張博華， 任偉劍， 鄭 亮， 王 爽， 孫紹銅， 陳 語， 項良碧1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽110847；.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

腰椎間盤突出癥是常見的脊柱退行性疾病[1]。隨著我國步入老齡化社會，罹患腰椎間盤突出癥的患者逐年增多，而伏案工作增加、坐位時間延長等因素也導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的發(fā)病年齡呈年輕化的趨勢。盡管多數(shù)腰椎間盤突出癥患者的癥狀經(jīng)保守治療可獲得緩解，但仍有部分癥狀嚴(yán)重者需行手術(shù)治療。手術(shù)治療腰椎間盤突出癥可根據(jù)實際需要采取髓核摘除術(shù)、椎板切除減壓術(shù)、脊柱融合術(shù)等[2-4]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，已可通過脊柱內(nèi)鏡等微創(chuàng)設(shè)備完成髓核摘除、椎管減壓、神經(jīng)松解等手術(shù)，其與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比較，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)影響小等優(yōu)勢，逐漸被患者和脊柱外科醫(yī)師所接受。這一術(shù)式的進(jìn)步也符合近年來逐漸興起的快速康復(fù)的理念和要求[5]。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，仍有部分患者未能取得理想的恢復(fù)效果，不恰當(dāng)、不充分的功能鍛煉是導(dǎo)致這種情況的重要原因。以微創(chuàng)手術(shù)為核心環(huán)節(jié)，在圍術(shù)期采取多種方法實現(xiàn)患者早期、高效、優(yōu)質(zhì)恢復(fù)已成為共識[6-7]。本研究采用中醫(yī)傳統(tǒng)功法配合五點支撐法指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉，并與常規(guī)鍛煉效果進(jìn)行比較，評估中西醫(yī)結(jié)合功能鍛煉的有效性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019年9月至2020年9月因腰椎間盤突出癥于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科行腰椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的114例患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組(n=55)與觀察組(n=59)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且病變?yōu)閱我还?jié)段；(3)符合腰椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎間盤突出≥2個節(jié)段；(2)因體弱等原因無法配合術(shù)后功能鍛煉；(3)既往有腰椎手術(shù)史。兩組患者性別比例、年齡、手術(shù)時間、出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 研究方法 兩組患者均采用局部麻醉，行腰椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，根據(jù)恢復(fù)情況于術(shù)后1～3 d出院。兩組患者術(shù)前、術(shù)后用藥方案均相同。常規(guī)組患者于術(shù)后由經(jīng)治醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行以五點支撐為主的常規(guī)功能鍛煉；觀察組患者于術(shù)后采用中西醫(yī)結(jié)合鍛煉法進(jìn)行康復(fù)鍛煉，即雙手托天理三焦[7]配合五點支撐法。五點支撐法：仰臥位雙膝屈曲，以足跟、雙肘、頭部為支點，抬起骨盆，盡量保持腹部與膝處于同一水平(圖1)，然后緩慢放下，一起一落為一個動作，連續(xù)做20～30個，早、中、晚各1次。患者初步掌握功能鍛煉動作后，每日查房時與患者交流功能鍛煉情況，根據(jù)患者鍛煉后感受和體會調(diào)整鍛煉方案，并督促患者反復(fù)練習(xí)。雙手托天法理三焦：囑患者取仰臥位、含胸拔背、全身放松，兩腳分開與肩同寬。兩手握拳向上，從胸腹前如“托天”狀慢慢向上托起。要如“托天”，做到“力從腳跟起，貫到泥丸宮”。雙拳托到頂門后，如此繼續(xù)向上托起，托到不能再高時，向上頂8次,此過程中雙臂完全放松不彎曲(圖2)。完成托舉動作后慢慢放松，自然呼氣，稍做休息，重復(fù)上述動作5次為1個完整循環(huán)。

圖1 五點支撐法動作示意

圖2 雙手托天理三焦動作示意

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月的疼痛變化情況，采用視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)[9]評估疼痛程度。術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月，采用健康調(diào)查簡表(psychometric properties of short form-36 health，SF-36)[10-11]評估兩組患者生活水平，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[12]、日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)[13]功能評定量表評估兩組患者功能恢復(fù)情況，并比較兩組患者生活水平及功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分比較 術(shù)前及術(shù)后3個月，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d、1個月觀察組VAS評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較評分/分)

