陳 肖，劉 穎

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院皮膚科，陜西 西安 710032)

難愈性創(chuàng)面主要是各種原因所致、經(jīng)對(duì)應(yīng)規(guī)范治療后仍未有效愈合的創(chuàng)面類(lèi)型，多繼發(fā)于血管源性疾病、壓瘡、燒傷、創(chuàng)傷等，此類(lèi)創(chuàng)面修復(fù)難點(diǎn)在于創(chuàng)面局部血供欠佳，新生血管缺乏，周邊組織反復(fù)、長(zhǎng)期炎癥刺激，可引起纖維組織增生及瘢痕組織形成、皮膚與皮下組織變薄萎縮[1-3]。負(fù)壓封閉引流術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)為難愈性創(chuàng)面重要治療措施，可經(jīng)持續(xù)負(fù)壓引流有效清除創(chuàng)面分泌物及液化壞死組織，預(yù)防感染，并可舒張毛細(xì)血管，改善創(chuàng)面血運(yùn)，加速創(chuàng)面愈合[4-6]。但常規(guī)VSD技術(shù)仍存在需二次手術(shù)等不足，而改良VSD技術(shù)有效結(jié)合創(chuàng)面內(nèi)部負(fù)壓和外部表面負(fù)壓，利于改善治療效果[7-8]。此外，金因肽(重組人表皮生長(zhǎng)因子外用溶液)在創(chuàng)面修復(fù)中也較常用，其具備維持細(xì)胞存活、誘導(dǎo)及刺激創(chuàng)面細(xì)胞增殖等諸多作用[9]。基于此，本研究擬探討金因肽聯(lián)合改良VSD技術(shù)治療價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月—2020年9月我院難愈性創(chuàng)面患者94例，依據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各47例。兩組性別、年齡、創(chuàng)傷原因、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面部位、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data in two groups (n=47)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往采取規(guī)范治療，但仍未愈合；②18歲<年齡<70歲；③知曉本研究，簽署同意書(shū)；④腎肝功能等檢查正常；⑤認(rèn)知功能正常，無(wú)言語(yǔ)溝通障礙，可正常進(jìn)行交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者；②存在VSD治療禁忌證者；③惡性或癌性創(chuàng)面；④過(guò)敏體質(zhì)者；⑤哺乳期及妊娠期女性；⑥納入研究前采取抗凝劑治療者；⑦肌腱外露、骨外露需接受手術(shù)治療者；⑧存在血管外露大出血風(fēng)險(xiǎn)者；⑨依從性差，無(wú)法配合完成調(diào)查研究者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法 兩組均常規(guī)清除創(chuàng)面污物、異物、壞死組織等，切除瘺管、竇道，對(duì)照組采取改良VSD治療，參照實(shí)際需引流部位創(chuàng)面長(zhǎng)度、形狀、深度等裁剪負(fù)壓封閉引流材料，裁剪時(shí)避免剪損引流管側(cè)孔、端孔，VSD材料完全貼合患者創(chuàng)面，若創(chuàng)面過(guò)大，則采取多塊VSD材料重疊覆蓋創(chuàng)面，確保無(wú)殘留空隙，VSD材料深部擱置一根帶側(cè)孔的沖洗管，可采取一次性頭皮針作沖洗管，去除針頭，并于該端向各個(gè)方向作多個(gè)小孔，接通負(fù)壓引流裝置，實(shí)施負(fù)壓引流，調(diào)節(jié)負(fù)壓值至100～300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，引流期間密切監(jiān)測(cè)引流液性狀，參照VSD材料面積×0.5 mL，明確沖洗量，沖洗前首先夾閉引流管，注入沖洗液，待薄膜略鼓起后終止注入，1～2 min左右后打開(kāi)引流管常規(guī)引流，1～2次/d，每周更換1次敷料，共治療14 d。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取金因肽(深圳市華生元基因工程發(fā)展有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20010037)，創(chuàng)面噴金因肽，金因肽每周應(yīng)用1次，共治療14 d。

