劉梅霞，姜宏英，張 娜

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100041)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系統(tǒng)的一種與慢性炎癥反應(yīng)相關(guān)的疾病[1]。近年來(lái)，COPD患者病死率呈逐年上升趨勢(shì)，另有研究表明，貧血會(huì)增加COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。王曉虹等[3]證實(shí)，貧血會(huì)加重COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力、呼吸困難等癥狀，且運(yùn)動(dòng)能力會(huì)隨血紅蛋白(hemoglobin，Hb)濃度下降而降低；Miranda Machado等[4]通過(guò)貧血與COPD惡化間關(guān)系研究中證實(shí)，COPD合并貧血患病率為33%，并提出COPD患者的病死率會(huì)隨貧血的加重而增高。此外，吸煙嚴(yán)重威脅著人類的健康行為，煙草中諸多有害成分可誘發(fā)心血管、呼吸道等多種系統(tǒng)疾病，其中COPD是最易發(fā)的呼吸道疾病，在吸煙人群中的發(fā)病率明顯高于無(wú)吸煙習(xí)慣者[5]。吸煙與COPD密切相關(guān)，通過(guò)多種機(jī)制引起氣道的慢性炎性反應(yīng)；同時(shí)吸煙可損害黏膜纖毛清除功能，并與吸煙強(qiáng)度有關(guān)。研究報(bào)道，相比吸煙量小于10支/d的吸煙者，吸煙量超過(guò)10支/d的吸煙者黏膜纖毛清除功能更差[6]。鑒于吸煙、貧血與COPD密切相關(guān)，本研究進(jìn)一步探究吸煙與貧血因素交互作用對(duì)COPD易感性的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年10月在我院接受治療的COPD男性患者89例為研究對(duì)象，選取同時(shí)期在我院接受體檢的健康男性89例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)肺功能檢查確診為COPD；均為女性患者；排除其他呼吸系統(tǒng)疾病者；遺傳性貧血和與貧血相關(guān)性疾病(如肝脾腎疾病、惡性腫瘤)。

1.2研究方法 所有入選研究對(duì)象，常規(guī)測(cè)量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)；血常規(guī)測(cè)定Hb水平(Hb<120 g/L為貧血)，檢測(cè)肺功能[一秒鐘用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)占用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)百分比(FEV1/FVC)、一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1% pred)]；同時(shí)收集患者一般資料，包括年齡、合并疾病、文化層次、婚姻狀況、吸煙情況[根據(jù)吸煙情況計(jì)算吸煙指數(shù)(smoking index ，SI)=每日吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析；采用Pearson分析SI、Hb與FEV1/FVC、FEV1% pred相關(guān)性，采用Logistic回歸方程分析COPD的相關(guān)影響因素，使用相對(duì)超危險(xiǎn)度比(relative excess risk ratio，RERI)、歸因比(attribution ratio ，AP)、交互作用指數(shù)(interaction index，S)分析吸煙、貧血對(duì)COPD易感性的交互作用。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料比較 2組合并疾病、文化層次、婚姻狀況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；COPD組年齡、BMI、吸煙情況、貧血情況、FEV1/FVC、FEV1% pred比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups (n=89)

2.2SI與FEV1/FVC、FEV1% pred相關(guān)性 以COPD組各指標(biāo)作為源數(shù)據(jù)，采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，SI與FEV1/FVC(r=-0.633，P<0.001)、FEV1% pred(r=-0.588，P<0.001)呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)圖1，2。

圖1 SI與FEV1/FVC相關(guān)性

圖2 SI與FEV1% pred相關(guān)性

2.3Hb與FEV1/FVC、FEV1% pred相關(guān)性 以COPD組各指標(biāo)作為源數(shù)據(jù)，采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，Hb與FEV1/FVC(r=0.655，P<0.001)、FEV1% pred(r=0.596，P<0.001)呈正相關(guān)。見(jiàn)圖3，4。

