馬雪 馮麟

[摘要] 膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一類(lèi)以膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性病變并伴隨軟骨下骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)疼痛等為特征的常見(jiàn)關(guān)節(jié)疾病，隨著我國(guó)人口老齡化加重，中老年患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。目前 KOA 的保守治療方法主要有中醫(yī)外治、物理治療、藥物治療等，其中中醫(yī)外治法在 KOA 的治療中具有操作簡(jiǎn)單、療效顯著、費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，其臨床效果得到廣泛認(rèn)可與推廣，且目前中醫(yī)外治法治療 KOA 將成為治療的主要發(fā)展趨勢(shì)。中醫(yī)外治方法治療 KOA 效果顯著，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，但其作用機(jī)制還需進(jìn)一步研究。本文就目前中醫(yī)外治法治療 KOA 的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述，為今后臨床的治療提供一定的參考和思路。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)外治法;膝骨關(guān)節(jié)炎;針灸;綜述

[中圖分類(lèi)號(hào)] R274.9??? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A??? [文章編號(hào)] 2095-0616（2022）06-0057-04

Advances in the study of external treatment for knee osteoarthritis with TCM

MA? Xue????? FENG? Lin

1. Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guizhou， Guiyang 550002， China;2. School of Acupuncture and Message， Guizhou University ofTraditional Chinese Medicine， Guizhou， Guiyang 550002， China

[Abstract] Knee osteoarthritis （KOA） is a class of common joint diseases characterized by primary or secondary lesions of knee cartilage accompanied by subchondral bone hyperplasia and joint pain， etc. With the aggravation of population aging in China， KOA will be one of the diseases that seriously affect the quality of life of middle- aged and elderly patients. Currently， the conservative treatment methods for KOA mainly include external treatment with traditional Chinese medicine （TCM）， physical therapy and drug therapy， among which external treatment with TCM has the characteristics of easy operation， significant efficacy and low cost in the treatment of KOA， and its clinical effect has been widely recognized and promoted. Besides， comprehensive therapy mainly based on external treatment with TCM is the current trend in the treatment of KOA. Although the external treatment for KOA with TCM is definite to be effective in relieving joint pain and improving knee function， its treatment mechanism is still unclear and needs to be studied further. This paper reviews the latest study on the external treatment for KOA with TCM， aiming to provide some references and treatment thoughts for the clinical treatment of KOA in the future.

[Key words] External treatment with traditional Chinese medicine; Knee osteoarthritis; Acupuncture; Review

膝骨關(guān)節(jié)炎（keen osteoarthritis， KOA）是一種退行性疾病，以膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生退行性病變，伴隨軟骨損壞、軟骨下骨質(zhì)增生為主要病理特征，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬和膝功能障礙等[1]。KOA 主要在中老年人群中發(fā)病，女性的發(fā)病率高于男性[2]，且社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[3]。目前本病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但已知與年齡、肥胖、創(chuàng)傷、炎癥和遺傳易感性等幾個(gè)機(jī)械和生物因素有關(guān)。KOA 屬于中醫(yī)學(xué)的“筋痹”“骨痹”等范疇。KOA 的中醫(yī)外治法，是指在中絡(luò)、腧穴、孔竅或從體外直接治療，以防治疾病為主要目的一種中醫(yī)特色療法，更能凸顯“辨證論治”的中醫(yī)精髓，易被廣大 KOA 患者接受。本文就目前 KOA 常用的中醫(yī)外治法的有關(guān)進(jìn)展做簡(jiǎn)要綜述。

1 KOA的中醫(yī)外治法辨證思路

《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，痹是骨重，在于脈則血凝不流，在于筋則屈不伸，在于肉而不仁，在于皮則寒”[4]，故風(fēng)寒濕等外邪與痹病的發(fā)生密切相關(guān)?！稄埵厢t(yī)通》曰：“膝為筋之府，……膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕襲之”[5]，故本病的發(fā)病機(jī)制與肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)有關(guān)。明清時(shí)期的醫(yī)家提出“痹有瘀血”“久病入絡(luò)”等理論，指出痹病的病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，其中肝腎虧虛為本，風(fēng)寒血瘀為標(biāo)，標(biāo)本結(jié)合，故合而為病，治法常以滋補(bǔ)肝腎為主，配合散寒除濕、活血化瘀等方法，從根本上改善 KOA 的癥狀[6-7]。

