方紫璇，張媛媛，閔 敏，李 偉，馮 玲，余 楠

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

婦產(chǎn)科作為臨床重要學(xué)科，臨床操作多，需要醫(yī)師具有豐富的經(jīng)驗與技巧。婦產(chǎn)科教學(xué)具有特殊性，患者均為女性，涉及個人隱私導(dǎo)致患者依從性較低[1]，這是很多婦產(chǎn)科實習(xí)醫(yī)生面對的難題。臨床技能教學(xué)是臨床教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)之一，傳統(tǒng)技能教學(xué)法多采用灌輸式教學(xué)——教師示范、學(xué)生模仿、教師再糾正，學(xué)生對操作技能理解不全面，運用知識解決問題的能力低下[2]。另一方面，臨床技能考核缺乏規(guī)范有力的制度，學(xué)生對于技能學(xué)習(xí)主動性較差，臨床實習(xí)達不到預(yù)期效果[3]。

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展為解決傳統(tǒng)技能教學(xué)的矛盾指明了方向。慕課(massive open online course, MOOC)即大規(guī)模網(wǎng)絡(luò)開放課程，通過視頻式教學(xué)，打破教育的時間和地域限制[4]。翻轉(zhuǎn)課堂(flipped classroom)，是指重新調(diào)整課堂內(nèi)外時間，學(xué)習(xí)決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生，學(xué)生自主學(xué)習(xí)，教師檢查并輔助指導(dǎo)，幫助學(xué)生完成學(xué)習(xí)的過程[5]。情景模擬教學(xué)是一種設(shè)定病例情景，學(xué)生通過角色扮演去模擬診治過程的實踐教學(xué)方法[6]。慕課、翻轉(zhuǎn)課堂和情景模擬三者結(jié)合的教學(xué)法，能一定程度上解決傳統(tǒng)技能教學(xué)的弊病，也能進行“線上+線下”的互補，彌補單一教學(xué)法的短板。本研究基于慕課的翻轉(zhuǎn)課堂和情景模擬相結(jié)合的教學(xué)理念進行婦產(chǎn)科臨床技能教學(xué)的應(yīng)用探討，分析教學(xué)研究成果，為醫(yī)療教學(xué)改革提供依據(jù)。

一、對象和方法

(一)研究對象。

選擇2019年10月至12月在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科學(xué)系實習(xí)的八年制臨床醫(yī)學(xué)生44名，隨機分為兩組，實驗組采用慕課、翻轉(zhuǎn)課堂和情景模擬相結(jié)合的教學(xué)法，通過“課前慕課線上學(xué)習(xí)—課堂問題討論并情景演繹—課后評價反饋與總結(jié)”方式學(xué)習(xí)，共22人；對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，按照“教師講解示范—學(xué)生練習(xí)展示—教師點評總結(jié)—學(xué)生再練習(xí)”的過程學(xué)習(xí)，共22人。兩組學(xué)生的性別比、年齡差和理論專業(yè)成績無明顯差異。兩組均使用同樣的《婦產(chǎn)科學(xué)》教材和授課老師。

(二)教學(xué)方法。

1.線上慕課課程準備與學(xué)生自主學(xué)習(xí)。教師根據(jù)教學(xué)計劃，制定慕課教學(xué)課程，針對課程內(nèi)容錄制視頻，創(chuàng)建討論組、發(fā)布作業(yè)測試和參加在線互動答疑等教學(xué)活動。視頻為第四章異常妊娠，課后測試及討論區(qū)試題均已上傳網(wǎng)絡(luò)。學(xué)生提前一周在課外完成慕課學(xué)習(xí)，觀看視頻、參加研討、完成測試，并將問題反饋給助教老師，助教老師整理4～5個相關(guān)知識點。

2.線下翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)與情景模擬展示。教師設(shè)計一個異位妊娠臨床案例，學(xué)生針對性地進行情景演繹。學(xué)生隨機分為4組，(1)操作組：進行后穹窿穿刺的操作，學(xué)生分別扮演醫(yī)生和護士進行操作及和家屬溝通；(2)障礙組：扮演病人及家屬，設(shè)置臨床障礙；(3)適應(yīng)癥組：適應(yīng)癥的講解；(4)禁忌癥組：禁忌癥的講解。操作結(jié)束后由學(xué)生對內(nèi)容進行講解，并指出情景模擬中的問題。

3.課后鞏固總結(jié)。情景模擬結(jié)束，教師針對課堂中的問題進一步指導(dǎo)，全面展示臨床操作和治療的過程。

(三)教學(xué)成果評定。

1.學(xué)生成績考核。對兩組學(xué)生進行測試，臨床基本技能操作占總成績的60%，課堂表現(xiàn)情況占總成績的40%，最終成績以百分制核算。

2.問卷評定。兩組學(xué)生及教師的滿意度調(diào)查，包括課程滿意度、學(xué)習(xí)效果自我評定等。

(四)統(tǒng)計學(xué)方法。

二、結(jié) 果

(一)考核成績比較。

相較于對照組，實驗組在技能操作考核中成績較高，課堂表現(xiàn)較好，總成績評分較高，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。說明實驗組學(xué)生的技能操作和課堂表現(xiàn)優(yōu)于對照組，總體掌握水平更好。

