王汝，高連波

（遼寧省本溪市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，遼寧 本溪 117022）

腦梗死是臨床上較常見(jiàn)的一種心腦血管疾病。研究[1]表明，我國(guó)每年腦梗死發(fā)病例數(shù)為200 萬(wàn)，病死率是同年西方國(guó)家的5 倍，嚴(yán)重影響國(guó)民健康指數(shù)。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，我國(guó)臨床對(duì)腦梗死疾病的治療水平也不斷提升，但如何降低疾病致死率與致殘率仍為臨床研究的關(guān)注重點(diǎn)。有研究[2-3]顯示，對(duì)急性大動(dòng)脈閉塞型腦梗死患者盡早恢復(fù)血流灌注、減少梗死面積是提高疾病治療效果的關(guān)鍵。溶栓是一項(xiàng)重要的治療手段，不同的溶栓方式對(duì)患者治療效果也存在差異[4-5]。基于此，本研究旨在探討急診機(jī)械取栓治療阿替普酶或尿激酶靜脈溶栓無(wú)效急性大動(dòng)脈閉塞型腦梗死患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年5 月至2020 年5 月本院收治的阿替普酶或尿激酶靜脈溶栓無(wú)效急性大動(dòng)脈閉塞型腦梗死患者60例，按照溶栓治療方式差異分為常規(guī)組（n=27）和研究組（n=33）。常規(guī)組男16 例，女11 例；年齡51～78 歲，平均年齡（64.88±4.29）歲；發(fā)病至溶栓時(shí)間1～6 h，平均時(shí)間（3.42±1.04）h。研究組男19 例，女14 例；年齡53～76 歲，平均年齡（64.53±4.31）歲；發(fā)病至溶栓時(shí)間2～24 h，平均時(shí)間（3.61±1.40）h。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[6]急性大動(dòng)脈閉塞型腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合檢查適應(yīng)證：缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損；癥狀持續(xù)3～4.5 h；年齡≥18 歲；患者經(jīng)MRI 或CT影像學(xué)檢查無(wú)顱內(nèi)出血癥狀；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)出血患者；既往顱內(nèi)出血史患者；近3 個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重頭顱外傷史或卒中史患者；有顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者；近3 個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)患者；近2 周內(nèi)有大型外科手術(shù)患者；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血等患者。

1.2 方法 常規(guī)組入院后行尿激酶或阿替普酶治療。尿激酶治療：取100 萬(wàn)U 藥劑與100 ml 的0.9%氯化鈉溶液混合，靜脈滴注，30 min內(nèi)滴注完畢。阿替普酶（德國(guó)勃林格英格翰大藥廠，注冊(cè)證號(hào)S20110052）靜脈溶栓治療：劑量為0.9 mg/kg，先給予患者10%的靜脈注射，再與0.9%氯化鈉溶液混合，靜脈滴注治療。研究組在發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓治療無(wú)效后，對(duì)患者進(jìn)行檢查，評(píng)估判斷其再出血風(fēng)險(xiǎn)，與患者家屬說(shuō)明機(jī)械取栓治療方案，征求其同意后為患者進(jìn)行治療。具體方法：常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因10 ml 右側(cè)腹股溝穿刺點(diǎn)周圍浸潤(rùn)麻醉，穿刺成功，置入8F 動(dòng)脈鞘，沿鞘送入260 cm 泥鰍導(dǎo)絲、5F多功能導(dǎo)管、豬尾分別置于主動(dòng)脈弓、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端、雙側(cè)頸總動(dòng)脈近端，造影明確病變部位。沿8F動(dòng)脈鞘送入泥鰍導(dǎo)絲+5F多功能導(dǎo)管+8FGuiding 導(dǎo)引導(dǎo)管（后接Y 閥及三連三通板，接加壓袋）至病變部位，沿8FGuiding導(dǎo)引導(dǎo)管送入顱內(nèi)中間導(dǎo)引導(dǎo)管+Rebar18 微導(dǎo)管+Avigo 微導(dǎo)絲至病變部位，應(yīng)用Avigo微導(dǎo)絲緩慢通過(guò)血栓處，并緩慢跟進(jìn)微導(dǎo)管通過(guò)病變部位，撤出微導(dǎo)絲后沿微導(dǎo)管緩慢送入SOLITARE 支架至病變部位近端釋放，釋放后觀察5～8 min 應(yīng)用中間導(dǎo)管負(fù)壓下及緩慢拉出取栓支架及中間導(dǎo)管，避免脫落血栓堵塞遠(yuǎn)端血管問(wèn)題。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血管再通情況 結(jié)合血管造影結(jié)果與TIMI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血管再通評(píng)估，3級(jí)：血流再通；2級(jí)：部分再通；0～1 級(jí)：無(wú)再通。再通率=血流再通率+部分再通率。

