黃茂輝

（上饒市人民醫(yī)院感染科，江西 上饒 334000）

肝硬化是臨床上高發(fā)的一種慢性進(jìn)行性肝病，該病是由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用誘發(fā)形成。肝硬化患者常伴有乏力腹脹、肝脾大、蜘蛛痣等癥狀，若病情未得到有效控制，病情進(jìn)展至晚期，將顯著增加上消化道出血、感染肝炎、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。其中SBP在肝硬化晚期患者中最常見，易導(dǎo)致患者發(fā)生肝性腦病、肝腎綜合征等危重病癥，在短期內(nèi)增加患者病死率。腸黏膜通透性（intestinal permeability，IP）改變是導(dǎo)致SBP 發(fā)生的主要因素，因此，IP 改變可能與肝硬化患者Child-Pugh 分級(jí)及預(yù)后存在一定的關(guān)聯(lián)性。但目前臨床上關(guān)于IP 改變與肝硬化患者Child-Pugh 分級(jí)及預(yù)后關(guān)系的研究較少[2]。基于此，本研究回顧性分析2019 年7 月至2020 年7 月本院收治并完成隨訪的60 例肝硬化患者的臨床資料，旨在分析IP改變與肝硬化患者Child-Pugh 分級(jí)及預(yù)后的關(guān)系，以指導(dǎo)臨床預(yù)測(cè)肝硬化病情進(jìn)展和患者預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019 年7 月至2020 年7月本院收治并完成隨訪的60例肝硬化患者的臨床資料，其中男39例，女21例；年齡48～75歲，平均年齡（61.77±5.29）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）16.5～25.5 kg/m2，平均BMI（21.08±2.11）kg/m2；文化程度：初中及以下18 例，高中或中專25 例，大專及以上17 例。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化判定標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》[3]制定，且經(jīng)肝穿刺活檢證實(shí)；臨床資料完整；精神正常、認(rèn)知功能正常、有自主意識(shí)；患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、腎等主要臟器功能不全或發(fā)生病變；惡性腫瘤；慢性肝炎、血液病、血吸蟲病；合并中重度感染或傳染性疾病；重度高血壓、糖尿病、貧血。

1.3 方法

1.3.1 IP 改變的相關(guān)血清指標(biāo)測(cè)定 所有患者均于入院后次日清晨空腹時(shí)采集外周靜脈血5 ml，全血抗凝，應(yīng)用上海市聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)Min1524 的離心機(jī)進(jìn)行離心處理，10 000 r/min 離心10 min，分離上清液并移至無菌凍存管內(nèi)，置于-76 ℃環(huán)境中冷凍備用。應(yīng)用安徽安昌生物技術(shù)有限公司提供的腸道屏障功能生物化學(xué)指標(biāo)分析系統(tǒng)及試劑盒測(cè)定血清二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、D-乳酸、內(nèi)毒素水平，測(cè)定方法為酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）。

1.3.2 肝硬化Child-Pugh分級(jí)方法 回顧性分析所有肝硬化患者的臨床資料，并根據(jù)肝硬化患者的血清膽紅素、肝性腦病、血清清蛋白水平、腹水、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）進(jìn)行Child-Pugh分級(jí)，將上述指標(biāo)的不同狀態(tài)分為3 個(gè)層次并依次計(jì)1分、2分、3 分，將5 項(xiàng)指標(biāo)計(jì)分相加，分值5～15 分，將患者的肝臟儲(chǔ)備功能依據(jù)Child-Pugh 評(píng)分結(jié)果分為A 級(jí)、B 級(jí)、C 級(jí)3 個(gè)等級(jí)，其中A 級(jí)為5～6 分，手術(shù)危險(xiǎn)度低，預(yù)后最佳，1～2 年存活率為85%～100%；B 級(jí)為7～9 分，手術(shù)危險(xiǎn)度中等，1～2 年存活率為60%～80%；C 級(jí)為10～15 分，手術(shù)危險(xiǎn)度較高，預(yù)后最差，1～2 年存活率為35%～45%[4]。

1.3.3 預(yù)后不良判定 肝硬化患者臨床癥狀、肝功能損傷及腹水情況加重，且相關(guān)并發(fā)癥增加或惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“±s”表示，3組間比較采用單因素F分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；采用一般線性雙變量Pearson直線相關(guān)性檢驗(yàn)IP改變與肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)的相關(guān)性，采用Logistic回歸分析檢驗(yàn)IP 改變對(duì)肝硬化患者預(yù)后的影響，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)情況 60例肝硬化患者中A 級(jí)占比60.00%（36/60），B 級(jí)占比30.00%（18/60），C級(jí)占比10.00%（6/60）。

