鄧谷霖，徐紅冰

X-連鎖無丙種球蛋白血癥（X-linked agammaglobulinemia，XLA）是由于人類X染色體上基因突變導(dǎo)致的B淋巴細(xì)胞發(fā)育障礙引起的原發(fā)性免疫缺陷病，為原發(fā)性B細(xì)胞缺陷的典型代表，也稱先天性低丙種球蛋白血癥［1］。該病為X 連鎖隱性遺傳病，發(fā)病率約為二十萬分之一［2］，僅見于男性青少年，其實(shí)驗(yàn)室檢查特征為外周血缺乏血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）下降，甚至可能低于檢測(cè)下限。該病常規(guī)項(xiàng)目不易查出，容易漏診誤診，使用芯片捕獲高通量測(cè)序方法檢測(cè)Bruton 酪氨酸激酶（BTK）基因能及時(shí)確診。該類病人最突出的臨床表現(xiàn)為反復(fù)嚴(yán)重的感染［3］，尤以呼吸道感染最為常見，甚至可危及生命，可定期靜注人免疫球蛋白提高病人免疫力，改善生活質(zhì)量?，F(xiàn)就1例反復(fù)肺部感染的免疫力低下青年病人的臨床診療過程和基因檢測(cè)報(bào)告進(jìn)行分析如下。

1 病例資料

男，30 歲，身高168 cm，體質(zhì)量51 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.1 kg/m2，因咳嗽、咳痰伴喘息1 個(gè)月，加重1周于2020年1月入住西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科。既往史：病人自述從小易感冒、并伴發(fā)熱、咳嗽伴深部黃綠色濃痰，病情反復(fù)，病程較長，曾多次診斷支氣管肺炎入院，平均每年1 次，曾予以莫西沙星、頭孢菌素、阿米卡星、萬古霉素、亞胺培南西司他丁等多種抗菌藥物（具體不詳）治療后好轉(zhuǎn)。入院檢查，體溫37.8 ℃，心率85 次/分，呼吸頻率25 次/分，血壓93/62 mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及濕性啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）24.17×109/L↑，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEU）19.55×109/L↑，中性粒細(xì)胞比例（NEU-R）80.90%↑，血小板計(jì)數(shù)（PLT）336×109/L，C 反應(yīng)蛋白（CRP）100.95 mg/L↑，降鈣素原（PCT）2.19μg/L↑，總蛋白（TP）49.0 g/L↓，白蛋白（ALB）30.8 g/L↓，球蛋白（GLO）16.2 g/L ↓。血?dú)夥治鍪緋H 7.45，氧分壓50.0 mmHg↓，二氧化碳分壓26.2 mmHg↓，血紅蛋白濃度10.7 g/dL↓，氧飽和度（SO2）87.5%↓，提示Ⅰ型呼吸衰竭。CT 示雙肺多發(fā)感染伴實(shí)變。痰培養(yǎng)結(jié)果提示流感嗜血桿菌（3+），β-內(nèi)酰胺酶陽性，頭孢呋辛、左氧氟沙星、氯霉素、復(fù)方新諾明等耐藥，阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢曲松、美羅培南等敏感。入院診斷：雙肺肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭。

2 治療經(jīng)過

入院后，完善三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝功、腎功、血?dú)夥治龅容o助檢查，并在給予抗菌藥物治療前，留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等進(jìn)行病原學(xué)檢查?？紤]到病人多次肺部感染入院，結(jié)合病人用藥史，在使用頭孢呋辛治療3 d 無好轉(zhuǎn)后改用碳青霉烯類藥物（比阿培南0.3 g，每8 小時(shí)1 次，靜脈滴注）廣覆蓋抗感染，并進(jìn)行免疫球蛋白定量測(cè)定。病人免疫球蛋白水平極低（表1），提示病人有免疫缺陷癥，且結(jié)合病史高度懷疑為原發(fā)性免疫缺陷，隨即靜脈滴注人免疫球蛋白（5 g，每天1 次）10 d，并送檢血液樣本通過芯片捕獲高通量測(cè)序進(jìn)行單基因遺傳病基因檢測(cè)。10 d 后，再次測(cè)定IgG 5.58 g/L，IgA 0.26 g/L，IgM 0.18 g/L，雖仍未達(dá)到正常水平，但I(xiàn)gG 已有較大提升，且病人精神狀態(tài)有明顯好轉(zhuǎn)。第14 日，病人體溫恢復(fù)正常且穩(wěn)定，感染已基本得到控制。第22日，復(fù)查胸部CT，雙肺仍有感染，但與入院時(shí)相比左肺上葉與右肺炎變病灶減少。復(fù)查感染指標(biāo)，WBC 10.06×109/L ↑，NEU 5.27×109/L，NEU-R 52.40%，CRP 4.89 mg/L，PCT 0.03 μg/L，除白細(xì)胞仍稍微偏高，其余均已恢復(fù)正常。第23日，病人偶有咳嗽、咳痰，生命體征平穩(wěn)，神志清晰，精神狀態(tài)佳，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音，病情明顯好轉(zhuǎn)出院。

