楊雪蘋，朱 亮，邱 露，王振文，黃志銓，余正萍

(南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內科，江西 南昌 330006)

世界衛(wèi)生組織已宣布新型冠狀病毒(corona virus disease 2019,COVID-19)處于全球大流行狀態(tài)。COVID-19臨床表現(xiàn)多種多樣，輕者可無癥狀，重型患者可出現(xiàn)器官衰竭，甚至死亡[1-3]。COVID-19可通過氣溶膠傳播，且消化內鏡大多在室內進行，醫(yī)護人員感染COVID-19的風險增加[4-9]。事實證明，規(guī)范的風險分層和感染防控可有效確保醫(yī)護人員和患者的安全[10]?；诖?，2020年4月歐洲胃腸鏡學會和歐洲胃腸病及內鏡護理學會聯(lián)合發(fā)布了本立場聲明，該聲明對我國消化內鏡醫(yī)護人員具一定的參考意義。

1 胃腸鏡檢查的院感防控

1.1一般意見 ①必須對內鏡檢查組的全體人員進行培訓，并提供有關COVID-19的院感防控策略的信息，包括潛在感染源、衛(wèi)生措施、COVID-19感染危險因素、個人保護裝備(personal protective equipment,PPE)的正確使用以及針對高?；蚋腥净颊叩臋z測、分流和隔離等干預措施。國內《在新型冠狀病毒感染防控期間對消化內鏡診療工作的指導意見》(以下簡稱“中國指導意見”)建議對醫(yī)護人員進行培訓，使其做好自身防護的同時，嚴格把控疫情防控期間內鏡準入適應證[11]。②內鏡檢查部門的醫(yī)護人員應每天進行分流：工作人員應根據(jù)潛在危險因素、癥狀和體征進行自我評估(每天測量體溫)。COVID-19高危人群應接受檢測，陽性者應隔離。中國指導意見也建議內鏡中心工作的所有醫(yī)護人員上下班前需測量體溫，并詳細記錄有無乏力、咳嗽等癥狀及與疑似或確診COVID-19陽性患者的接觸史，如有異常，應立即上報予以醫(yī)學干預，必要時采取隔離[12]。③常用的抗病毒消毒劑(如EN 14885)可有效滅活COVID-19。軟式內鏡及其附件應嚴格按照已發(fā)布的內鏡消毒指南進行消毒，強烈建議不要重復使用任何一次性胃腸鏡設備[13]。在清洗過程中，必須嚴格按照指南建議對內鏡清洗人員的身體黏膜表面進行保護[12]。中國指導意見也有相同建議。對COVID-19確診的患者進行內鏡檢查后，負責內鏡清洗的工作人員應采取額外預防措施，如佩戴N95/99防護級口罩。④每個胃腸鏡檢查單位應有清潔和消毒內鏡檢查室的詳細計劃。COVID-19可能通過接觸傳播，因此建議使用病毒殺滅劑清潔內鏡設備。對于COVID-19感染風險高或已感染的患者，在每次完成內鏡操作后都必須這樣做。關于內鏡設備的清洗，國內指南均建議嚴格參照《軟式內鏡清洗消毒技術規(guī)范》[11,13]。⑤如果可行，應提供在線服務(如遠程醫(yī)療)。如果要代替門診，則應首選音頻和視頻傳輸，并應在患者的病歷中有正式文件記錄。⑥內鏡部門工作人員在與感染患者、潛在傳染源接觸前后以及穿工作衣前后都應用洗手液和溫水(至少20 s)或速干手消毒劑?！断瘍如R中心新型冠狀病毒感染疫情防控方案(試行)》(以下簡稱“中國防控方案”)及中國指導意見均建議工作人員嚴格按照七步洗手法洗手2 min或使用速干手消毒劑，并強調戴手套不能替代洗手[13]。

