馬湘一，孟 娟，魏 嘉，胡 婷，萬(wàn)寶俊

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，醫(yī)療系統(tǒng)在全球范圍內(nèi)正變得越來(lái)越復(fù)雜，教育部醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革發(fā)展研究課題組根據(jù)國(guó)際醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)生在臨床能力方面提出了具體的要求[1]。婦產(chǎn)科學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)中的一門(mén)涉及面較廣和整體性較強(qiáng)的學(xué)科，而對(duì)臨床實(shí)踐技能的考核評(píng)估相對(duì)弱化。近年來(lái)，迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)和臨床操作直接觀察評(píng)估(direct observation of procedural skills,DOPS)等臨床能力評(píng)估方法成為評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的有力工具[2-3]。因此擬對(duì)在我科輪轉(zhuǎn)的本科實(shí)習(xí)醫(yī)師分階段采用多維度Mini-CEX與DOPS雙軌評(píng)價(jià)體系，以期實(shí)現(xiàn)全面評(píng)估婦產(chǎn)科教學(xué)質(zhì)量。

一、對(duì)象和方法

(一)對(duì)象。

以2018年7月至2019年7月參加華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的五年制臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生中的86名學(xué)生為研究對(duì)象。

(二)教師和教材。

考核教師均為工作5年以上的主治及以上職稱(chēng)的婦產(chǎn)科醫(yī)師，在學(xué)生入組前，先集中培訓(xùn)帶教老師，將判定尺度做到同質(zhì)化。

(三)方法。

實(shí)習(xí)醫(yī)生在進(jìn)入婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)前期、中期及出科，在跟隨臨床帶教老師參加日常臨床實(shí)習(xí)工作外，針對(duì)大綱內(nèi)常見(jiàn)病種進(jìn)行多維度Mini-CEX及DOPS雙軌評(píng)價(jià)體系的考核,具體操作是:

1.本項(xiàng)目擬以臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生為對(duì)象。Mini-CEX用于臨床基礎(chǔ)能力考核,選取婦產(chǎn)科隨機(jī)新入院患者,并取得患者及家屬知情同意后對(duì)接診實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行考核評(píng)估。DOPS用于臨床操作技能考核,包括婦科常規(guī)操作(婦科檢查)及產(chǎn)科常規(guī)操作(四步觸診,骨盆外測(cè)量)等。

2.Mini-CEX教評(píng)環(huán)節(jié)。根據(jù)教學(xué)特點(diǎn)制定出符合婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐教學(xué)的Mini-CEX的評(píng)估表，由一位臨床教師在門(mén)診或病房中直接觀察實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床診療表現(xiàn)，用結(jié)構(gòu)式評(píng)估表評(píng)分并給予立即反饋的評(píng)價(jià)方式，每次約20～30分鐘。同一病種配合考核的患者在年齡、性別、相應(yīng)疾病危重程度評(píng)分方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3.對(duì)操作環(huán)節(jié)采用DOPS評(píng)估體系。按照婦產(chǎn)科要求專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)并采取DOPS評(píng)分表。評(píng)估人員及參加人員同前，評(píng)估過(guò)程：觀察學(xué)生操作臨床技能，學(xué)生選擇時(shí)間、考題和評(píng)估者，用結(jié)構(gòu)式量表評(píng)量，評(píng)估者于結(jié)束時(shí)給予即時(shí)回饋。

4.利用多維度Mini-CEX及DOPS評(píng)估表對(duì)每位醫(yī)學(xué)生至少3次測(cè)評(píng)(前期、中期、出科時(shí))，其中評(píng)估15分鐘、回饋討論5分鐘，并及時(shí)做出修正。

5.反饋與改進(jìn)。選用Mini-CEX與DOPS評(píng)估法，利用其“實(shí)時(shí)反饋”的特性以輔助實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)策略的調(diào)整，以及帶教老師進(jìn)行教學(xué)方法的調(diào)整。

(四)教學(xué)效果評(píng)價(jià)。

1.實(shí)習(xí)生技能考核成績(jī)統(tǒng)計(jì)。評(píng)分采用三等級(jí)9分制評(píng)分，1～3分為未達(dá)預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，4～6分為符合預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，7～9分為高于預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)。每次評(píng)估結(jié)束后計(jì)算各次評(píng)測(cè)的時(shí)間及反饋時(shí)間。

2.調(diào)查問(wèn)卷。實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí),向?qū)W生發(fā)問(wèn)卷調(diào)查。采用無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查的方式，內(nèi)容包括提高教學(xué)效率、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維、加深理論理解、促進(jìn)記憶、提高分析能力及改善歸納能力等方面7個(gè)問(wèn)題,各調(diào)查項(xiàng)目按“優(yōu)、良、差”評(píng)分,計(jì)算優(yōu)良率。

(五)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用t檢驗(yàn)和構(gòu)成比。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組之間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果分析

(一)技能考核結(jié)果。

本研究共有86名學(xué)生接受評(píng)測(cè)，評(píng)測(cè)時(shí)間點(diǎn)分別為實(shí)習(xí)開(kāi)始前、實(shí)習(xí)中期以及實(shí)習(xí)結(jié)束后。