3 檢查結(jié)果

3.1 免疫功能檢查結(jié)果該病人血清IgG、IgA、IgM均顯著降低，外周血T 細(xì)胞CD3+上升，CD4+正常，CD8+上升，CD4+/CD8+下降，提示病人有免疫缺陷癥，但具體原因尚不明確。見表1。

表1 反復(fù)肺部感染的X-連鎖無丙種球蛋白血癥1例免疫功能檢測(cè)結(jié)果

3.2 BTK 基因檢測(cè)結(jié)果病人為免疫缺陷癥，根據(jù)該疾病采取芯片捕獲高通量測(cè)序檢測(cè)方法檢測(cè)的基因?yàn)镮COS，TNFRSF13B，CD19，TNFRSF13C，MS4A1，CD81，CR2，LRBA，IL21，NFKB2，IKZF1，ATP6AP1，ZAP70，STAT1，IRF8，IL2RA，IL2RG，ISG15，ADA，RAGI，RAG2，DCLREIC，IL7R，JAK3，PTPRC，ZBTB24，TRNTI，NFKBIA，ATM，SP110，LIG4，PNP，AK2，BTK，IGLL1，CD79A，BLNK，LRRC8A，CD79B，PIK3R1，RAC2，F(xiàn)CN3，LAMTOR2，SH2DIA， CORO1A， ORAI1， STIM1， CARD11，MALT1，UNC119，PIK3CD，IKBKB，TNFRSF4，CD3G，CD3E，CD3D，F(xiàn)CGR3A，GATA2，LCK，PGM3，CD247，PRKDC，IFNGR1，IFNGR2，IL12B，IL12RB1，IKBKG，CYBB，TYK2，MAGT1，STK4，NHEJ1，GFI1，HAX1，G6PC3，VPS45，AICDA，CD40，UNG，DNMT3B，STAT5B，MYO5A，RAB27A，MLPH，F(xiàn)OXN1，CXCR4，CFI，CFB，CFD，C1S，C2，C3，C5，C4A，C4B，C6，C7，C8A，C8B，C9，ITGB2，SLC35C1，F(xiàn)ERMT3，SLC37A4，TAZ，VPS13B，SBDS，LYST，CASP8，TMC6，TMC8，MEFV，NLRP3，IL10RB，IL10RA，RNF168，MASP1，COLEC11，TAP1，RFXAP，TAP2，RFX5，RFXANK，CD59，MASP2，TAPBP，CIITA，CEBPE，F(xiàn)ADD，F(xiàn)OXP3，LPIN2，IL1RN，WAS，WIPF1，DOCK8，STAT3，DSG1，NLRP12，PLCG2，TNFAIP3，PRF1，UNC13D，STX11，STXBP2，CYBA，NCF1，NCF2，NCF4，ADAM17，EGFR，F(xiàn)AS，CASP10，PRKCD，XIAP，ITK，CD27，MVK，CFP，MYD88，ITCH，NRAS，MPO，SPINK5，CD40LG，ELANE，ASAH1，NOD2，IRAK4，F(xiàn)ASLG。BTK 基因檢測(cè)結(jié)果：參考序列為NM_000061，核苷酸變化為c.763C＞T，氨基酸變化為p.Arg225Ter，基因亞區(qū)為EX8/CDS7，雜合性為半合子，染色體位置為chrX：100615569，變異類型為致病突變。結(jié)果顯示，在受檢者中檢出人類BTK 基因的半合子致病突變c.763C＞T（p.Arg255Ter），編碼區(qū)第763 位核苷酸胞嘧啶變異為胸線嘧啶，導(dǎo)致氨基酸改變，并導(dǎo)致了病人的無丙種球蛋白血癥，該位點(diǎn)在正常人中發(fā)生的概率極低，為X染色體隱性遺傳病，且未查見任何相關(guān)報(bào)道。本次基因檢測(cè)目標(biāo)區(qū)捕獲高通量測(cè)序參數(shù)：樣本編號(hào)為18B0016176，目標(biāo)基因數(shù)為169，目標(biāo)區(qū)長度為384 521 bp，目標(biāo)區(qū)覆蓋度為99.98%，目標(biāo)區(qū)平均深度為215.58X，目標(biāo)區(qū)平均深度＞30X位點(diǎn)所占比例為99.45%。