1.3觀察指標(biāo) ①治療14 d后統(tǒng)計(jì)兩組治療效果，創(chuàng)面表面結(jié)痂或皮膚恢復(fù)正常為愈合；創(chuàng)面面積較治療前縮小>80%，上皮組織肉芽飽滿(mǎn)、紅潤(rùn)為顯效；創(chuàng)面面積較治療前縮小>50%，創(chuàng)面表面出現(xiàn)肉芽組織，但邊緣仍存在少量滲出液、分泌物為好轉(zhuǎn)；未至上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效；總有效率=(愈合+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%[10]。②統(tǒng)計(jì)兩組治療7 d、14 d后創(chuàng)面疼痛評(píng)分，依據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)評(píng)估，分值范圍為0～10分，分值越高疼痛感越強(qiáng)[11]。③統(tǒng)計(jì)兩組治療前及治療14 d后創(chuàng)面組織相關(guān)生長(zhǎng)因子[血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、表皮生長(zhǎng)因子(epidermal growth factor，EGF)]水平，連接特異性抗體及固相載體，形成固相抗體，洗滌去除未結(jié)合雜質(zhì)及抗體，加受檢標(biāo)本，使其和固相抗體接觸反應(yīng)，使標(biāo)本內(nèi)抗原結(jié)合于固相載體上抗體，構(gòu)成固相抗原復(fù)合物，加酶標(biāo)抗體，使固相免疫復(fù)合物抗原結(jié)合于酶標(biāo)抗體，加底物，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定上述指標(biāo)水平。④統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率。⑤治療后1個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組美觀滿(mǎn)意度，自擬美觀滿(mǎn)意度調(diào)查表，評(píng)估美觀效果，共10分，9～10分為非常滿(mǎn)意，7～8分為滿(mǎn)意，不足7分為不滿(mǎn)意，總滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 研究組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較Table 2 Comparison of therapeutic effects between two groups (n=47，例數(shù)，%)

2.2兩組VAS評(píng)分比較 研究組治療7 d、14 d后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS評(píng)分比較Table 3 Comparison of VAS scores between two groups 分)

2.3兩組創(chuàng)面組織相關(guān)生長(zhǎng)因子水平比較 治療前，兩組VEGF、EGF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組VEGF、EGF水平較治療前增高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組創(chuàng)面組織相關(guān)生長(zhǎng)因子水平比較Table 4 Comparison of wound tissue-related growth factor levels between two groups

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 5 Comparison of incidence of complications between two groups (n=47，例數(shù)，%),

2.5兩組美觀滿(mǎn)意度比較 研究組美觀滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組美觀滿(mǎn)意度比較Table 6 Comparison of aesthetic satisfaction between two groups (n=47，例數(shù)，%)

3 討 論

難愈性創(chuàng)面中存在不同形態(tài)組織，相較于普通創(chuàng)面，其局部血運(yùn)較差、感染菌種繁雜、肉芽老化，并可能伴有全身癥狀，如營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血脂、電解質(zhì)紊亂等，故外科修復(fù)難度更大[12-13]。