表1 兩組學(xué)生考核成績比較

(二)學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果。

調(diào)查問卷回收有效率100%(44/44)，問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實現(xiàn)組對教學(xué)的滿意度明顯高于對照組，且實驗組的自主學(xué)習(xí)能力、團隊協(xié)作能力、溝通交流能力、臨床思維能力以及技能操作能力均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。說明實驗組對于新教學(xué)法滿意度更高，且各方面的能力表現(xiàn)更為優(yōu)異。

表2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較

(三)教師問卷調(diào)查結(jié)果。

教師評價中，實驗組的學(xué)習(xí)能力、職業(yè)態(tài)度、操作規(guī)范以及分析解決問題的能力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。提示新教學(xué)法下實驗組綜合能力表現(xiàn)較好，教師對實驗組評價較好。

表3 帶教老師對兩組學(xué)生能力的評價比較

三、討 論

技能教學(xué)是連接理論教學(xué)與臨床實踐的重要橋梁，如今多數(shù)教學(xué)仍采用講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)法。隨著社會發(fā)展與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對于醫(yī)療需求逐漸增高，患者難以接受不成熟的臨床操作，加之婦產(chǎn)科是醫(yī)療糾紛的重災(zāi)區(qū)，為避免糾紛，實踐的機會大大減少，技能教學(xué)質(zhì)量很難得到保障。此外，學(xué)生“理論為主，實踐為輔”的先入思維使得技能教學(xué)開展難度增加，學(xué)生積極性較低，技能教學(xué)考核標準的缺乏進一步削減現(xiàn)有教育成果。

與傳統(tǒng)教學(xué)相比，慕課大規(guī)模、開放性、低門檻、自由靈活等特點吸引了眾多的學(xué)習(xí)群體。慕課平臺上，大量優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源實現(xiàn)共享，碎片化教學(xué)能高效講解知識，打破了時間差異和空間差異，彌補了傳統(tǒng)技能教學(xué)帶來的被動性和低效率。同時教學(xué)視頻可反復(fù)觀看，有助于學(xué)生查漏補缺。

翻轉(zhuǎn)課堂以學(xué)生為主體，學(xué)生有更多的機會進行實際操作，解決問題。結(jié)合情景模擬之后，教學(xué)具有針對性，以解決具體臨床案例為目的，能激發(fā)學(xué)生的探索力和熱情。同時，翻轉(zhuǎn)課堂有助于師生互動，增進了解，實時反饋；學(xué)生的討論更為方便，百家爭鳴。

情景模擬教學(xué)法的核心是倡導(dǎo)體驗式教學(xué)[6]。傳統(tǒng)技能教學(xué)使用模型，無論學(xué)生做出什么操作，都無法給出及時的反應(yīng)。情景模擬之下，“患者”能增強操作過程的真實性與不確定性，幫助學(xué)生們進行各種情況的應(yīng)對與解決，實現(xiàn)模擬臨床的目的。情景模擬教學(xué)是以臨床思維和臨床實踐能力培養(yǎng)為核心，打破學(xué)科界線，整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育與臨床實訓(xùn)學(xué)科，能夠豐富臨床思維，提高實踐能力[7]。

慕課理念的翻轉(zhuǎn)課堂和情景模擬結(jié)合的教學(xué)法促進了傳統(tǒng)技能教學(xué)向新型教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，彌補單一教學(xué)的短板。慕課雖能實現(xiàn)理論知識講解的廣度和深度，但線上講解無法代替線下交流；翻轉(zhuǎn)課堂依賴學(xué)生自學(xué)，容易因?qū)W生對自我要求的差異而導(dǎo)致結(jié)果差異；情景模擬雖能實現(xiàn)體驗式教學(xué)，但耗時長、要求高，學(xué)生需要有較好的理論知識的儲備，門檻較高。三者結(jié)合，“線上”慕課學(xué)習(xí)能高效率幫助學(xué)生初步學(xué)習(xí)和掌握理論知識，“線下”翻轉(zhuǎn)課堂梳理知識框架，解決問題，師生互動，有效彌補單一教學(xué)的不足。慕課、翻轉(zhuǎn)課堂和情景模擬相結(jié)合的教學(xué)法在滿足學(xué)生理論學(xué)習(xí)要求的同時，增加了交流、實踐與思考的機會，于婦產(chǎn)科教學(xué)而言，具有較大的發(fā)展優(yōu)勢。

綜上所述，基于慕課理念的翻轉(zhuǎn)課堂和情景模擬相結(jié)合的教學(xué)法以其形式多樣、操作性強、靈活度高等特點為傳統(tǒng)教學(xué)注入了活力，提供了交流的機會，培養(yǎng)臨床思維和臨床能力。因此，基于慕課理念的翻轉(zhuǎn)課堂和情景模擬相結(jié)合的教學(xué)法是一種較好的婦產(chǎn)科操作技能教學(xué)的方法，值得運用。