牛占岳，薛 艷

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

醫(yī)學(xué)教育包括高校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，構(gòu)成連續(xù)的醫(yī)師培養(yǎng)體系。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，對青年醫(yī)師培養(yǎng)具有重要作用[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的在于培養(yǎng)能夠獨立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。

消化系統(tǒng)疾病是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容，目前，越來越多的消化系統(tǒng)疾病需要消化內(nèi)鏡技術(shù)進行診治。但由于專業(yè)性強，消化內(nèi)鏡技術(shù)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中未得到充分重視。本文旨在探討住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中消化內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)的重要性和不同消化內(nèi)鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)層次要求。

一、對象與方法

(一)研究對象。

以消化科規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師為研究對象。

(二)研究方法。

回顧性研究，收集2015年1月1日至2018年12月31日于北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科住院患者的內(nèi)鏡診療資料，分析內(nèi)鏡培訓(xùn)的重要性。通過不同內(nèi)鏡技術(shù)在實際臨床工作中的權(quán)重，探討住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)層次要求。

常見的檢查技術(shù)包括胃鏡、腸鏡、雙氣囊小腸鏡、超聲內(nèi)鏡，治療技術(shù)包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)、急性非靜脈曲張性上消化道出血治療(acute non-variceal upper gstrointestinal bleeding，ANVUGIB)、經(jīng)內(nèi)鏡食管胃底靜脈曲張?zhí)自?硬化術(shù)(esophagogastric varicose ligation，EGVL/esophagogastric varicose sclerosis，EGVS)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)。

(三)統(tǒng)計學(xué)分析。

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對相關(guān)結(jié)果進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05作為差異存在顯著性的臨界值。

二、結(jié) 果

(一)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師管理患者的基本情況。

規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師253人，共管理住院患者9719例。其中，消化道內(nèi)鏡檢查或治療的患者7491例，占77.1%，4年間內(nèi)鏡操作所占比例的差異無顯著性(χ2=5.375，P=0.146)。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，平均每名住院醫(yī)師管理的消化道內(nèi)鏡檢查或治療患者31.4例。詳見表1。

表1 2015年至2018年規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師管理住院患者的基本情況

(二)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師管理患者的消化內(nèi)鏡檢查和治療情況。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，每名住院醫(yī)師需要管理的內(nèi)鏡操作數(shù)量逐年升高，平均值由2015年的33.1例升至2018年的40.7例。其中，治療所占比例高于檢查。詳見表2。

表2 2015年至2018年規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師管理消化內(nèi)鏡操作情況

三、討 論

(一)消化內(nèi)鏡在規(guī)范化培訓(xùn)中的重要性。

消化系統(tǒng)在各系統(tǒng)中包括的臟器最多，大多數(shù)臨床醫(yī)師都會接觸消化系統(tǒng)疾病。隨著技術(shù)發(fā)展，消化內(nèi)鏡日趨重要。結(jié)果顯示，75%以上的患者進行了消化內(nèi)鏡檢查或治療，每名住院醫(yī)師平均管理31.4例內(nèi)鏡操作患者，且逐年升高，充分體現(xiàn)出消化內(nèi)鏡的重要性。但是，消化內(nèi)鏡技術(shù)具有較強的專業(yè)性，教材中雖有涉及，但不屬于常規(guī)授課范疇，高校醫(yī)學(xué)教育階段的消化內(nèi)鏡知識近乎空白。因此，消化內(nèi)鏡的臨床工作要求和匱乏的知識儲備之間的矛盾，如果不能在住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)階段得到充分補足，將會給臨床醫(yī)師的工作造成困難，也會給患者帶來不必要的風(fēng)險。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提倡基于臨床工作勝任力的教育[2]。目前，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認證委員會制定的六大核心能力是公認的評價住院醫(yī)師能力的標(biāo)準(zhǔn)，有研究據(jù)此提出了相對應(yīng)的能力指標(biāo)[3]，根據(jù)能力指標(biāo)的內(nèi)容分析，消化內(nèi)鏡在核心能力的各方面都發(fā)揮著重要作用。

消化內(nèi)鏡對基礎(chǔ)知識教學(xué)也具有良好的促進作用。有研究顯示，在消化內(nèi)科基礎(chǔ)教學(xué)中引入消化內(nèi)鏡相關(guān)內(nèi)容，有助于學(xué)生理解消化內(nèi)科的基礎(chǔ)知識，能有效提高學(xué)生對消化相關(guān)疾病的認識水平，提升教學(xué)質(zhì)量及效率[4]。因此，對于消化科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，消化內(nèi)鏡教學(xué)是重要的組成部分。

(二)消化內(nèi)鏡培訓(xùn)內(nèi)容的探討。

在規(guī)范化培訓(xùn)中，消化內(nèi)鏡的部分要求是共通的，如適應(yīng)癥、禁忌癥和基本準(zhǔn)備。適應(yīng)癥和禁忌癥是消化內(nèi)鏡檢查和治療的基礎(chǔ)，屬于必須掌握的內(nèi)容，美國消化內(nèi)鏡協(xié)會關(guān)于內(nèi)鏡勝任力的評價標(biāo)準(zhǔn)中，適應(yīng)癥和禁忌癥都是首要的掌握內(nèi)容[5]，而消化內(nèi)鏡操作，則屬于?？漆t(yī)師培訓(xùn)的范疇，對住院醫(yī)師不做要求，這也符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則的要求?；緶?zhǔn)備方面，包括飲食要求、腸道準(zhǔn)備合格標(biāo)準(zhǔn)的判斷等，是術(shù)前準(zhǔn)備和溝通交流的基礎(chǔ)，需要熟練掌握。此外，共通內(nèi)容中的個體化處理，如合并癥的評估和處理，應(yīng)納入培訓(xùn)內(nèi)容，以構(gòu)建完整的培訓(xùn)系統(tǒng)。