圖3 Hb與FEV1/FVC相關(guān)性

圖4 Hb與FEV1% pred相關(guān)性

2.4COPD影響因素的Logistic回歸方程 分析以COPD發(fā)病情況(0=無(wú)，1=有)作為因變量；納入年齡、BMI、吸煙情況、貧血情況、FEV1/FVC、FEV1% pred作為自變量，賦值情況見(jiàn)表2；應(yīng)用逐步回歸分析策略，結(jié)果顯示，吸煙、貧血、FEV1/FVC、FEV1% pred與COPD的易感性相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值表Table 2 Assignment table of independent variables

表3 COPD影響因素的Logistic回歸方程分析Table 3 Logistic regression equation analysis of influencing factors of COPD

2.5吸煙與貧血因素對(duì)COPD易感性的交互作用 吸煙因素分層后，吸煙者組間貧血情況分布，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；以非吸煙、非貧血為對(duì)照，吸煙、貧血與COPD易感性相關(guān)，OR值分別為3.384、1.141；吸煙與貧血存在正向相加模型的交互作用，兩種因素共存時(shí)，COPD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙、非貧血者的6.600倍。交互作用分析顯示，S=2.218，RERI=3.075，AP=46.59%，由吸煙、貧血交互作用造成的COPD患病率是其他未預(yù)測(cè)因子造成患病率的3.075倍，在吸煙、貧血共存的COPD患病危險(xiǎn)性中，有46.59%是由兩者交互作用引起的。見(jiàn)表4。

表4 吸煙與貧血因素對(duì)COPD易感性的交互作用Table 4 Interaction of smoking and anemia factors on susceptibility to COPD (n=89)

3 討 論

貧血是多數(shù)慢性疾病公認(rèn)的重要危險(xiǎn)因素之一，研究報(bào)道，COPD患者中有相當(dāng)部分患者伴發(fā)輕度或中度貧血[8]。本研究的COPD患者中，貧血發(fā)生率高達(dá)41.57%，與以往報(bào)道[9]相似。Hb是紅細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧的特殊蛋白質(zhì)，由血紅素和珠蛋白組成，在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮運(yùn)輸氧氣和二氧化碳的作用，當(dāng)Hb濃度降低時(shí)，機(jī)體協(xié)氧能力下降，患者會(huì)出現(xiàn)貧血癥狀，如頭暈乏力、面色蒼白、心悸胸悶及氣促等。本研究顯示，COPD患者Hb平均為(113.24±15.38)g/L，而健康人群達(dá)(141.52±20.61)g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮主要原因?yàn)镃OPD患者體內(nèi)鐵調(diào)節(jié)和紅系前體細(xì)胞增值受損，導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)和紅細(xì)胞生存期縮短；同時(shí)在應(yīng)激狀態(tài)下，肝臟合成蛋白能力下降，但蛋白分解增加，且長(zhǎng)期缺氧狀態(tài)，呼吸負(fù)荷增加，致使能量消耗增加，極易引起Hb濃度下降，出現(xiàn)貧血。此外，本研究經(jīng)Pearson分析顯示，Hb與FEV1/FVC、FEV1%pred呈正相關(guān)(P<0.05)，提示COPD患者因其Hb濃度的降低，進(jìn)而影響血液運(yùn)輸氧氣的功能，會(huì)造成呼吸困難，肺功能下降。另有研究證實(shí)，COPD患者可通過(guò)糾正貧血狀態(tài)，有效改善其呼吸困難癥狀，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力[10]。因此，臨床工作中，可通過(guò)補(bǔ)充COPD合并貧血患者的Hb水平而減輕肺泡通氣過(guò)度，改善肺功能，緩解患者呼吸困難狀況。

