劉丹，潘宏

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶市立醫(yī)院骨科，安徽安慶 246000

全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）是目前骨科針對晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要治療方法，能有效解決患者膝關(guān)節(jié)疼痛及行走生活不便的問題，但患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是引起骨科大手術(shù)術(shù)后患者死亡的重要原因[1]。因此，為減少術(shù)后血栓發(fā)生概率，術(shù)后預(yù)防血栓治療已得到我國廣泛骨科醫(yī)師共識[2]。常見的術(shù)后預(yù)防血栓的治療包括：機械泵、低分子肝素、利伐沙班、華法林等；早期，阿司匹林并不被建議于預(yù)防術(shù)后血栓治療，但隨著美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）及美國骨科醫(yī)師學(xué)會（AAOS）在2012年抗栓及溶栓循證醫(yī)學(xué)第9版及以后的臨床實踐指南中提出，阿司匹林同樣可以用于骨科大手術(shù)術(shù)后抗栓治療（1B級）[3]。該研究旨通過2020年1月—2021年6月該院接收的因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的患者90例患者對阿司匹林與目前臨床常用藥物間的比較，推測阿司匹林在臨床中的應(yīng)用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院接收的因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的90例患者，其中低分子肝素組40例，男12例，女28例；年齡53～86歲，平均(64.15±8.54)歲。利伐沙班組26例，男9例，女17例；年齡56～74歲，平均(65.85±6.03)歲。阿司匹林組24例，男7例，女17例；年齡63～70歲，平均(66.75±2.95)歲。所有人隨機分配，3組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎指南標(biāo)準(zhǔn)，符合診斷的患者；均行全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)；手術(shù)前血常規(guī)及凝血功能均正常；無靜脈血栓以及血管外科手術(shù)病史：可耐受抗栓治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全、依從性差、對該研究使用藥物過敏者；急性胃潰瘍病史；伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙；近期下肢靜脈血栓形成者；急性出血期；近期急慢性感染者；阿司匹林藥物本身禁忌者。

1.2 方法

手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，主刀醫(yī)師對于分組并不知情，均于術(shù)后12 h開始進(jìn)行預(yù)防血栓治療；阿司匹林組：阿司匹林（國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg）于術(shù)后開始每日晨服，100 mg，qd.po，，連續(xù)治療兩周；低分子肝素組：低分子肝素（國藥準(zhǔn)字H20020469，規(guī)格：4 000 IU）于術(shù)后開始每日晨起皮下注射，4 000 IU，qd.h，連續(xù)治療兩周；利伐沙班組：利代沙班（國藥準(zhǔn)字J20180075，規(guī)格：10 mg）于術(shù)后開始每日晨服，10 mg，qd.po，連續(xù)治療兩周。患者均于術(shù)后第1天開始在床上行下肢功能鍛煉，術(shù)后第3天開始在輔助器幫助下鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸活動。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血栓相關(guān)指標(biāo) 患者術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天FDP、纖維蛋白、IL-1、IL-6、D-二聚體水平以及各血栓相關(guān)指標(biāo)圍術(shù)期數(shù)據(jù)隨訪最后一次減去第一次的值（各個指標(biāo)分別于術(shù)前、術(shù)后相應(yīng)天數(shù)進(jìn)行抽血化驗交該院檢驗科）。

1.3.2 凝血相關(guān)指標(biāo) 患者術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天血漿凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）的水平以及PT、APTT在圍術(shù)期數(shù)據(jù)隨訪最后一次減去第一次的值。

1.3.3 血栓發(fā)生率 通過患者術(shù)后下肢血管超聲結(jié)果，監(jiān)測血栓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，3組指標(biāo)的均值采用單因素ANOVA方法進(jìn)行統(tǒng)計分析；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示，3組指標(biāo)的中位數(shù)采用Kruskal-WallisH檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組血栓指標(biāo)比較

3組血栓指標(biāo)圍術(shù)期變化，見表1；3組患者FDP、纖維蛋白、IL-1、IL-6、D-二聚體圍術(shù)期數(shù)據(jù)隨訪最后一次減去第一次的值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 3組術(shù)前和術(shù)后第1、3、5、7天血栓指標(biāo)數(shù)據(jù)（±s）Table 1 Thrombus index data before operation and on the 1st,3rd,5th,and 7th days after operation in three groups（±s）

表1 3組術(shù)前和術(shù)后第1、3、5、7天血栓指標(biāo)數(shù)據(jù)（±s）Table 1 Thrombus index data before operation and on the 1st,3rd,5th,and 7th days after operation in three groups（±s）

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表2 3組血栓指標(biāo)比較[M（P25，P75）]Table 2 Comparison of thrombus indexes in three groups[M（P25，P75）]

2.2 3組凝血指標(biāo)比較

3組凝血指標(biāo)圍術(shù)期變化，見表3；單因素ANOVA結(jié)果顯示，3組患者PT、APTT圍術(shù)期數(shù)據(jù)隨訪最后一次減去第一次的值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 3組術(shù)前和術(shù)后第1、3、5、7天凝血指標(biāo)數(shù)據(jù)[（±s），s]Table 3 Coagulation index data before operation and on the 1st,3rd,5th and 7th day after operation in three groups[（±s），s]

表3 3組術(shù)前和術(shù)后第1、3、5、7天凝血指標(biāo)數(shù)據(jù)[（±s），s]Table 3 Coagulation index data before operation and on the 1st,3rd,5th and 7th day after operation in three groups[（±s），s]