2 單一療法

2.1? 針刺療法

《靈樞·九針十二原》言：“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)猓瑯s其逆順出入之會(huì)”，針刺手法通過(guò)運(yùn)用經(jīng)絡(luò)、腧穴的傳導(dǎo)作用，達(dá)到舒筋通絡(luò)，調(diào)補(bǔ)氣血，從而使人體陰陽(yáng)平衡[8]。KOA 患者的針刺治療可使其膝關(guān)節(jié)局部血流灌注量得到改善，加快膝關(guān)節(jié)局部的微循環(huán)，對(duì)受損組織有修復(fù)作用[9]?，F(xiàn)代研究表明[10]，針刺能抑制炎癥因子的過(guò)度表達(dá)，如白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β， IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α），亦能抑制某些信號(hào)通路的活性。林道冠等[11]通過(guò)建立 KOA 動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)針灸通過(guò)調(diào)控信號(hào)軸的表達(dá)，進(jìn)而減緩軟骨細(xì)胞的凋亡，并使炎癥因子的分泌減少， KOA 大鼠膝關(guān)節(jié)軟骨組織的病理學(xué)變化明顯得到改善，對(duì) KOA 大鼠的損傷修復(fù)具有積極作用。傳統(tǒng)針刺治療 KOA，可起到滋補(bǔ)肝腎、溫通經(jīng)脈、行氣活血等功效。史曉偉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，電針干預(yù)早期 KOA 兔模型，具有減輕關(guān)節(jié)軟骨病理?yè)p傷的作用。

2.2? 艾灸療法

艾灸有溫陽(yáng)散寒之性，可使膝關(guān)節(jié)周?chē)难魉俣燃涌欤纳浦車(chē)难貉h(huán)，降低血液的黏稠度[13]。艾葉的主要成分是纖維質(zhì)，燃燒時(shí)通過(guò)從點(diǎn)到面的結(jié)合和輻射共振功能，并通過(guò)經(jīng)脈的傳感效應(yīng)刺激穴位，繼而抑制關(guān)節(jié)內(nèi)炎性反應(yīng)的發(fā)生，使膝關(guān)節(jié)水腫降低，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14]。艾灸還可抑制誘導(dǎo)型環(huán)氧化酶，誘導(dǎo)型環(huán)氧化酶在炎癥反應(yīng)中呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，是引起膝關(guān)節(jié)疼痛和軟骨破壞的主要原因[15]。研究表明[16]，通過(guò)檢測(cè) KOA 患者外周血中誘導(dǎo)型環(huán)氧化酶的濃度發(fā)現(xiàn)，艾灸組干預(yù)后的誘導(dǎo)型環(huán)氧化酶濃度降低， KOA 患者的疼痛感明顯降低。羅緝等[17]通過(guò)觀察100例 KOA 患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的差異及血清 TNF-α、 IL-1和 IL-6水平變化，研究結(jié)果顯示，熱敏灸可有效緩解 KOA 患者臨床癥狀，降低 TNF-α、IL-1和 ?IL-6水平。

2.3? 推拿療法

推拿療法是醫(yī)者運(yùn)用推、提、捏、按、揉等手法作用于體表腧穴，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血等作用的一種按摩手法。推拿、按摩可改變分泌因子和單核細(xì)胞趨化蛋白的表達(dá)，減少單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞募集，最終可減輕 KOA 的進(jìn)程[18]。劉鯤鵬等[19]進(jìn)行 KOA 臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示，通過(guò)結(jié)構(gòu)調(diào)整性手法結(jié)合傳統(tǒng)常規(guī)推拿手法，能明顯改善患者的軟組織張力，調(diào)整膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性關(guān)系，降低了 KOA 患者的疼痛。王一洲等[20]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，伸筋易骨推拿手法能夠調(diào)控兔 KOA 軟骨細(xì)胞PTHrP的表達(dá)，從而減緩軟骨變性，有利于損傷軟骨的修復(fù)，減輕 KOA 癥狀。推拿療法副作用小，安全性較高，但因缺乏規(guī)范化的推拿手法治療方案而限制了進(jìn)一步的推廣。

2.4? 中藥熏洗療法

中藥熏洗療法是集藥物療法、熱療、中藥離子滲透法于一體的中醫(yī)療法，通過(guò)熱氣熏蒸效應(yīng)使病變局部血管舒張，血液循環(huán)速率加快，從而減輕水腫、緩解疼痛。張旭斌[21]治療風(fēng)寒濕痹型 KOA 患者是取十余味中藥等分研為末制成“和傷散”熏洗方，治療組予“和傷散”熏洗治療，對(duì)照組予復(fù)方南星止痛膏貼敷治療，觀察治療前后的軀體疼痛、步態(tài)、膝關(guān)節(jié)屈曲度等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“和傷散”熏洗方在治療風(fēng)寒濕痹型 KOA 療效顯著，能有效減輕 KOA 患者的疼痛，提高患者生活質(zhì)量。