1.3.2 遠(yuǎn)端血流恢復(fù)情況 腦血管進(jìn)行數(shù)字減影血管造影檢查，其結(jié)果表現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈的充盈度達(dá)理想狀態(tài)，狹窄口徑擴(kuò)大，血流速度恢復(fù)正常，為恢復(fù)較好；造影結(jié)果顯示動(dòng)脈充分顯影，動(dòng)脈的充盈度得到改善，血流速度加快，狹窄口徑有擴(kuò)大趨勢(shì)為恢復(fù)；結(jié)果顯示無(wú)顯影為恢復(fù)較差?；謴?fù)率=恢復(fù)較好率+恢復(fù)率。

1.3.3 神經(jīng)功能恢復(fù) 對(duì)患者進(jìn)行2 個(gè)月隨訪，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)估患者治療前及治療2、4 周后神經(jīng)功能缺損程度的恢復(fù)情況，總分42分，得分越高表示患者神經(jīng)功能缺損程度越明顯。

1.3.4 遠(yuǎn)期康復(fù) 采用改良Barthel 量表對(duì)患者進(jìn)食、洗澡、穿衣等10 項(xiàng)生活能力進(jìn)行評(píng)估，總分100分，得分越高表示患者生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管再通率比較 研究組血流再通率高于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組血管再通率比較[n（%）]

2.2 兩組遠(yuǎn)端血流恢復(fù)率比較 研究組遠(yuǎn)端血流恢復(fù)率高于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)比較 治療前，兩組神經(jīng)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療2、4周后，研究組神經(jīng)功能評(píng)分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)比較（±s，分）

表3 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)比較（±s，分）

組別常規(guī)組研究組t值P值例數(shù)27 33治療前20.84±2.42 20.17±2.29 1.09 0.14治療2周15.98±2.57 12.98±2.57 4.49 0.00治療4周11.13±2.19 6.25±2.38 8.25 0.00

2.4 兩組遠(yuǎn)期康復(fù)比較 治療前，兩組遠(yuǎn)期康復(fù)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療2、4周后，研究組遠(yuǎn)期康復(fù)評(píng)分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組遠(yuǎn)期康復(fù)評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組遠(yuǎn)期康復(fù)評(píng)分比較（±s，分）

組別常規(guī)組研究組t值P值例數(shù)27 33治療前18.99±3.42 19.53±3.29 0.52 0.30治療2周21.44±3.57 24.11±3.34 2.97 0.00治療4周24.25±3.38 29.23±3.19 5.82 0.00

3 討論

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。相關(guān)研究表明，急性腦梗死患者接受治療后神經(jīng)功能障礙發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響預(yù)后質(zhì)量，加重家庭負(fù)擔(dān)[7-8]。盡早疏通堵塞血管，恢復(fù)腦細(xì)胞活性，是提高疾病治療效率恢復(fù)神經(jīng)功能的關(guān)鍵[9-10]。因此，近年來(lái)臨床上溶栓治療研究也得到重點(diǎn)關(guān)注。

本研究結(jié)果表明，研究組血流再通率及遠(yuǎn)端血流恢復(fù)率均高于常規(guī)組（P＜0.05），治療2、4周后研究組神經(jīng)功能評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明患者神經(jīng)功能缺損程度改善情況更明顯；治療2、4 周后研究組遠(yuǎn)期康復(fù)評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明機(jī)械取栓治療在提升療效、改善患者預(yù)后方面均有優(yōu)勢(shì)。腦梗死患者在患病后其病變部位的腦組織并不會(huì)立即喪失活性，而是存在部分缺血半暗帶，其中存有大量尚未失活的神經(jīng)細(xì)胞。及時(shí)選擇合理的治療方案進(jìn)行溶栓干預(yù)，可改善患者血運(yùn)情況，有效刺激這些活性細(xì)胞，提高恢復(fù)效率，減少神經(jīng)組織死亡[11-12]。靜脈輸注阿替普酶與尿激酶均為常見(jiàn)的溶栓治療方案，但近期臨床研究顯示，該方案的血管再通率不高，具有一定使用局限性，針對(duì)大血管病變患者，無(wú)法達(dá)到良好的治療效果，因此，臨床上也會(huì)采用機(jī)械取栓治療[13-14]。急診機(jī)械取栓技術(shù)是一種新治療技術(shù)，主要通過(guò)取栓、碎栓為患者疏通血管，改善缺血區(qū)域神經(jīng)組織活性，提高患者恢復(fù)能力。且還能與藥物溶栓發(fā)揮協(xié)同作用，減少溶栓藥物使用，降低再出血發(fā)生率[15-16]。

綜上所述，治療急性大動(dòng)脈閉塞型腦梗死患者應(yīng)及時(shí)做好溶栓，靜脈溶栓無(wú)效改用機(jī)械取栓可進(jìn)一步提高患者疾病恢復(fù)效率，改善神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，加強(qiáng)血流灌注，對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量提升具有積極影響，值得臨床推廣應(yīng)用。