1.2操作前風險管理 ①建議在胃腸鏡檢查前一天對COVID-19的疑似患者進行風險分層(最好通過電話)，在內鏡檢查當天通過再次詢問患者的癥狀和接觸史，或者通過詢問是否/何時做過病毒或抗體檢測進行風險分層。中國指導意見認為除了上述檢查基礎外，還需結合患者近3 d胸部CT檢查結果，胸部CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)小斑片影、磨玻璃影、浸潤影及間質改變、肺實變或胸腔積液等考慮COVID-19的疑似患者[11]。需要注意的是，在COVID-19的大流行階段，所有患者均被視為COVID-19感染的高危人群，醫(yī)護人員應采取適當防護措施。在病毒大流行的不同階段，應根據(jù)流行病學對患者進行風險分層，之前高風險患者也可能轉變?yōu)榈惋L險患者。②內鏡檢查當天對患者進行評估時，建議醫(yī)護人員和患者均使用外科口罩，至少保持1～2 m的距離，也可以使用物理屏障如玻璃屏風或面罩。進入內鏡檢查室之前，應對所有患者進行體溫測量。③家屬和護理人員不得進入內鏡檢查室。如果有特殊要求，應與患者進行相同的風險評估。④對于COVID-19感染高?；颊?，應安排單獨的內鏡檢查復蘇區(qū)。⑤所有進入內鏡檢查室的患者都應佩戴口罩。

1.3操作中風險管理 ①在目前情況下，在大多數(shù)國家中參與內鏡檢查的所有工作人員的都必須經(jīng)過完整的培訓，并使用全套PPE。應調整培訓計劃，鼓勵線上學習。②根據(jù)患者的風險狀況，個人防護裝備應包括手套、工作帽、護目鏡、防護服、鞋套、口罩和防護面罩等。感染高風險或確診患者應使用高過濾呼吸面罩(N95/99級)和鞋套。在口罩有限的情況下，防護面罩是有用的替代工具。口罩最多可延長使用4 h。中國防控方案的建議則更加嚴格，醫(yī)護人員在內鏡操作過程中均應佩戴N95口罩或醫(yī)用外科口罩，工作服加隔離衣、工作帽、乳膠手套，對于潛在感染概率的患者，操作時應加戴醫(yī)用防護口罩、防護服、護目鏡、面屏、雙層手套[13]。③不同的消化道內鏡檢查操作具有不同程度風險，但為了簡便和安全，無論是上消化道還是下消化道內鏡檢查，我們建議所有內鏡檢查操作均采用相同的個人保護措施。④對于COVID-19高?；虼_診患者，應僅在有醫(yī)學指征的情況下進行內鏡檢查，并由有經(jīng)驗的醫(yī)護人員于負壓室內進行。如果負壓室位于內鏡檢查室外，則必須確保負壓室設備齊全，可以進行所有內鏡檢查操作。如果沒有負壓室，應在通風良好的專用房間進行內鏡檢查。醫(yī)護人員操作時上述提到的其他保護措施均應執(zhí)行，并應權衡推遲內鏡檢查的風險與COVID-19感染的風險。⑤重癥監(jiān)護病房的患者應在床旁進行內鏡檢查。

1.4操作后風險管理 ①在內鏡操作后第7天和第14天應追蹤并聯(lián)系患者，了解是否有新的COVID-19診斷或出現(xiàn)COVID-19的癥狀。中國指導意見建議在患者內鏡操作術后2周內間斷追蹤隨訪其健康情況，若出現(xiàn)確診或疑似患者，應第一時間查詢該患者在內鏡診療過程中接觸的所有人員，并對接觸人員進行適當?shù)母綦x觀察[12]?？梢娭袊笇б庖姵藦娬{對患者的跟蹤隨訪之外，也強調對患者接觸人員的醫(yī)學觀察。②對于高?；颊?、疑似或者確診COVID-19的患者，其污染廢物和內鏡設備應按照當?shù)馗呶U物管理相關法規(guī)進行處理?！对谛滦凸跔畈《痉窝滓咔樾蝿菹孪瘍如R中心清洗及消毒建議方案》建議在診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物需使用雙層黃色醫(yī)療廢物袋封裝并標注COVID-19標識，并參照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》相關規(guī)定進行處置[14]。