2.2 兩組患者生活質(zhì)量及功能恢復(fù)情況比較 術(shù)前，兩組患者SF-36評分、JOA功能評定量表評分及ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月、3個月，兩組患者SF-36評分、JOA功能評定量表評分及ODI評分均較術(shù)前改善，且術(shù)后3個月優(yōu)于術(shù)后1個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個月，觀察組SF-36評分、JOA功能評定量表評分均高于常規(guī)組，觀察組ODI評分低于常規(guī)組；術(shù)后3個月，觀察組SF-36評分高于常規(guī)組，觀察組ODI評分低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

近年來，以脊柱內(nèi)鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)獲得長足進(jìn)步，尤其是腰椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，經(jīng)多年進(jìn)步與發(fā)展，已逐漸成為治療腰椎間盤突出癥的主要手術(shù)方式之一[14]。有研究報道，與傳統(tǒng)髓核摘除術(shù)比較，行腰椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)患者術(shù)后離床時間和平均住院時間均明顯縮短[15]。但仍有部分患者存在術(shù)后殘留腰痛、髓核再突出、功能恢復(fù)不佳等情況，導(dǎo)致這些不良后果的一個重要原因為功能鍛煉不充分。脊柱手術(shù)后恰當(dāng)、積極的功能鍛煉有助于盡快恢復(fù)腰背部肌肉功能，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，提高生活質(zhì)量。腰部肌肉、韌帶等軟組織對腰椎穩(wěn)定性、腰部運動等有重要意義，在經(jīng)皮腰椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后盡早開始功能鍛煉，并采取中西醫(yī)結(jié)合方法指導(dǎo)患者功能鍛煉有助于更好的恢復(fù)[16]。但中醫(yī)功法鍛煉存在功法復(fù)雜、難以掌握的問題，或在施行的過程中缺乏具體量化指標(biāo)，大大影響鍛煉效果。

表3 兩組患者生活質(zhì)量及功能恢復(fù)情況比較評分/分)

本研究通過文獻(xiàn)調(diào)研和前期摸索，制定了以我國傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)八段錦為基礎(chǔ)的鍛煉方案，經(jīng)深入分析和反復(fù)摸索后，提取和歸納出簡單易學(xué)、可精細(xì)量化的功法動作，以實現(xiàn)動靜結(jié)合、陰陽平衡的效果。同時，在中醫(yī)理論體系的指導(dǎo)下，充分考慮整體觀念，通過功法，配合呼吸運動，調(diào)節(jié)陰陽平衡。雙手托天理三焦是雙手八段錦中的功法之一，屬偏于靜態(tài)的功法，術(shù)后需功能鍛煉的患者更容易接受和實施?！蹲C治匯補·腰痛》中指出“唯補腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標(biāo)急則治標(biāo)，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧，久痛宜補真元，養(yǎng)血氣”[17]。分清標(biāo)本先后緩急的治療原則對臨床具有現(xiàn)實的指導(dǎo)意義?！蹲C治要訣》中指出“痛則不通,通則不痛”[18]。雙手托天法理三焦正是基于上述理論，通過牽動手少陽三焦經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)等相關(guān)經(jīng)絡(luò)，使三焦通暢、氣血調(diào)和、通行經(jīng)脈，達(dá)到改善脊柱及全身血液循環(huán)的目的，更好地改善微創(chuàng)術(shù)后腰背部肌肉的緊張，以利于功能鍛煉的開展。此外，該導(dǎo)引術(shù)還能起到鎮(zhèn)痛、去除炎性介質(zhì)及消除局部水腫等作用[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，雙手托天理三焦配合五點支撐法的綜合鍛煉法可對腰椎微創(chuàng)術(shù)后疼痛緩解及功能恢復(fù)起到積極的促進(jìn)作用。

綜上所述，腰椎間盤突出癥患者行腰椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后采用中西醫(yī)結(jié)合的雙手托天理三焦配合五點支撐法進(jìn)行功能鍛煉可改善患者術(shù)后中短期疼痛情況及功能恢復(fù)效果。