鄧唐華，劉志剛

明溪縣總醫(yī)院內(nèi)鏡室，福建明溪 365200

結(jié)直腸息肉是指隆起于結(jié)腸或直腸表面的腫物，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)病率約為1.6%～12.0%，嚴(yán)重影響了患者的消化系統(tǒng)健康與生活質(zhì)量[1]。通常情況下，炎性息肉能夠隨著腸道炎癥改善而逐漸好轉(zhuǎn)，而腺瘤性息肉則無(wú)法自行消失，且具有一定的惡變風(fēng)險(xiǎn)，所以臨床普遍主張?jiān)趦?nèi)鏡下實(shí)施切除治療[2]。內(nèi)鏡下高頻電凝電切術(shù)是治療結(jié)直腸息肉的主要技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，然而該技術(shù)在切除病變的同時(shí)對(duì)于創(chuàng)面與周圍組織過(guò)度燒灼，增加了術(shù)后穿孔、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥概率[3]。同時(shí)，高頻電凝電切術(shù)切除標(biāo)本時(shí)易灼損病變組織，標(biāo)本質(zhì)量欠佳，干擾了術(shù)后病理組織學(xué)評(píng)估的準(zhǔn)確性，甚至造成術(shù)后處置偏差。內(nèi)鏡冷圈套器切除術(shù)是一種完整切除率高、用時(shí)短、利于創(chuàng)口愈合的治療技術(shù)，為結(jié)直腸息肉的治療提供了新選擇。歐洲胃腸鏡學(xué)會(huì)指南已將內(nèi)鏡冷圈套器息肉切除術(shù)作為結(jié)直腸小息肉（1～9 mm）的推薦治療術(shù)式[4]。然而，內(nèi)鏡冷圈套器息肉切除術(shù)在我國(guó)基層醫(yī)院的開(kāi)展范圍有限，部分臨床學(xué)者對(duì)其應(yīng)用效果與安全仍有質(zhì)疑[5]。為了進(jìn)一步完善結(jié)直腸小息肉患者的治療方案，該研究方便選取2019年5月—2021年4月于該院應(yīng)用內(nèi)鏡冷圈套器息肉切除術(shù)治療193例右半結(jié)腸小息肉患者，并與193例行高頻電凝電切術(shù)切除術(shù)患者的治療情況進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象均為方便選取該院收治的右半結(jié)腸小息肉患者386例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腸鏡檢查證實(shí)為右半結(jié)腸小息肉；息肉直徑3～10 mm；具有內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)指征；所有患者對(duì)該次研究方案知情，并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)痛內(nèi)鏡診療禁忌證；高度疑似惡性腫瘤；合并缺血性腸病、炎性腸病等器質(zhì)性疾?。唤Y(jié)腸切除術(shù)史；腸道清潔準(zhǔn)備差（波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表≤6分）；嚴(yán)重心腦血管與肝腎功能障礙；血液系統(tǒng)疾病。386例患者以隨機(jī)數(shù)表劃分為兩組，各193例。對(duì)照組（共有息肉811個(gè)）中男101例，女92例；年齡30～76歲，平均（56.65±4.78）歲；病理類型為腺瘤96例，炎性息肉65例，增生性息肉32例。研究組（共有息肉802個(gè)）中男102例，女91例；年齡30～75歲，平均（56.48±4.50）歲；病理類型為腺瘤96例，炎性息肉64例，增生性息肉33例。上述基線資料對(duì)比中，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，該次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均采取常規(guī)術(shù)前檢查與腸道準(zhǔn)備。術(shù)前檢查：了解患者既往病史、用藥史，并進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、凝血功能等檢查，簽署治療知情同意書。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1～2 d攝入低渣半流質(zhì)食物，術(shù)前1 d服用1 000 mL溫水+復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散1盒（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020031）溶液，術(shù)前4～6 h再分次服用2 000 mL溫水+復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2盒+西甲硅油乳劑1盒（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20160184）進(jìn)行腸道清潔，直至排出清水樣大便。研究組行無(wú)痛腸鏡下冷圈套器息肉切除術(shù)，方法：進(jìn)鏡至患者回腸末端，之后緩慢退鏡，待發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸息肉后先以白光及窄帶成像觀察，明確息肉形態(tài)與大小，針對(duì)觀察欠清者可行0.2%靛胭脂染色觀察。根據(jù)息肉位置調(diào)整內(nèi)鏡，使用冷圈套器套取息肉與邊緣2～3 mm的組織，完成后收緊圈套器并向腸壁方向下壓，快速收緊圈套器機(jī)械性切除息肉，由內(nèi)鏡鉗道回收標(biāo)本。觀察創(chuàng)面是否存在息肉組織殘留，并采用相同方法切除。通過(guò)生理鹽水沖洗后，觀察創(chuàng)面有無(wú)明顯滲血，根據(jù)有無(wú)活動(dòng)性出血及創(chuàng)面大小酌情使用金屬夾夾閉創(chuàng)面。對(duì)照組行無(wú)痛腸鏡下高頻電凝電切術(shù)，方法：進(jìn)鏡的觀察方法與研究組相同，首先向息肉基底處黏膜注入生理鹽水水墊，以圈套套住病灶與邊緣2～3 mm組織，并用高頻電圈套進(jìn)行切除操作，由內(nèi)鏡鉗道回收標(biāo)本送。微血管出血以圈套器尖端電凝止血，大血管出血以止血鉗電凝止血，穿孔以鈦夾夾閉。術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息，禁食24 h后攝入流食，適量補(bǔ)液，密切觀察有無(wú)腹脹、腹痛等情況，以及大便顏色。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者息肉的完全切除率與標(biāo)本回收率；②比較兩組息肉平均直徑、術(shù)中切除操作時(shí)間與住院時(shí)間；③比較兩組并發(fā)出血與黏膜下層累及損傷情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用Pearsonχ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組息肉完全切除率與標(biāo)本回收率對(duì)比

