鄭剛，李劉英，陳樹民

伴隨著社會(huì)進(jìn)步，交通傷、墜落傷等急性創(chuàng)傷事件日益增多，創(chuàng)傷已成為全球重大公共衛(wèi)生事件。嚴(yán)重的創(chuàng)傷無(wú)論肺內(nèi)損傷或肺外損傷均可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），是導(dǎo)致急性呼吸衰竭的主要原因。有研究顯示ARDS 在多發(fā)性骨折中發(fā)生率為11%～25.5%，且是導(dǎo)致多器官功能衰竭（MODS）、死亡的主要原因之一［1-2］。有研究表明血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）能反映ARDS 的病情程度［3-4］，本研究以急性創(chuàng)傷合并呼吸衰竭病人為研究對(duì)象，探討VEGF、PCT、IL-18 對(duì)急性創(chuàng)傷病人呼吸衰竭的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年1 月至2019 年12 月在自貢市第一人民醫(yī)院接受治療的急性創(chuàng)傷并發(fā)呼吸衰竭病人70 例。根據(jù)病人臨床結(jié)局分為好轉(zhuǎn)組60 例，死亡組10 例。好轉(zhuǎn)組男38 例，女22例，年齡（54.62±15.97）歲，吸煙19 例，不吸煙41 例；死亡組男7 例，女3 例，年齡（52.93±10.16）歲，吸煙3例，不吸煙7 例。兩組性別、年齡及吸煙史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）有肺內(nèi)或肺外急性創(chuàng)傷病史；（2）符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平、靜息狀態(tài)、大氣壓下，呼吸室內(nèi)空氣，氧分壓（PaO2）低于60 mmHg，伴或不伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于50 mmHg；（3）年齡范圍為18～80歲；（4）病人或其近親屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＜18 歲或＞80 歲者；（2）有嚴(yán)重心血管疾病或肝腎功能不全者；（3）患有其他肺部疾患；（4）孕婦或哺乳期婦女；（5）臨床資料不全者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.4 觀察指標(biāo) （1）一般情況：性別、年齡、吸煙；（2）研究指標(biāo)：VEGF、PCT、IL-18；（3）病情程度指標(biāo)：PaO2、氧飽和度（SO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清VEGF、PCT 及IL-18 水平比較好轉(zhuǎn)組VEGF、PCT及IL-18水平均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 急性創(chuàng)傷并發(fā)呼吸衰竭70例血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）水平比較/±s

表1 急性創(chuàng)傷并發(fā)呼吸衰竭70例血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）水平比較/±s

組別好轉(zhuǎn)組死亡組t值P值例數(shù)60 10 VEGF/ng/L 126.36±15.78 138.27±17.64-2.37 0.021 PCT/mg/L 3.22±0.78 4.24±1.30-3.06＜0.014 IL-18/ng/L 136.74±23.09 195.64±36.13-9.97＜0.017

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)、APACHEⅡ評(píng)分比較好轉(zhuǎn)組PaO2、SO2、PaO2/FiO2水平均高于死亡組，好轉(zhuǎn)組APACHEⅡ評(píng)分低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、APACHEⅡ評(píng)分比較/±s

表2 兩組氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、APACHEⅡ評(píng)分比較/±s

組別好轉(zhuǎn)組死亡組t值P值例數(shù)60 10 PaO2/mmHg 56.28±6.39 41.64±8.15 1.59 0.012 SO2/%99.02±0.28 95.36±0.28 3.79＜0.015 PaO2/FiO2 215.47±37.53 176.47±36.25 3.59＜0.013 APACHEⅡ/分19.45±2.42 22.00±2.45-2.33 0.033

2.3 血清VEGF、PCT 以及IL-18 水平與PaO2、SO2、PaO2/FiO2、APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析法進(jìn)行相關(guān)性分析，VEGF、PCT、IL-18 水平與APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)，VEGF、PCT、IL-18 與SO2、PaO2、PaO2/FiO2水平呈負(fù)相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 VEGF、PCT、IL-18與PaO2、SO2、PaO2/FiO2、APACHE Ⅱ相關(guān)性分析