2 COVID-19大流行期間內鏡檢查的時機

胃腸鏡檢查單位應考慮當?shù)厝肆Y源是否充足并遵循流行病的地方政策決定是否開展內鏡檢查，強烈建議暫時推遲擇期的非緊急內鏡檢查操作(圖1)。中國防控方案建議在疫情期間可對有癥狀(如嘔血，黑便)的消化道出血、消化道異物、急性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、急性梗阻及已確診消化道早癌患者進行內鏡操作，其他患者可在疫情結束后擇期行內鏡[13]。但是關于內鏡操作的詳細具體優(yōu)先級分層，目前國內尚無相關文獻具體報道。本聲明考慮到了目前醫(yī)療資源非常有限，并權衡了推遲內鏡檢查風險與COVID-19感染風險，將內鏡檢查操作按優(yōu)先級分層，分為必須立即安排、12周內安排(高優(yōu)先級)、12周后安排(低優(yōu)先級)、延遲安排共4個級別。值得強調的是，每個胃腸鏡檢查都需根據(jù)醫(yī)療需要進行個案評估。一般來說，治療性內鏡操作或影響預后的內鏡操作(隨時可能需要進一步治療)，如與癌癥相關或針對嚴重癥狀的操作，應列為“高優(yōu)先級”(即應在12周內執(zhí)行),見表1。

圖1 COVID-19大流行期間胃腸鏡檢查操作的決策途徑

表1 根據(jù)重新安排的建議和優(yōu)先級進行內鏡檢查的適應證列表

3 COVID-19疫情防控常態(tài)化下消化內鏡感染防控的策略

目前我國COVID-19疫情有所緩和，但仍有散發(fā)本土、外來入境病例以及無癥狀感染者，疫情防控已進入常態(tài)化階段。如何對患者進行風險分層，在降低消化內鏡室感染COVID-19風險的同時，讓急需內鏡診療的患者得到及時的處置顯得尤為重要，需要制定合理的消化內鏡感染防控策略。按照中國指導意見，應嚴格把控疫情防控期間內鏡準入適應證[12]。高風險地區(qū)應暫停非急診內鏡診療，對于不能排除COVID-19感染、無癥狀感染者及確診病人，需嚴格評估急診內鏡的必要性，如病情危急確需急診內鏡治療應在隔離病房床邊進行，醫(yī)護人員做好防護，治療前后內鏡器械均須按照《新型冠狀病毒肺炎疫情形勢下消化內鏡中心清洗消毒建議方案》進行嚴格消毒處理[14]。中風險地區(qū)應做好COVID-19篩查后開展消化內鏡診療工作，采用預約就診制度[15]，推行分時段預約就診，避免患者聚集，預約時攜帶48 h內COVID-19檢驗結果。嚴格限制陪護人員進入診室，患者進入診室要先進行手消毒，全程佩戴口罩，人與人之間保持1 m以上的安全距離。低風險地區(qū)也需在預約就診的前提下，做好就診患者的行程軌跡篩查和體溫監(jiān)測，對近期從中高風險來的患者要加做核酸檢測，陰性方可行消化內鏡檢查。

4 總 結

由于COVID-19為新發(fā)的急性傳染病，本聲明參考的文獻資料有限，證據(jù)等級較高的隨機對照臨床試驗則更少，但該聲明結合了世界有關COVID-19的最新研究進展，并創(chuàng)新性地將消化系疾病按照內鏡操作的優(yōu)先級分類。雖然我國個別單位也提出了COVID-19暴發(fā)期胃腸鏡檢查安全防護的建議[10]，但目前尚無COVID-19流行期消化疾病分級內鏡診療的全國性指南或共識，本聲明對我國消化內鏡醫(yī)護人員仍有較大的參考價值。目前，我國COVID-19疫情呈現(xiàn)臨床表現(xiàn)隱匿、無癥狀感染者可傳播、境外疫情蔓延、輸入性病例形勢嚴峻等流行病學特點，疫情防控處于常態(tài)化階段[16]。全國各醫(yī)療機構在逐漸恢復消化內鏡正常診療秩序的同時，仍然需要做好個人防護，把控消化內鏡檢查適應證，對患者進行風險分層，根據(jù)高中低風險區(qū)因地制宜制定合理的防控策略，做好消化內鏡檢查前、中、后的感染防控閉環(huán)管理。