劉子龍

北京市昌平醫(yī)院心內(nèi)科，北京 102200

近年來，冠心病的發(fā)病率呈逐年增高趨勢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命安全。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療成為治療冠心病的重要方法，術(shù)后能夠較好地、較快地改善患者的缺血癥狀，但冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄問題很大程度上制約了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的臨床效果，增加患者的痛苦，影響患者的生活質(zhì)量，這也成為心血管疾病治療的研究難點(diǎn)之一[1-2]。大量研究證實(shí)，冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄是一種病理生理變化過程，以新生內(nèi)膜形成為主要組織學(xué)特點(diǎn)，藥物洗脫支架、普通球囊成形術(shù)等方法，都是目前治療冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的常用方法[3-4]，但術(shù)后發(fā)生再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)率較高[5]。該研究隨機(jī)選取2017年6月—2020年6月期間該院40例冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄患者，給予切割球囊成形術(shù)治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院80例冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將其分為對照組（普通球囊成形術(shù)）和觀察組（切割球囊成形術(shù)），每組40例。該研究獲取倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合WHO關(guān)于冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡＞18歲；自愿參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物過敏、心臟外科手術(shù)、精神系統(tǒng)疾病患者。對照組中，男22例，女18例；年齡37～69歲，平均（58.9±6.3）歲；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后發(fā)生冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄時(shí)間為3～12個(gè)月，平均（8.2±3.2）個(gè)月；狹窄程度50%～95%，平均（85.2±4.7）%；其中單支、雙支、三支病變分別為14例、17例、9例；根據(jù)冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄分型，其中局灶型、彌漫型、增殖型患者分別有20例、14例、6例。觀察組中，男23例，女17例；年齡39～69歲，平均（59.7±6.5）歲；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后發(fā)生冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄時(shí)間為3～12個(gè)月，平均（8.5±3.6）個(gè)月；狹窄程度50%～95%，平均（85.7±4.5）%；其中單支、雙支、三支病變分別為12例、18例、10例；根據(jù)冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄分型，其中局灶型、彌漫型、增殖型患者分別有21例、14例、5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用普通球囊成形術(shù)，觀察組給予切除球囊成形術(shù)?；颊邔?shí)施數(shù)字減影血管造影術(shù)，術(shù)區(qū)消毒后，用1%利多卡因于腕部橈動脈實(shí)施浸潤麻醉，Seldinger穿刺后置入橈動脈鞘管，推注4 000 U肝素（國藥準(zhǔn)字H20064066，規(guī)格：0.4 mL∶4 000 U×2支），利用多功能造影導(dǎo)管，通過冠狀動脈造影情況，觀察冠狀動脈狹窄部位、狹窄程度、狹窄分型等，再推注4 000 U肝素，將導(dǎo)管送至冠狀動脈入口處，將BMW導(dǎo)絲送至狹窄血管遠(yuǎn)端，并送入球囊至狹窄部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張?zhí)幚恚龠M(jìn)行冠狀動脈造影觀察。冠脈狹窄嚴(yán)重患者，可通過增加球囊直徑方式實(shí)施預(yù)擴(kuò)張?zhí)幚怼?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和比較兩組患者術(shù)后即可、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月狹窄血管最小直徑、靶血管狹窄程度，以及術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月管腔丟失情況，以及術(shù)后隨訪12個(gè)月再狹窄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后狹窄血管最小直徑、靶血管狹窄程度變化情況比較

與對照組相比，觀察組術(shù)后狹窄血管最小直徑明顯增大、靶血管狹窄程度得到了明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后狹窄血管最小直徑、靶血管狹窄程度變化情況比較(±s)Table 1 Comparison of the changes in the smallest diameter of the stenosis vessel and the degree of stenosis of the target vessel in the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者術(shù)后狹窄血管最小直徑、靶血管狹窄程度變化情況比較(±s)Table 1 Comparison of the changes in the smallest diameter of the stenosis vessel and the degree of stenosis of the target vessel in the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者術(shù)后管腔丟失及術(shù)后隨訪12個(gè)月再狹窄發(fā)生率比較

與對照組相比，觀察組術(shù)后管腔丟失明顯減少見表2。對照組患者中，術(shù)后隨訪12個(gè)月，16例發(fā)生再狹窄；觀察組患者中，術(shù)后隨訪12個(gè)月，5例發(fā)生再狹窄，觀察組較對照組術(shù)后再狹窄發(fā)生率顯著降低（12.5%vs 40.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.813，P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后管腔丟失情況比較[(±s),mm]Table 2 Comparison of the postoperative lumen loss between the two groups[(±s),mm]