VSD為難治性慢性創(chuàng)面最常用治療技術(shù)，可促進(jìn)肉芽組織生成，減少炎性滲出及感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但臨床顯示常規(guī)VSD治療中存在一定不足，如長(zhǎng)時(shí)間負(fù)壓吸引可造成干燥過(guò)度，發(fā)生硬化、板結(jié)，引起創(chuàng)面周邊正常皮膚繼發(fā)性損傷，且創(chuàng)面分泌物堵塞海綿間隙還可造成引流不暢、積液[14-16]。基于上述不足，臨床嘗試改良VSD技術(shù)，其主要是結(jié)合體腔內(nèi)負(fù)壓及創(chuàng)面外負(fù)壓，體腔經(jīng)持續(xù)負(fù)壓吸引封閉腔道，而體表創(chuàng)面經(jīng)紗布外負(fù)壓維持傷口清潔，不僅具有VSD治療優(yōu)勢(shì)，且可保證治療安全性[17-18]。此外，金因肽在難愈性創(chuàng)面中應(yīng)用價(jià)值逐漸得到廣泛關(guān)注，其能彌補(bǔ)內(nèi)源性生長(zhǎng)因子含量不足，增高其表達(dá)情況，可促進(jìn)人皮膚表層細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等增殖，促創(chuàng)面上皮化[19-20]?；谏鲜鰞?nèi)容，本研究聯(lián)合改良VSD及金因肽對(duì)我院難愈性創(chuàng)面患者進(jìn)行治療后顯示，研究組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，表明該聯(lián)合治療方案可更有效減輕難愈性創(chuàng)面患者疼痛程度，提升整體治療效果，并能在一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因主要在于：①改良VSD技術(shù)將VSD材料過(guò)渡階段融入治療階段，可促使肉芽組織增生、自動(dòng)封閉創(chuàng)面，綜合表面負(fù)壓，將創(chuàng)面完整置于負(fù)壓封閉環(huán)境內(nèi)，以此實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，且隨創(chuàng)面封閉，引流液持續(xù)減少，而改良VSD技術(shù)可直接撤除引流管，無(wú)需二次手術(shù)，利于減輕疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]；②而表皮生長(zhǎng)因子為機(jī)體內(nèi)廣泛分布的多肽物質(zhì)，金因肽能促進(jìn)多類(lèi)表皮細(xì)胞群生長(zhǎng)增殖及組織生長(zhǎng)，創(chuàng)面修復(fù)期間，內(nèi)源性表皮生長(zhǎng)因子于創(chuàng)面聚集，能促使創(chuàng)緣表皮細(xì)胞移植至肉芽組織表面，覆蓋創(chuàng)面[22]。同時(shí)，創(chuàng)面應(yīng)用金因肽能促進(jìn)細(xì)胞增殖及上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)創(chuàng)面組織營(yíng)養(yǎng)狀況及微循環(huán)狀態(tài)，并上調(diào)創(chuàng)面膠原蛋白含量，以此促使創(chuàng)面及早愈合[23]。

VEGF屬血管生成促進(jìn)因子，可影響機(jī)體血管通透性，創(chuàng)面與周邊組織水腫后VEGF表達(dá)可增大細(xì)胞組織間隔，影響組織間物質(zhì)交換和創(chuàng)面微循環(huán)，阻礙創(chuàng)面愈合所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給；EGF為具備良好活性的表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)細(xì)胞分化增殖，加速皮膚及黏膜損傷愈合[24-25]。而本研究中，治療后研究組VEGF、EGF水平高于對(duì)照組，表明聯(lián)合采取金因肽及改良VSD治療難愈性創(chuàng)面，可增高VEGF、EGF等組織相關(guān)生長(zhǎng)因子水平，利于促使創(chuàng)面及早愈合?？赡苁怯捎诟牧糣SD技術(shù)能減小創(chuàng)周組織壓力及微血管后負(fù)荷，提升血流速度，降低創(chuàng)周組織微血管通透性，且血流速度較大時(shí)有利于清除炎性因子，并為創(chuàng)面細(xì)胞增殖提供良好條件，從而促進(jìn)而VEGF、EGF分泌，加速創(chuàng)面回復(fù)，同時(shí)金因肽可濕潤(rùn)創(chuàng)面，對(duì)創(chuàng)面予以保護(hù)，調(diào)節(jié)創(chuàng)面組織微循環(huán)狀態(tài)，間接減輕炎性反應(yīng)程度，下調(diào)炎癥因子含量，并補(bǔ)充外源性組織生長(zhǎng)因子含量，利于提升疾病治療效果。另由研究結(jié)果可知，研究組美觀滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，提示難愈性創(chuàng)面患者對(duì)金因肽及改良VSD聯(lián)合治療后創(chuàng)面美觀情況認(rèn)可度更高。

綜上所述，聯(lián)合采取金因肽及改良VSD治療難愈性創(chuàng)面可減輕疼痛程度，提升治療效果，調(diào)節(jié)創(chuàng)面組織相關(guān)生長(zhǎng)因子含量，可提升患者對(duì)治療效果的滿(mǎn)意度，且具有安全性。