3.3 病人父母基因驗(yàn)證結(jié)果經(jīng)Sanger 驗(yàn)證，病人父親無此突變，病人母親為雜合，提示該病人存在的BTK 基因半合子突變來自母親，驗(yàn)證位點(diǎn)為BTK ；NM_000061；c.763C＞T；p.Arg255Ter?；蝌?yàn)證結(jié)果見圖1。

圖1 反復(fù)肺部感染的X-連鎖無丙種球蛋白血癥病人父母基因驗(yàn)證結(jié)果

4 討論

4.1 XLA 病人的臨床表現(xiàn) XLA 最早在1952 年由Bruton 首次發(fā)現(xiàn)，又稱Bruton 無丙種球蛋白血癥。病人臨床表現(xiàn)與普通感染差異較小，通過常規(guī)檢查不易發(fā)現(xiàn)，容易漏診［4］，其最主要的臨床表現(xiàn)為長期反復(fù)感染，以呼吸道為主，其他部位也有發(fā)生。有國外文獻(xiàn)報(bào)道XLA 病人最常見的并發(fā)癥為鼻竇炎，還可并發(fā)關(guān)節(jié)炎、鼻竇炎、骨髓炎、腦膜炎等［5-6］，表明XLA 仍然存在明顯個(gè)體差異，這可能與基因突變位點(diǎn)有著密切關(guān)系，但由于該類疾病非常罕見，樣本量小，臨床缺乏相關(guān)研究。因此我們?cè)谂R床中還需要加提高該疾病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)確診，防止可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。

4.2 基因檢測(cè)方法評(píng)價(jià)芯片捕獲高通量測(cè)序方法以受檢者血液來源的基因組DNA 為檢測(cè)材料，首先將DNA 打斷并制備文庫，然后通過芯片對(duì)目標(biāo)基因編碼區(qū)及臨近剪切區(qū)的DNA 進(jìn)行捕獲和富集，最后使用高通量測(cè)序平臺(tái)進(jìn)行突變檢測(cè)。本方法適用于點(diǎn)突變及20 bp 以內(nèi)的缺失插入突變（微小突變）以及外顯子水平的純合型缺失檢測(cè)，不適用于雜合性基因大片段拷貝數(shù)變異、動(dòng)態(tài)突變及復(fù)雜重組等特殊類型突變的檢測(cè)，也不適用于檢測(cè)基因組結(jié)構(gòu)變異（例如大片段缺失、復(fù)制與倒位重排）、大片段雜合插入突變（如Alu 介導(dǎo)的插入）及位于基因調(diào)節(jié)區(qū)及深度內(nèi)含子區(qū)的突變。另外，由于部分基因存在高重復(fù)低復(fù)雜度區(qū)域或假基因，以致檢測(cè)不能完全覆蓋其所有外顯子區(qū)，但總體覆蓋度可達(dá)95%以上。

4.3 該病人的家族遺傳分析 XLA 為X 染色體隱性遺傳病，發(fā)生率大約為1∶200 000，免疫缺陷病人的基因突變目前已知的已達(dá)到300 個(gè)［7］。以A 表示該遺傳病顯性基因，a 表示該遺傳病隱性基因。該病人為男性半合子突變，基因型為XaY，母親為女性雜合，基因型為XAXa，父親無此突變，基因型為XAY。該父母若生育男孩，則有一半的概率繼承突變基因，表現(xiàn)為隱性遺傳??；若生育女孩，則有一半的概率繼承突變基因，表現(xiàn)正常，但為隱性基因攜帶者。本例病人即為發(fā)病男性，當(dāng)其成人后與一正常女性生育男孩，則均為正常者，若生育女孩，則均為隱性基因攜帶者，因此，需為病人做好家族遺傳咨詢工作。