2.2 不同Child-Pugh 分級(jí)肝硬化患者IP 相關(guān)指標(biāo)比較 C 級(jí)患者血清DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素水平及Child-Pugh 評(píng)分均高于B 級(jí)、A 級(jí)，B 級(jí)患者血清DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素水平、Child-Pugh 評(píng)分均高于A級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同Child-Pugh分級(jí)肝硬化患者IP相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of IP-related indexes in patients with cirrhosis of different Child-Pugh grades(±s)

表1 不同Child-Pugh分級(jí)肝硬化患者IP相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of IP-related indexes in patients with cirrhosis of different Child-Pugh grades(±s)

注：DAO，二胺氧化酶。與A級(jí)比較，aP＜0.05；與B級(jí)比較，bP＜0.05

組別A級(jí)（n=36）B級(jí)（n=18）C級(jí)（n=6）F值P值DAO（U/L）3.42±1.03 5.04±1.12a 6.99±2.17ab 28.176 0.000 D-乳酸（mg/L）2.41±0.58 4.19±1.03a 5.62±1.37ab 54.533 0.000內(nèi)毒素（U/L）11.25±2.36 15.59±2.41a 24.32±7.69ab 46.210 0.000 Child-Pugh評(píng)分（分）5.37±0.24 7.64±0.39a 11.58±0.77ab 837.818 0.000

2.3 IP 改變相關(guān)指標(biāo)與肝硬化患者Child-Pugh 分級(jí)的相關(guān)性 血清D-乳酸、DAO、內(nèi)毒素水平與肝硬化患者Child-Pugh 分級(jí)呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05），見表2。

表2 IP改變相關(guān)指標(biāo)與肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)的相關(guān)性Table 2 Correlation of IP change-related indexes and Child-Pugh classification in patients with liver cirrhosis

2.4 肝硬化患者預(yù)后不良發(fā)生情況 60 例肝硬化患者中預(yù)后不良12例，占比20.00%。

2.5 不同預(yù)后肝硬化患者IP 相關(guān)指標(biāo)比較 預(yù)后不良肝硬化患者血清DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素水平均高于預(yù)后良好患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同預(yù)后肝硬化患者IP相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of IP-related indicators in patients with liver cirrhosis with different prognosis(±s)

表3 不同預(yù)后肝硬化患者IP相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of IP-related indicators in patients with liver cirrhosis with different prognosis(±s)

注：DAO，二胺氧化酶

組別預(yù)后不良（n=12）預(yù)后良好（n=48）t值P值DAO（U/L）7.02±2.05 3.39±1.21 7.986 0.000 D-乳酸（mg/L）5.77±1.25 3.16±1.14 6.961 0.000內(nèi)毒素（U/L）23.71±5.26 17.64±4.39 4.117 0.000

2.6 IP 改變對(duì)肝硬化患者預(yù)后的影響 將肝硬化患者預(yù)后情況作為因變量（1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好），血清DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素水平作為自變量，經(jīng)Logistic 回歸分析證實(shí)，血清DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素水平升高是肝硬化患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），見表4。

表4 IP改變對(duì)肝硬化患者預(yù)后的影響Table 4 Effects of IP changes on the prognosis of patients with liver cirrhosis

3 討論

肝硬化的誘發(fā)病因和發(fā)病機(jī)制與病毒性肝炎、循環(huán)障礙、酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)障礙等因素密切相關(guān)。肝硬化發(fā)病較為隱匿且病程進(jìn)展緩慢，大部分患者早期并無明顯癥狀，易被患者忽略，致使病情延誤，進(jìn)展至失代償期，易增加患者各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中腸黏膜屏障系統(tǒng)損傷為臨床上最常見的一種并發(fā)癥。肝硬化患者常伴有不同程度的門靜脈高壓，致使患者的腸道循環(huán)系統(tǒng)功能出現(xiàn)障礙，腸黏膜也出現(xiàn)水腫、充血、糜爛情況，顯著降低腸黏膜修復(fù)能力，提高腸黏膜通透性，致使腸道內(nèi)細(xì)菌移位，增加SBP、腸源性內(nèi)毒素血癥等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而此類并發(fā)癥又會(huì)加重腸黏膜損傷及細(xì)菌移位，對(duì)肝臟造成持續(xù)損害，加速肝硬化病情進(jìn)展，形成惡性循環(huán)，影響肝硬化患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，致使機(jī)體多臟器功能出現(xiàn)障礙或衰竭，嚴(yán)重影響肝硬化患者的生存質(zhì)量[5]。

