的方法，選取2019年2—10月就診的患者50例作為對照組，2019年11月—2020年10月就診的患者50例作為試驗組。試驗組中3例患者失訪(2例未參與結(jié)局指標(biāo)測試，1例失去聯(lián)絡(luò))，其余患者均能積極參與研究，參與者總體依從率為94.0%。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組體重指數(shù)(body mass index，BMI)、血清白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PAB)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)等營養(yǎng)情況方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。兩組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 干預(yù)前兩組營養(yǎng)情況比較Table 2 Comparison of nutritional status between two groups before intervention

表3 干預(yù)前兩組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率比較 Table 3 Comparison of the incidence of nutritional risk between two groups (n=50，例數(shù)，%)

納入標(biāo)準：①經(jīng)臨床診斷為食管癌；②年齡≥60歲；③行食管癌根治術(shù)者；④病理分期為Ⅰ～Ⅲ期；⑤無胃腸道手術(shù)既往史；⑥無肝、腎等基礎(chǔ)疾??；⑦意識清楚，能配合完成試驗；⑧患者及家屬知情同意；⑨臨床資料完整。排除標(biāo)準：①合并嚴重并發(fā)癥如胸內(nèi)吻合口瘺等；②合并其他惡性腫瘤；③合并重要臟器功能嚴重異常；④合并糖尿病、甲狀腺功能亢進等代謝性疾??；⑤同時接受其他臨床試驗。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。 患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2干預(yù)方法 兩組出院前均接受營養(yǎng)相關(guān)知識宣教。除營養(yǎng)干預(yù)措施外，兩組接受的其他護理措施相同，具體方法如下。

1.2.1對照組 對照組于出院前接受飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)內(nèi)容包括飲食的重要性、飲食的合理選擇及注意事項等。

飲食指導(dǎo)主要內(nèi)容：日常飲食應(yīng)做到少量多餐，細嚼慢咽，宜進食高蛋白、高熱量和營養(yǎng)豐富的食物，如雞蛋、肉類、魚類、禽類、奶制品、豆制品、新鮮蔬菜水果等。過硬、過燙和刺激性較大的食物，如燒餅、辣椒、花椒等避免進食；熏烤及腌制的食物，如熏肉、咸菜等避免進食；避免進食速度過快和暴飲暴食；禁止食用發(fā)霉或變質(zhì)的食物；禁煙酒。

術(shù)后禁食水，禁食期間給予腸內(nèi)和(或)腸外營養(yǎng)支持。

遵醫(yī)囑經(jīng)口進食，術(shù)后第1天開始少量飲水，1次2 h，20～30 mL/次。

術(shù)后第2～6天進流食(無渣粒)：水、牛奶、奶粉、豆粉、蛋白粉、藕粉、果汁(不含果粒，糖尿病患者除外)、小米湯(不含米粒)、雞湯(去油去渣)、排骨湯(去油去渣)等。5～7次/d，50～100 mL/次，兩餐之間進一次水。

術(shù)后第7天進半流食：面片湯(可以含煮爛、碎的蔬菜)、稀米粥、雞蛋羹、豆腐腦(不含硬質(zhì)塊、菜梗等)，5～7次/d。

術(shù)后第30天可進普通飲食，包括餃子、餛飩等，嚼爛，小口慢咽。避免吃過硬食物，如燒餅等，避免吃不易嚼爛或可能堵塞食管的食物，如肉筋、柿子核、花生豆、瓜子等。質(zhì)硬的藥片應(yīng)碾碎后服用。

注意進食時不要平躺于床上，應(yīng)抬高床頭，以防嗆咳和反流。飯后可適當(dāng)活動30 min后再休息，不可立即平臥，睡覺時抬高床頭30 °(約墊兩塊磚的高度)。

1.2.2試驗組 試驗組在此基礎(chǔ)上接受飲食日記管理方案，于出院前接受飲食日記記錄方法的培訓(xùn)。①向每位患者配備統(tǒng)一的食物秤，發(fā)放食物秤前進行校對，確保其準確完好，減少食物估量的偏倚。向患者或其主要照護者講解使用方法并現(xiàn)場演示，確保其完全掌握。②發(fā)放飲食記錄模板及記錄單，并告知患者或其主要照護者正確的記錄方法。患者需在出院后1個月內(nèi)每周在飲食記錄單上記錄連續(xù)3日的進食情況，包括攝入的所有食物、飲料和口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplements，ONS)的量，固體食物用g計量，液體食物用mL計量。告知患者進食前對食物進行稱重，蔬菜、水果、肉類在烹飪前進行稱重記錄；主食類盡量記錄生重；加工食品稱重后還應(yīng)拍照上傳食物標(biāo)簽。③確定蛋白質(zhì)及能量攝入量：計算標(biāo)準體重，公式為[13]：標(biāo)準體重(kg)=身高(cm)-105，并按標(biāo)準體重計算每日需要的蛋白質(zhì)及能量推薦量。④將常見食物的能量、蛋白質(zhì)的含量制成表格，方便患者居家時查詢及參考。⑤患者每周記錄完成后需拍照將飲食日記通過微信上傳給研究人員，由研究人員使用營養(yǎng)配餐系統(tǒng)2.0版本計算出3 d的蛋白質(zhì)、能量攝入量均值。研究人員在收到飲食日記后36 h內(nèi)需將日常飲食存在的問題通過微信、電話等方式反饋給患者。本研究蛋白質(zhì)及能量攝入的標(biāo)準依據(jù)ESPEN 2017年發(fā)布的《癌癥患者營養(yǎng)管理指南》，蛋白質(zhì)需求為不少于1 g·kg-1·d-1，以達到1.2～1.5 g·kg-1·d-1為佳；能量需求為臥床患者20～25 kcal·kg-1·d-1，能夠下床活動者25～30 kcal·kg-1·d-1。