兩組息肉完全切除率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組息肉病灶標(biāo)本回收率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者息肉完全切除率與標(biāo)本回收率對(duì)比[息肉個(gè)數(shù)（%）]Table 1 Comparison of the complete resection rate and specimen recovery rate of the two groups of polyps[number of polyps(%)]

2.2 兩組患者息肉平均直徑、術(shù)中切除操作時(shí)間與住院時(shí)間對(duì)比

兩組息肉平均直徑與住院時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)中切除操作時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者息肉平均直徑、術(shù)中切除操作時(shí)間與住院時(shí)間對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of average polyp diameter,intraoperative resection operation time and hospital stay in the two groups(±s)

表2 兩組患者息肉平均直徑、術(shù)中切除操作時(shí)間與住院時(shí)間對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of average polyp diameter,intraoperative resection operation time and hospital stay in the two groups(±s)

?

2.3 兩組患者并發(fā)出血與黏膜下層累及損傷情況對(duì)比

研究組并發(fā)出血率、黏膜下層累及損傷發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)出血與黏膜下層累及損傷情況對(duì)比[n（%）]Table 3 Comparison of the two groups of concurrent bleeding and submucosal involvement damage[n(%)]

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)直腸息肉的發(fā)病率也不斷攀升，給人們的健康與生活質(zhì)量帶來(lái)了巨大的影響[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，約20%～30%的結(jié)直腸癌由結(jié)直腸鋸齒狀息肉進(jìn)展而來(lái)，包括增生性息肉、無(wú)柄鋸齒狀腺瘤與鋸齒狀腺瘤[7]。國(guó)外一項(xiàng)調(diào)查顯示，盡早發(fā)現(xiàn)并治療結(jié)直腸息肉能夠?qū)⒔Y(jié)直腸的癌病死率降低14.7%[8]。因此，及時(shí)診斷與完全切除結(jié)直腸息肉對(duì)于防控結(jié)直腸癌具有重要的意義。