本研究結(jié)果顯示，60 例肝硬化患者中A 級(jí)36例，B級(jí)18例，C級(jí)6例；C級(jí)患者血清D-乳酸、DAO、內(nèi)毒素水平、Child-Pugh評(píng)分均高于B級(jí)、A級(jí)，B級(jí)患者血清D-乳酸、DAO、內(nèi)毒素水平、Child-Pugh評(píng)分均高于A級(jí)患者（P＜0.05）；經(jīng)Pearson檢驗(yàn)，血清D-乳酸、DAO、內(nèi)毒素水平與肝硬化患者Child-Pugh 分級(jí)呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05）；60 例肝硬化患者中預(yù)后不良12 例，占比20.00%；預(yù)后不良的肝硬化患者血清DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素水平高于預(yù)后良好患者；且經(jīng)Logistic 回歸分析證實(shí)，血清D-乳酸、DAO、內(nèi)毒素水平升高是肝硬化患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。分析原因?yàn)?，①位于機(jī)體小腸黏膜上層絨毛中的DAO 是一種高度活性細(xì)胞內(nèi)酶，在多種代謝中均具有重要作用，黏膜細(xì)胞的核酸、蛋白質(zhì)合成與DAO活性密切相關(guān)。正常情況下，DAO 在機(jī)體血清中僅有少量表達(dá)，但肝硬化患者存在腸黏膜細(xì)胞受損情況，致使DAO從腸黏膜細(xì)胞內(nèi)釋放至血液中（或隨脫落的腸黏膜細(xì)胞進(jìn)入腸腔），增加血清中DAO 濃度，因此，其水平變化可有效反映機(jī)體腸道機(jī)械屏障完整性、損傷程度；同時(shí)，當(dāng)IP 改變時(shí)，血清DAO 水平增加，而其水平越高表明腸黏膜損傷程度越重，患者的Child-Pugh 分級(jí)越高，預(yù)后越差[6]。②D-乳酸是胃腸道細(xì)菌的代謝產(chǎn)物，正常情況下，D-乳酸已被血液中的D-乳酸脫氫酶吸收且被吸收后代謝較慢，因此，血清中D-乳酸水平較低；而當(dāng)IP改變時(shí)，黏膜屏障損傷，致使D-乳酸進(jìn)入血液，提高血清中D-乳酸水平，其水平濃度變化可有效反映肝硬化患者腸黏膜損傷情況，D-乳酸水平越高，患者腸黏膜損傷程度越重，其Child-Pugh分級(jí)越高，預(yù)后越差[7]。③內(nèi)毒素對(duì)肝細(xì)胞具有直接損傷作用，或通過激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)肝臟組織造成繼發(fā)損害，且內(nèi)毒素對(duì)肝巨噬細(xì)胞具有激活作用，其可促進(jìn)肝巨噬細(xì)胞分泌、釋放中性粒細(xì)胞及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），并粘附于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，刺激其產(chǎn)生及釋放氧自由基，對(duì)肝星狀細(xì)胞（hepatic stellate cells，HSC）具有直接刺激性，進(jìn)而誘發(fā)膠原生成，導(dǎo)致IP改變，損傷腸黏膜屏障功能。而腸黏膜屏障功能可抵抗致病菌侵襲機(jī)體，分隔腸腔內(nèi)物質(zhì)。肝硬化患者的腸道菌群存在不同程度的失調(diào)或紊亂情況，致使腸道黏膜屏障功能出現(xiàn)損傷，增加IP改變；細(xì)菌或內(nèi)毒素發(fā)生移位，致使腸道內(nèi)的細(xì)菌或內(nèi)毒素釋放至血液中，增加患者血清中內(nèi)毒素水平，而患者的內(nèi)毒素水平長(zhǎng)期維持在較高水平，會(huì)促進(jìn)肝病發(fā)展，提高肝硬化相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而加重肝硬化患者病情程度，致使肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)加重，影響預(yù)后效果[8]。

綜上所述，IP 改變與肝硬化患者Child-Pugh 分級(jí)及預(yù)后密切相關(guān)，臨床上可通過監(jiān)測(cè)肝硬化患者IP相關(guān)指標(biāo)（DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素）水平，評(píng)估腸黏膜損傷情況，且腸黏膜損傷程度越重，患者Child-Pugh分級(jí)越高，預(yù)后越差。