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表4 3組凝血指標(biāo)比較[（±s），s]Table 4 Comparison of blood coagulation indexes in three groups[（±s），s]

表4 3組凝血指標(biāo)比較[（±s），s]Table 4 Comparison of blood coagulation indexes in three groups[（±s），s]

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2.3 3組下肢血管超聲比較

3組患者彩超結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 3組下肢血管超聲結(jié)果比較[n(%)]Table 5 Comparison of ultrasound results of lower extremity vessels in three groups[n(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是以關(guān)節(jié)軟骨變性、半月板退變以及骨贅形成等病理變化為主，使膝關(guān)節(jié)逐漸破壞、畸形，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙的一種退行性變疾病。隨著老齡化和肥胖人口增多，KOA患者也逐漸增加，成為現(xiàn)階段世界范圍內(nèi)導(dǎo)致殘疾的主要原因之一[4]。治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最好的手段是手術(shù)，其中膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，能達(dá)到良好治療效果[5]。手術(shù)在解決患者病癥的同時，往往會因其手術(shù)并發(fā)癥而帶來嚴(yán)重后果。其中，深靜脈血栓（DVT）形成對患者的影響最為嚴(yán)重，其原因包括：術(shù)中引起的炎癥反應(yīng)、術(shù)中操作對血管壁牽拉引起的血管內(nèi)皮損傷、下肢手術(shù)術(shù)后臥床時間增多，下肢活動受限引起的血液高凝[6]。因此，對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防血栓的治療尤為關(guān)鍵。阿司匹林作為一種預(yù)防血栓的新型藥物，逐漸得到大多數(shù)醫(yī)師的關(guān)注。

阿司匹林是通過抑制血小板環(huán)氧化酶（cydooxygenase，COX）的活性，使得花生四烯酸-血栓素（thromboxane A2，TXA2）減少，從而抑制血小板聚集，阻止血管內(nèi)血栓形成[7]。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，阿司匹林并不適用于靜脈血栓的預(yù)防[8]。但隨著對阿司匹林藥物研究的增多，Stevens Hannah等[9]研究發(fā)現(xiàn)，血小板本身具有促炎作用，炎癥因子的釋放，通過內(nèi)源性凝血途徑，影響血栓形成。因此，在預(yù)防靜脈血栓的治療中，阿司匹林同樣有效，特別是運用于骨科大手術(shù)術(shù)后。曹時亮等[10]及Gulraj S等[11]研究得出阿司匹林與低分子肝素及利伐沙班相比，效果相當(dāng)，可運用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后抗血栓治療。杜轄東等[12]研究得出阿司匹林可單獨作為關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓的藥物。同時，由于阿司匹林本身在心臟保護(hù)方面的優(yōu)點，Rondon A等[13]研究表明，在骨科膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用阿司匹林預(yù)防血栓的過程中，能夠有效降低病死率。

該研究結(jié)果中，3組患者血栓監(jiān)測指標(biāo)D-二聚體、FDP、纖維蛋白、IL-1、IL-6比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），同時阿司匹林同另外兩組均出現(xiàn)了抗血栓過程中監(jiān)測指標(biāo)的明顯下降，提示患者在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后分別通過阿司匹林、低分子肝素及利伐沙班預(yù)防血栓治療中，3組療效相當(dāng)。高瑞[14]在其研究中也指出，阿司匹林、低分子肝素和利伐沙班分別預(yù)防下肢靜脈血栓中，D二聚體跟炎癥因子在阿司匹林與低分子肝素兩組水平間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

在凝血相關(guān)指標(biāo)PT與APTT上，3組均在術(shù)后升高，并逐漸降低，3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示阿司匹林同另外兩種藥物對凝血功能均有改善作用?；粲颀埖萚15]研究中得出，阿司匹林在與低分子肝素及利伐沙班在預(yù)防血栓的治療中，PT及APTT結(jié)果中，PT術(shù)前A組（13.02±0.45）s，B組（13.09±0.48）s，C組（13.07±0.42）s，術(shù)后A組（13.59±0.38）s，B組（17.72±0.41）s，C組（17.69±0.45）s；APTT術(shù)前A組（27.78±2.19）s，B組（28.01±2.71）s，C組（27.69±2.12）s，術(shù)后A組（34.80±3.20）s，B組（38.03±2.99）s，C組（39.92±3.19）s，3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），并且3組均術(shù)后先升高后降低，與該結(jié)果一致。

下肢血栓監(jiān)測中，該研究中彩超結(jié)果3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示阿司匹林在抗栓效果上同其他兩組相當(dāng)。陳治學(xué)等[16]的研究中，其3組血栓發(fā)生率分別是阿司匹林組53.3%，低分子肝素組40.0%，利伐沙班組35.6%，3種藥物在預(yù)防下肢靜脈血栓上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。同樣，哈承志等[17]在其研究中得出，阿司匹林組的癥狀性DVT總發(fā)生率為6.33%，低分子肝素組為6.10%，兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。得出在預(yù)防下肢血栓形成上，阿司匹林相比于傳統(tǒng)藥物同樣有效[18]。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防血栓治療的過程中，有與傳統(tǒng)藥物低分子肝素及利伐沙班相類似的作用；同時因阿司匹林所具有的一些良好優(yōu)點，包括：預(yù)防和治療心血管疾病、性價比高、口服給藥、不良反應(yīng)小、無需監(jiān)測、鎮(zhèn)痛等，使得在臨床預(yù)防血栓的治療中，值得進(jìn)一步推廣，為臨床預(yù)防血栓治療提供更多選擇。