右半結(jié)腸下端連接盲腸，上緣在肝下與橫結(jié)腸相連，往往是結(jié)腸癌的高發(fā)部位，而右半結(jié)腸腺瘤也是結(jié)腸癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[9]。目前，臨床針對(duì)右半結(jié)腸息肉主要采用內(nèi)鏡下切除術(shù)治療，然而不同術(shù)式的開(kāi)展效果存在差異性[10]。高頻電凝電切術(shù)是治療直腸息肉主要技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，然而切除后被焦痂掩蓋的創(chuàng)面能夠引起短暫止血假象，隨著術(shù)后攝食與排便頻次的增加，創(chuàng)面摩擦能夠?qū)е陆桂枧c止血夾脫落，繼而引起腹痛、腹脹、遲發(fā)性出血等問(wèn)題[11-12]。內(nèi)鏡冷圈套器息肉切除術(shù)則是一種非電凝治療技術(shù)，不僅操作簡(jiǎn)便，且完整切除率高，利于創(chuàng)口愈合[13]。為了進(jìn)一步完善右半結(jié)腸小息肉患者的治療方案，該研究對(duì)比了內(nèi)鏡冷圈套器息肉切除術(shù)與高頻電凝電切術(shù)切除術(shù)的應(yīng)用效果。該文研究中，研究組息肉病灶完全切除率99.13%與對(duì)照組98.64%對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組息肉標(biāo)本回收率98.75%高于對(duì)照組96.05%（P＜0.05）。完整的息肉標(biāo)本對(duì)于術(shù)后病理評(píng)估，以及進(jìn)一步治療工作具有重要的意義。然而，電凝所致的標(biāo)本損傷在臨床中比較常見(jiàn)，且對(duì)小息肉標(biāo)本的影響更大。有報(bào)道顯示，標(biāo)本組織壞死造成的病理失判率高達(dá)16.5%[14]。該研究中，雖然兩種技術(shù)對(duì)于息肉的切除效果相當(dāng)，但內(nèi)鏡冷圈套器息肉切除術(shù)下標(biāo)本保存的完整性更為理想，究其原因?yàn)椋簝?nèi)鏡冷圈套器息肉切除術(shù)利用圈套器的物理切割特點(diǎn)套取病灶與周圍正常黏膜，且一次性完全切除病變，利于獲取到完整的標(biāo)本；高頻電凝電切術(shù)則以熱效應(yīng)對(duì)病灶與周圍組織進(jìn)行切除，為了避免電灼傷，操作者往往將圈套器與基底部保持一定距離，所以標(biāo)本質(zhì)量相對(duì)較差。同時(shí)，高頻電凝電切術(shù)操作時(shí)易灼損病變組織，也能夠干擾術(shù)后病理組織學(xué)評(píng)估的準(zhǔn)確性。李華銘等[15]對(duì)70例老年右半腸小息肉患者應(yīng)用了內(nèi)鏡冷圈套器息肉切除術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組息肉切除時(shí)間（1.47±1.25）min短于常規(guī)高頻電切術(shù)（3.46±1.84）min。該文研究中，研究組息肉平均直徑（5.06±0.80）mm、住院時(shí)間（4.52±0.85）d與對(duì)照組（5.08±0.78）mm、（4.65±0.76）d對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)中切除操作時(shí)間（1.52±1.20）min較對(duì)照組（3.50±1.65）min短（P＜0.01）?？梢?jiàn)，內(nèi)鏡冷圈套器息肉切除術(shù)操作步驟相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中未使用高頻電設(shè)備與注射針，操作精準(zhǔn)，進(jìn)一步縮短了切除時(shí)間。

有研究發(fā)現(xiàn)，由于內(nèi)鏡下切除術(shù)操作角度與視野相對(duì)較小，加之內(nèi)鏡檢查時(shí)注氣與牽拉作用，能夠加劇胃腸蠕動(dòng)，干擾定位的準(zhǔn)確性，增加了術(shù)后穿孔與出血風(fēng)險(xiǎn)[16]。高頻電圈套器的工作原理是通過(guò)高頻電裝置形成的熱量促使細(xì)胞變性，并對(duì)組織進(jìn)行切割，由于縱向與軸向?qū)儆诜蔷鶆蛐詿醾鲗?dǎo)，所以極易導(dǎo)致熱相關(guān)性組織損傷[17]。內(nèi)鏡冷圈套器息肉切除術(shù)則使用最少的工具獲取到完整的圈套切緣，無(wú)需使用灼燒技術(shù)，避免了熱損傷，進(jìn)一步降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。蔣麗等[18]對(duì)120例結(jié)腸息肉患者分別應(yīng)用了內(nèi)鏡冷圈套器息肉切除術(shù)（觀察組）與常規(guī)高頻電切術(shù)（對(duì)照組），結(jié)果顯示觀察組術(shù)后出血率5.0%低于對(duì)照組23.33%。該文研究結(jié)果與上述結(jié)果相近，研究組并發(fā)出血率0.52%、黏膜下層累及損傷發(fā)生率1.04%較對(duì)照組4.15%、5.18%低（P＜0.01）?？梢?jiàn)，內(nèi)鏡冷圈套器息肉切除術(shù)能夠有效降低出血并發(fā)癥概率，減少黏膜下層累及損傷，保障治療的安全性。

綜上所述，內(nèi)鏡冷圈套器息肉切除術(shù)在右半結(jié)腸小息肉患者中具有顯著的應(yīng)用效果，具有操作簡(jiǎn)便、標(biāo)本回收率高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，適于臨床推廣。