1.多維度Mini-CEX評(píng)估表得分情況。實(shí)習(xí)開(kāi)始前多數(shù)得分集中在4～6分段，其中溝通技巧、技術(shù)能力與整體能力分值較低。而實(shí)習(xí)結(jié)束后各項(xiàng)能力得分均集中在7～9分段，高于預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)。

2.DOPS評(píng)估表得分情況。實(shí)習(xí)開(kāi)始前多數(shù)得分集中在4～6分段，其中整體能力分值最低。而實(shí)習(xí)結(jié)束后各項(xiàng)能力得分亦均集中在7～9分段，高于預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)。

3.通過(guò)對(duì)各個(gè)階段Mini-CEX與DOPS評(píng)估表各評(píng)估項(xiàng)目得分情況進(jìn)行比較，可以看出，學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后得分情況較實(shí)習(xí)前均有明顯提高，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體如下(見(jiàn)表1、表2)。

表1 學(xué)生實(shí)習(xí)各階段的Mini-CEX評(píng)估表項(xiàng)目得分(分，

表2 學(xué)生實(shí)習(xí)各階段的DOPS評(píng)估表項(xiàng)目得分(分，

(二)調(diào)查問(wèn)卷分析。

共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷86份，回收86份，有效問(wèn)卷回收率為100%。調(diào)查顯示，約90%的參與者表示是首次接觸Mini-CEX及DOPS考核的理念，反饋意見(jiàn)集中在：參與Mini-CEX與DOPS考核后，對(duì)于婦產(chǎn)科學(xué)認(rèn)識(shí)和興趣有所增加，并期望獲得陰道后穹窿穿刺、順產(chǎn)接生等婦產(chǎn)科操作培訓(xùn)。具體如下(見(jiàn)表3)。

表3 學(xué)生對(duì)多維度Mini-CEX與DOPS雙軌評(píng)價(jià)體系的評(píng)價(jià)表[n(%)]

三、討 論

傳統(tǒng)的教學(xué)模式，主要對(duì)病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方面進(jìn)行考核，而缺少關(guān)于人文和溝通等能力的測(cè)評(píng)。Mini-CEX與DOPS兼具教學(xué)與評(píng)量功能的考評(píng)工具，有利于培養(yǎng)獨(dú)立思考、自主學(xué)習(xí)、社會(huì)需要的醫(yī)學(xué)人才，能夠促使醫(yī)師深入患者心理層面，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

本研究通過(guò)在婦產(chǎn)科本科教學(xué)臨床實(shí)習(xí)中實(shí)施多維度Mini-CEX與DOPS雙軌評(píng)價(jià)方法，構(gòu)建具有臨床特色的實(shí)踐能力綜合考核教學(xué)評(píng)估體系。研究結(jié)果證實(shí)，多維度Mini-CEX與DOPS雙軌評(píng)價(jià)方法結(jié)合起來(lái)應(yīng)用于婦產(chǎn)科規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐教學(xué)，是一項(xiàng)成功的教學(xué)改革。從表1、表2中可以看出，多數(shù)受試者在接受Mini-CEX與DOPS考核前后，末次考核成績(jī)均高于首次考核成績(jī)，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，學(xué)生的臨床思維、醫(yī)患溝通、臨床操作等能力均得到有效鍛煉與提升。在評(píng)價(jià)時(shí)，教師作為平等提供建議的伙伴，不能是傳統(tǒng)批評(píng)式教育，而是對(duì)優(yōu)點(diǎn)予以鼓勵(lì)，對(duì)不足給予建議，這樣的反饋模式更容易被學(xué)生接受[4]。針對(duì)每一位學(xué)生給予個(gè)性化反饋意見(jiàn)的溝通過(guò)程也讓教師全面了解教學(xué)效果，對(duì)不足進(jìn)行補(bǔ)救性教學(xué)。因此，表3的調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)表明：有接近97.7%的實(shí)習(xí)學(xué)生贊同這兩種考核方式，并認(rèn)為有利于規(guī)范操作，提升病人溝通能力及臨床診治能力，其反饋的方式更有利于對(duì)臨床技能要點(diǎn)的領(lǐng)悟與掌握。

將國(guó)際上先進(jìn)的Mini-CEX、DOPS評(píng)價(jià)式教學(xué)理念與方法成功引入醫(yī)學(xué)院校高等教育，打破傳統(tǒng)教學(xué)時(shí)空及婦產(chǎn)科學(xué)科特殊性限制，真正體現(xiàn)了信息教育時(shí)代“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，有效地提高了課堂教學(xué)效果，實(shí)現(xiàn)“以考促學(xué)”的良性循環(huán)。通過(guò)開(kāi)展多維度Mini-CEX及DOPS評(píng)估方法教學(xué)，有利于優(yōu)化醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)教師開(kāi)拓思維，致力于學(xué)生專(zhuān)業(yè)能力的培養(yǎng)，適應(yīng)新的教學(xué)模式下教師職能和師生關(guān)系的轉(zhuǎn)變，及時(shí)進(jìn)行教學(xué)角色轉(zhuǎn)變和提升專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)的儲(chǔ)備。