消化內(nèi)鏡技術(shù)種類眾多，各項技術(shù)間的難度差異較大，除上述內(nèi)容外，需要結(jié)合臨床實踐，對消化內(nèi)鏡技術(shù)作出差異化要求。

1.消化內(nèi)鏡檢查的相關(guān)內(nèi)容。胃鏡和腸鏡是最常見的內(nèi)鏡檢查，每名住院醫(yī)師需要管理的平均值分別為8.5例和4.5例，且逐年升高趨勢明顯。作為消化內(nèi)鏡技術(shù)的基礎(chǔ)，報告解讀應(yīng)該納入培訓(xùn)要求?，F(xiàn)有的培訓(xùn)細則對此尚無明確規(guī)定，僅要求“了解典型消化道內(nèi)鏡常見病例圖像”。內(nèi)鏡報告的主要內(nèi)容由三部分組成，文字描述、圖片和診斷結(jié)果，能夠結(jié)合文字描述，對診斷結(jié)果作出解讀，是制定治療方案的基礎(chǔ)，屬于掌握的內(nèi)容。圖片屬于影像內(nèi)容，培訓(xùn)細則的“了解”已經(jīng)可以滿足臨床需要。

住院醫(yī)師管理的雙氣囊小腸鏡和超聲內(nèi)鏡均低于1例/人，臨床需求少，同時，根據(jù)消化內(nèi)鏡管理規(guī)范的規(guī)定，其均屬于三級診療技術(shù)，因此，除適應(yīng)癥、禁忌癥和基本準(zhǔn)備外，其他內(nèi)容可僅作了解。

2.消化內(nèi)鏡治療的相關(guān)內(nèi)容。消化內(nèi)鏡治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，其中，很重要的內(nèi)容是手術(shù)并發(fā)癥。不同內(nèi)鏡治療技術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和嚴(yán)重程度不同，只有熟練掌握并發(fā)癥，才能準(zhǔn)確判斷和及時處理，這也是醫(yī)療安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其次，圍手術(shù)期的處理，如用藥、營養(yǎng)支持、化驗監(jiān)測等，是良好治療效果和術(shù)后恢復(fù)的保障，需要熟練掌握。最后，是內(nèi)鏡治療術(shù)后的隨訪，這是疾病完整治療的必需環(huán)節(jié)，既是醫(yī)療安全和生活質(zhì)量的保障，也是實現(xiàn)成本效益的重要途徑，應(yīng)當(dāng)熟練掌握。

每名住院醫(yī)師管理的胃、腸EMR平均值最高分別為5.8例/人和9.1例/人。ESD是近年來高速發(fā)展的內(nèi)鏡技術(shù)，住院醫(yī)師管理上消化道ESD和下消化道ESD平均值最高分別為3.6例/人和2.7例/人，呈顯著升高趨勢。作為重要的治療技術(shù)，除基本內(nèi)容的掌握，內(nèi)鏡報告中描述內(nèi)容需要掌握，以評估并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，并據(jù)此在術(shù)后作出個體化處理。

上消化道出血是消化內(nèi)科的常見急癥。內(nèi)鏡是首選治療方式。住院醫(yī)師管理的操作數(shù)平均值為0.9～1.6例/人，所占比例低的最主要原因是由于急診內(nèi)鏡應(yīng)在24小時內(nèi)完成，使得多數(shù)患者在急診完成內(nèi)鏡治療，因此，不應(yīng)因為住院患者內(nèi)鏡治療比例低而降低要求。對于報告解讀，診斷應(yīng)熟練掌握，以判斷治療方案，而文字描述中內(nèi)鏡止血方法內(nèi)容，可僅為熟悉或了解。住院醫(yī)師管理靜脈曲張性出血的平均值僅為0.6～1.1例/人，且有下降趨勢。文獻顯示，我國乙肝發(fā)病率呈下降趨勢[6]，乙肝肝硬化的發(fā)病率受此影響，靜脈曲張性出血的臨床需求可能逐步降低，住院醫(yī)師培訓(xùn)可以僅要求熟悉圍手術(shù)期處理，了解報告的解讀。

ERCP是多種膽胰疾病的首選治療方法，住院醫(yī)師管理的平均值為4.3～6.9例/人。但是，ERCP屬于消化內(nèi)鏡四級手術(shù)，技術(shù)難度高、并發(fā)癥風(fēng)險大[7]。根據(jù)臨床實踐需要，住院醫(yī)師培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)重點掌握基本內(nèi)容和圍手術(shù)期的處理，但其專業(yè)性強、難度高，報告解讀可只要求掌握診斷，而描述和圖片僅作了解。

目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則中的要求難以滿足實際臨床實踐，且隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，問題可能更加突出。因此，消化科規(guī)范化培訓(xùn)需要加強內(nèi)鏡培訓(xùn)，以保證住院醫(yī)師臨床工作的勝任力。

四、結(jié) 論

消化內(nèi)鏡是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不可缺少的內(nèi)容，不同消化內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)細致區(qū)分培訓(xùn)內(nèi)容，并作差異化要求。