2.5? 中藥離子導(dǎo)入療法

中藥離子導(dǎo)入療法是基于現(xiàn)代超聲促滲理論，利用化學(xué)分析方法，通過(guò)增加膝關(guān)節(jié)局部皮膚和組織的通透性，經(jīng)直流電的電滲作用，促進(jìn)藥物和穴位的有機(jī)結(jié)合可有效緩解 KOA 癥狀[22]。劉勝等[23]? 通過(guò)觀察150例肝腎虧虛型 KOA 患者治療前后膝關(guān)節(jié)腫脹程度及疼痛程度變化，檢測(cè)膝關(guān)節(jié)液中 MMP-3及 MMP-13含量，研究結(jié)果顯示，獨(dú)活續(xù)斷湯口服及離子導(dǎo)入治療肝腎虧虛型 KOA 患者膝關(guān)節(jié)液中 MMP-3及 MMP-13含量降低，且膝關(guān)節(jié)腫脹程度減小，疼痛降低，其機(jī)制可能與阻斷 SDF-1/CXCR4信號(hào)通路，抑制膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞降解有關(guān)。

3 聯(lián)合療法

王振濤等[24]通過(guò)觀察80例 KOA 患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能、下肢微循環(huán)血流灌注量，結(jié)果顯示針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療 KOA 療效確切，膝關(guān)節(jié)功能高于對(duì)照組，且針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療 KOA 明顯增加了關(guān)節(jié)內(nèi)外的血流速度，有助于改善下肢微循環(huán)。李貞培等[25] 觀察120例 KOA 患者的臨床療效及炎性因子指標(biāo)，結(jié)果顯示熱敏灸聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入治療 KOA 能夠有效調(diào)節(jié)炎性因子的表達(dá)，關(guān)節(jié)腔積液中 IL-1、TNF-α及 MMP-3水平均有所下降，患者臨床癥狀減輕，功能恢復(fù)。杜沂嵐等[26]通過(guò)觀察96例 KOA 患者治療前后的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀和腫脹程度以及血清骨代謝指標(biāo)和軟骨修復(fù)因子水平的變化，結(jié)果顯示，推拿聯(lián)合溫針灸治療 KOA 可有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等癥狀，與患者血清的上調(diào)水平有關(guān)，有效改善 KOA 的骨代謝紊亂，促進(jìn)受損軟骨的修復(fù)和新生，維持關(guān)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定。

4 其他療法

中醫(yī)外治法在幾千年的傳承下已經(jīng)形成了一套較完整的治療方法，除以上的單一療法和聯(lián)合療法外，其他療法亦取得了良好的療效。有研究表明，弩藥針滾針療法能明顯緩解 KOA 患者膝關(guān)節(jié)疼痛，患者的生活質(zhì)量明顯提高。付靜等[27]選取50例 KOA 患者，采用苗醫(yī)弩藥針作為干預(yù)方法，觀察治療前后的骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)和炎性因子的含量變化，結(jié)果顯示苗醫(yī)弩藥針療法通過(guò)降低患者血清中 IL-1β、 TNF-α的含量，使 KOA 患者的關(guān)節(jié)功能明顯得到改善。劉晶等[28]建立 KOA 兔軟骨模型，針刀“解結(jié)法”作為干預(yù)方法，4周后通過(guò)觀察 KOA 兔膝關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)學(xué)改變發(fā)現(xiàn)，針刀“解結(jié)法”干預(yù)可以有效提高 KOA 兔模型組的行為能力，膝關(guān)節(jié)軟骨病理形態(tài)得到明顯改善。

5 小結(jié)

KOA 作為中老年人的常見(jiàn)病之一，其病因復(fù)雜，且隨著人口老齡化的加劇，患病人數(shù)逐年遞增，目前多采用對(duì)癥治療。西醫(yī)治療 KOA 以藥物治療為主，口服非甾體抗炎藥對(duì)胃腸道損害較大，且易成癮，嚴(yán)重者行手術(shù)治療，但費(fèi)用昂貴，風(fēng)險(xiǎn)較大。根據(jù)最新研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)外治法的綜合療法是目前治療 KOA 的主要發(fā)展趨勢(shì)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法相比， KOA 在療效上占有明顯優(yōu)勢(shì)，在治療過(guò)程中體現(xiàn)了療效顯著、副作用低、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣。近年來(lái)治療 KOA 的新中醫(yī)外治法層出不窮，但都未清晰闡明其作用機(jī)制，同時(shí) KOA 的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制尚不完善， KOA 的中醫(yī)外治療法的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺乏規(guī)范性。因此，要進(jìn)一步探索中醫(yī)外治法治療 KOA 的療效機(jī)制，幫助患者減輕疼痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2021-10-12）