表2 兩組患者術(shù)后管腔丟失情況比較[(±s),mm]Table 2 Comparison of the postoperative lumen loss between the two groups[(±s),mm]

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3 討論

隨著生活水平的提升，冠心病發(fā)病率也呈年輕化發(fā)展，成為威脅人類健康的重要心血管疾病。由于冠狀動脈的急性閉塞，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)缺血、缺氧、水腫等，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)成為改善冠心病患者缺血、缺氧癥狀的重要手段[7]，但經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄卻是心血管疾病治療的難點(diǎn)[8-9]；另外，同時(shí)合并血管痙攣等因素的共同作用下，往往導(dǎo)致冠狀動脈管腔面積發(fā)生相應(yīng)的變化，繼而對支架產(chǎn)生某種程度的影響，因此，做好冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的防護(hù)工作，成為治療的關(guān)鍵和重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

目前新型藥物洗脫支架一定程度上可以提高治療的安全性，但不能降低術(shù)后冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，且新生動脈粥樣硬化斑塊的形成也成為影響預(yù)后的重要因素。因此，需要根據(jù)患者的個(gè)人情況、手術(shù)類型、藥物等情況綜合考慮，盡可能降低冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率[10]。

冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生可能與血管新生內(nèi)膜過度增殖、血管平滑肌細(xì)胞增殖及遷移、血管重塑等因素有關(guān)[11-14]。目前，普通球囊成形術(shù)對血管存在一定的損傷作用，一定程度上限制了其臨床療效，而切割球囊成形術(shù)作為新型球囊血管成形手術(shù)類型，可在病灶部位實(shí)施縱行切割，較為徹底地切割增生的內(nèi)膜組織，很大程度上減少了對血管內(nèi)膜的撕裂損傷，繼而降低了冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率[15-16]。該研究對照組采用普通球囊成形術(shù)，而觀察組采用切割球囊成形術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組術(shù)后狹窄血管最小直徑明顯增大、靶血管狹窄程度得到了明顯改善(P＜0.05)；與對照組相比，觀察組術(shù)后管腔丟失明顯減少(P＜0.05)。支架作為異物，植入后在一定程度破壞血管內(nèi)膜，容易造成血小板粘附聚集，繼而引起血栓、血管局部炎癥反應(yīng)，上述研究結(jié)果充分證實(shí)切割球囊成形術(shù)治療冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄，由于球囊表面沒有聚合物，不會引起過敏及多聚物所致的慢性炎癥反應(yīng)，繼而阻斷血管內(nèi)膜的增生情況，很好地避免了二次支架的植入弊端，較好地維持血管的收縮功能，減少血管壁由于機(jī)械刺激所致的炎癥反應(yīng)，因而避免誘發(fā)晚期栓塞，具有較高的臨床療效，這也與之前大量文獻(xiàn)報(bào)道的冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄術(shù)后血管重建率為5.15%，主要不良心血管事件發(fā)生率為0.00%，與該研究結(jié)果相符合[17-19]。

另外，術(shù)后隨訪12個(gè)月，再狹窄發(fā)生率顯著降低（12.5%vs 40.0%），結(jié)果充分證實(shí)切割球囊成形術(shù)治療冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄，不僅可以提高手術(shù)療效，還可擴(kuò)大術(shù)后狹窄血管直徑，具有較高的安全性及有效性，這也與之前研究證實(shí)的結(jié)果一致[20-22]。但是，切割球囊成形術(shù)是否能解決急性期血管彈性回縮，以及球囊擴(kuò)張所致的夾層嚴(yán)重缺陷問題，還需要大量樣本及長期隨訪，因此，該研究還需要進(jìn)一步探索。

綜上所述，切割球囊成形術(shù)不僅能夠提高冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄治療的臨床療效，很大程度上改善了術(shù)后狹窄血管最小直徑、靶血管狹窄程度，以及術(shù)后管腔丟失情況，術(shù)后隨訪1年過程中，還能降低術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，表明切割球囊成形術(shù)治療冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄具有較高的臨床療效及安全性，值得臨床廣泛推廣。但是，該研究也存在一定的不足，入組樣本量相對較少，相關(guān)數(shù)據(jù)的比較不能排除研究結(jié)果與實(shí)際情況的某種程度的偏倚情況，因此，還需要多樣本、多中心、更長時(shí)間隨訪的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行跟進(jìn)，該研究課題還需要進(jìn)一步探索和研究。