COPD發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但可肯定的是吸煙是COPD發(fā)生、進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[11]。香煙主要成分為焦油、一氧化碳、尼古丁及其他有害物質(zhì)，燃燒后產(chǎn)生煙霧刺激支氣管黏膜腺體過(guò)度增生，黏液分泌增加，降低氣道凈化功能；同時(shí)煙霧內(nèi)的有害物質(zhì)可直達(dá)肺泡深處，導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞受損，進(jìn)一步抑制纖毛運(yùn)動(dòng)功能[12]。本研究中COPD患者的SI為(1 897.45±626.59)支/年，而健康對(duì)照組僅為(869.22±275.81)支/年，醫(yī)學(xué)上通常用SI衡量一個(gè)人吸煙量的大小，SI是吸煙年限與每日吸煙支數(shù)的乘積，本研究中COPD患者SI明顯高于健康對(duì)照組，表明COPD患者普遍存在吸煙，且SI過(guò)高現(xiàn)象。此外，本研究顯示，SI與FEV1/FVC、FEV1% pred呈負(fù)相關(guān)P<0.05)，表明COPD患者肺功能降低與吸煙密切相關(guān)，提示大量吸煙可造成氣道纖毛超微結(jié)構(gòu)變化，黏液-纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能下降，這從組織細(xì)胞學(xué)角度也驗(yàn)證了吸煙對(duì)肺纖毛運(yùn)動(dòng)存在不良影響，進(jìn)而影響肺功能。

易感性是指人對(duì)某種共患病病原體感染受性的大小，是指由遺傳基礎(chǔ)所決定的個(gè)體患病的風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究顯示，吸煙、貧血、FEV1/FVC、FEV1% pred與COPD的易感性相關(guān)(P<0.05)。吸煙可導(dǎo)致肺部發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)，損傷肺臟正常修復(fù)功能，激活炎癥細(xì)胞釋放更多細(xì)胞因子，而這些細(xì)胞因子介導(dǎo)的慢性炎癥會(huì)使氣道重塑，進(jìn)而破壞肺組織，增加COPD易感性。貧血是機(jī)體無(wú)法制造足夠的血紅蛋白所致，機(jī)體運(yùn)送二氧化碳、氧氣的功能下降，造成氣促、呼吸困難等，增加氣道重塑風(fēng)險(xiǎn)，致使肺功能下降，進(jìn)一步誘發(fā)COPD[14]。此外，本研究通過(guò)吸煙與貧血因素對(duì)COPD易感性的交互作用分析得知，由吸煙、貧血交互作用造成的COPD患病率是其他未預(yù)測(cè)因子造成患病率的3.075倍，在吸煙、貧血共存的COPD患病危險(xiǎn)性中，有46.59%是由兩者交互作用引起的。COPD因氣流受限導(dǎo)致呼吸困難，而貧血是引起呼吸困難的重要原因之一，血液輸送氧的能力下降，進(jìn)而影響氣體交換，加重患者呼吸困難程度；同時(shí)香煙所產(chǎn)生的煙霧會(huì)刺激氣道感覺(jué)神經(jīng)末梢，反射性地刺激黏液分泌，增多的黏液阻塞氣道，且長(zhǎng)期刺激可誘導(dǎo)黏膜下腺體增生，致使氣道壁的增厚與重構(gòu)，使得氣道阻塞、氣流受限不可逆轉(zhuǎn)[15-16]。因此，吸煙與貧血二者協(xié)同產(chǎn)生交互作用，共同影響患者的肺功能，加重呼吸困難程度，增加COPD患病風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，吸煙、貧血可增加COPD易感性，兩者在COPD易感性中具有相互交互作用，增加COPD患病風(fēng)險(xiǎn)；臨床工作中，對(duì)于存在吸煙、貧血者，應(yīng)加強(qiáng)防范，積極進(jìn)行原發(fā)病治療，及時(shí)糾正貧血狀態(tài)，同時(shí)需強(qiáng)化健康教育，樹(shù)立吸煙有害健康意識(shí)，協(xié)助患者養(yǎng)成良好行為習(xí)慣。此外，本研究亦存在一定局限性，考慮女性吸煙者較少，本次研究所選對(duì)象均為男性，期待以后研究者能加大樣本量、擴(kuò)大研究范圍，納入女性，進(jìn)一步探究吸煙、貧血對(duì)COPD易感性的影響作用。