4.4 對(duì)XLA 病人的宣教由于XLA 病人免疫球蛋白缺乏，需定期補(bǔ)充免疫球蛋白，以此來預(yù)防感染。對(duì)于原發(fā)性免疫球蛋白缺陷癥，首先是預(yù)防，加強(qiáng)病人宣教，增強(qiáng)病人對(duì)抗疾病的信心，保持病人樂觀心態(tài)；注重飲食營養(yǎng)均衡，多補(bǔ)充蛋白含量高的食物；適度合理運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)自身抵抗力；保證睡眠，科學(xué)合理安排作息，不過度勞累；保持室內(nèi)通風(fēng)和良好的衛(wèi)生習(xí)慣。其次，可采用替代療法定期補(bǔ)充免疫球蛋白［8］，主要是IgG，其治療劑量應(yīng)根據(jù)病人免疫球蛋白水平、不良反應(yīng)、自身耐受性以及經(jīng)濟(jì)條件等個(gè)性化定制。該病人出院后在治療團(tuán)隊(duì)的建議下，按照相關(guān)指南［9］每個(gè)月定期輸注人免疫球蛋白2.5 g×10瓶（500 mg/kg），并在飲食上進(jìn)行調(diào)整，大量補(bǔ)充魚肉、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白，隨訪半年，未再復(fù)發(fā)嚴(yán)重感染。有研究表明［10］，采用免疫球蛋白對(duì)患兒進(jìn)行早期替代治療（400 mg/kg），每月1 次，隨訪6個(gè)月，嚴(yán)重細(xì)菌感染發(fā)生率明顯降低，保持其IgG＞5 g/L時(shí)，呼吸道感染可明顯減少；保持IgG＞8 g/L，感染導(dǎo)致的支氣管擴(kuò)張率明顯下降。若發(fā)生感染后應(yīng)及時(shí)使用抗菌藥物治療，盡早控制住感染，緩解癥狀。再次，若條件允許，可采用干細(xì)胞移植或基因治療進(jìn)行免疫重建，以徹底糾正免疫缺陷癥狀。

4.5 替代療法分析免疫替代療法對(duì)病人疾病的康復(fù)非常重要，能使病人獲得最好的療效并減少不良副作用的發(fā)生。但不同的免疫球蛋白制劑在穩(wěn)定性、抗體濃度、生產(chǎn)工藝等方面均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［11］，不同病人的病史、藥代動(dòng)力學(xué)情況、經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)療保險(xiǎn)等因素也會(huì)不同［12］，這就需要治療團(tuán)隊(duì)結(jié)合病人病情選擇最佳藥物劑型和給藥途徑，制定個(gè)性化的免疫治療方案［13］。常見的免疫替代療法根據(jù)給藥途徑主要分為靜脈輸注人免疫球蛋白和常規(guī)皮下注射人免疫球蛋白兩種［14］。該病人靜脈通路正常，腎功能良好，無糖尿病和心血管病史，無免疫球蛋白耐受和過敏現(xiàn)象，經(jīng)濟(jì)承受能力尚可，有醫(yī)療保險(xiǎn)，最終治療團(tuán)隊(duì)為該病人選擇了靜脈滴注人免疫球蛋白（pH4）（5 g，每天1 次），連續(xù)10 d靜脈滴注，但為了避免與其他藥物發(fā)生反應(yīng)，需在使用前后進(jìn)行沖管。

5 小結(jié)

XLA 的主要臨床特征為丙種球蛋白減少、免疫功能低下，易導(dǎo)致呼吸道反復(fù)感染，氣道遭受破壞，進(jìn)一步發(fā)展惡化。因此，應(yīng)提高對(duì)XLA 的認(rèn)識(shí)，對(duì)有類似癥狀或有明確家族史的病人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行免疫球蛋白和T 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果判斷是否需進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)基因測(cè)定，并對(duì)病人開展遺傳咨詢及家庭成員免疫功能檢測(cè)。通過早發(fā)現(xiàn)、早治療，及時(shí)控制癥狀，改善病人健康情況，同時(shí)，根據(jù)免疫球蛋白的藥效、藥動(dòng)學(xué)特性制定免疫球蛋白制劑替代療法方案［15］，優(yōu)化治療的成本效益比。