1.3觀察指標(biāo) 于出院1個月后，比較兩組體重和BMI變化。比較兩組ALB、PAB、Hb水平及營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率。對照組觀察指標(biāo)通過醫(yī)院病案管理系統(tǒng)進行收集。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗和配對樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組體重、BMI變化以及ALB、PAB、Hb比較 干預(yù)1個月后，兩組體重和BMI下降率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。試驗組體重和BMI的下降程度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)1個月后，試驗組ALB、PAB水平優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組Hb水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 兩組體重和BMI下降率比較Table 4 Comparison of the rate of body weight and BMI decline between two groups (n=50，例數(shù)，%)

表5 干預(yù)后兩組營養(yǎng)情況比較Table 5 Comparison of nutritional status between two groups after intervention

2.2兩組營養(yǎng)風(fēng)險狀況比較 干預(yù)1個月后，干預(yù)組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率由76.60%降為44.68%，對照組由78.00%降為66.00%，兩組營養(yǎng)風(fēng)險狀況均有所改善，試驗組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率比較Table 6 Comparison of the incidence of nutritional risk between two groups (n=50，例數(shù)，%)

3 討 論

3.1飲食日記管理方案對體重、BMI、PAB和ALB的影響 體重、BMI是評估營養(yǎng)狀況最常用且簡單無創(chuàng)的指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測體重是評估營養(yǎng)狀況最直接的方法。體重和BMI的變化與機體能量和蛋白質(zhì)水平平行，能從整體上反應(yīng)營養(yǎng)狀況的變化[14]。研究顯示，食管切除術(shù)后患者較易出現(xiàn)體重減輕，有39%的患者體重減輕超過10%[15]。PAB半衰期僅1.9 d，在機體蛋白質(zhì)、能量缺乏時會迅速下降，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)和能量攝取增加時會明顯回升[16]。ALB半衰期約30 d，它反映了蛋白攝取與代謝的狀況，其結(jié)果不僅可粗略反應(yīng)過去1個月內(nèi)的營養(yǎng)狀況，還對臨床預(yù)后有預(yù)測作用[17-19]?；颊呓?jīng)歷手術(shù)后機體處于應(yīng)激狀態(tài)，血清蛋白分解加速，蛋白分解速度高于合成速度，致使血清蛋白水平降低，在術(shù)后出院后患者處于恢復(fù)期，血清蛋白水平會有所改善。

本研究結(jié)果顯示，試驗組體重和BMI下降程度低于對照組(P<0.05)，PAB和ALB水平優(yōu)于對照組(P<0.05)，與既往的類似研究結(jié)果相似[20-21]。本研究通過飲食日記管理方案使患者的錯誤認知得到糾正、飲食習(xí)慣得到改正、營養(yǎng)攝入得到改善，因此可改善患者體重、BMI下降程度及血清蛋白水平。

3.2飲食日記管理方案對Hb水平的影響 Hb是臨床上診斷貧血與否的重要指標(biāo)之一，Hb偏低可能會使組織器官出現(xiàn)缺氧的表現(xiàn)，導(dǎo)致患者食欲減退、氣血不足，影響消化系統(tǒng)功能，進而影響營養(yǎng)狀況。本研究結(jié)果顯示，患者出院1個月后，試驗組與對照組的Hb均有所改善，但兩組Hb水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能是由于Hb半衰期較長，變化相對緩慢，營養(yǎng)支持對該指標(biāo)的影響需要更長的時間才能體現(xiàn)出來，今后還需進一步探討飲食日記管理方案對改善Hb的效果。

3.3飲食日記管理方案對營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率的影響 營養(yǎng)風(fēng)險篩查是快速識別需要營養(yǎng)支持的患者的過程，通過營養(yǎng)篩查可以發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，進而確定需要營養(yǎng)治療的對象。消化道惡性腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較高[22-23]，尤其是食管癌患者，其營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高達67.5%[24]。出院1個月后，兩組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率均有所降低，試驗組低于對照組。NRS 2002從營養(yǎng)狀態(tài)受阻程度、疾病的嚴重程度及年齡三方面評估營養(yǎng)風(fēng)險的有無，患者接受飲食日記管理方案后增加了營養(yǎng)攝入量，改善了體重，因此營養(yǎng)風(fēng)險會有所降低。

3.4術(shù)后出院患者對飲食日記管理的依從性 本研究共有3例患者失訪，試驗組失訪率6.0%，其余患者均能按時記錄飲食日記并上傳，患者總體依從性好，依從率較高。原因可能如下：一是飲食日記的可操作性較好，符合患者記錄習(xí)慣；二是術(shù)后患者出院后對營養(yǎng)指導(dǎo)有急迫需求，希望得到針對性的飲食指導(dǎo)，因此記錄飲食日記的自我意愿較高；三是研究人員與患者的溝通及時，研究人員每周提醒患者記錄飲食情況并及時反饋。本研究采用的飲食日記管理方案得到了患者普遍肯定，說明飲食日記管理方案適合食管癌術(shù)后患者出院后的營養(yǎng)管理。