3 討論

當(dāng)出現(xiàn)急性創(chuàng)傷，機(jī)體首先出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，大量炎性因子、細(xì)胞因子釋放，可產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征和代償性抗炎反應(yīng)綜合征。而當(dāng)炎癥反應(yīng)過(guò)度，以上炎性因子、細(xì)胞因子將會(huì)導(dǎo)致機(jī)體正常組織、細(xì)胞以及器官的損傷，發(fā)生MODS。肺臟的毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，全身血液必須回流至此進(jìn)行氣體交換，全身的代謝產(chǎn)物可在此進(jìn)行堆積，故肺臟是發(fā)生多臟器功能障礙時(shí)最早也是最易受損的器官［5］。因此早期對(duì)急性呼吸衰竭的預(yù)判是識(shí)別病情程度，預(yù)估預(yù)后的重要措施。

急性創(chuàng)傷病人因出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，大量炎性因子、細(xì)胞因子經(jīng)血液循環(huán)流經(jīng)肺臟，在肺內(nèi)積聚，侵襲正常組織，可導(dǎo)致肺內(nèi)炎癥反應(yīng)失控，損傷肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞，繼發(fā)肺微血管通透性增加，引起富含蛋白質(zhì)的肺泡滲出、肺水腫及透明膜形成，導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加、通氣/血流比例失調(diào)及肺順應(yīng)性降低，誘發(fā)ARDS，出現(xiàn)呼吸衰竭［6］。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）屬血小板源性生長(zhǎng)因子家族，主要在Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞表達(dá)，低氧和一些細(xì)胞因子和炎癥遞質(zhì)包括TNF、活性氧、IL-6、IL-8 是調(diào)控其表達(dá)的主要因素。具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂、遷移并形成血管結(jié)構(gòu)的作用［7］。在ARDS 早期，大量肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺泡內(nèi)大量VEGF 滲透進(jìn)入血漿。使肺微血管通透性增高并導(dǎo)致肺水腫和富含蛋白質(zhì)的肺泡滲出，同時(shí)促使更多的中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集，參與介導(dǎo)肺部的炎癥反應(yīng)［8-9］。綜上VEGF 是早期反應(yīng)呼吸衰竭的重要指標(biāo)。

細(xì)胞焦亡學(xué)說(shuō)是ALI/ARDS 發(fā)病的重要病理機(jī)制，該過(guò)程有賴于Caspase-1 的活化，通過(guò)IL-18 等炎性因子介導(dǎo)產(chǎn)生促炎信號(hào)，進(jìn)而由于炎癥瀑布效應(yīng)與級(jí)聯(lián)效應(yīng)，逐步放大炎癥反應(yīng)最后導(dǎo)致機(jī)體啟動(dòng)“病理性自殺”過(guò)程［10］。在張志權(quán)與孫玲玲［11］的研究中，ALI 病人的血清IL-18 含量相較于明顯升高，病死組病人的IL-18 水平相較于存活組更高。表明ALI 發(fā)生發(fā)展的病理過(guò)程中有IL-18的參與，且其水平的高低與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，有助于早期呼吸功能的預(yù)測(cè)。

急性創(chuàng)傷病人若發(fā)生急性肺損傷，其肺泡壁結(jié)構(gòu)、肺間質(zhì)等完整性均會(huì)遭到破壞，給細(xì)菌感染提供了途徑，且在急性創(chuàng)傷全身炎癥反應(yīng)環(huán)境下，機(jī)體出現(xiàn)代償性抗炎綜合征，引起機(jī)體免疫抑制，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)致病菌抵抗力下降，因此極易出現(xiàn)繼發(fā)性感染。PCT 是甲狀腺C 細(xì)胞分泌的多肽類激素，機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染以及應(yīng)激反應(yīng)時(shí)分泌增加［12］。郭亞偉等［13］研究發(fā)現(xiàn)血清PCT 水平與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，能反應(yīng)ARDS 的病情嚴(yán)重程度，且入院后第3 天的PCT 對(duì)繼發(fā)肺部感染具有一定的診斷價(jià)值。因此PCT 即可用于早期呼吸功能的預(yù)測(cè)，也能用于指導(dǎo)臨床抗感染治療。

本研究結(jié)果顯示，死亡組VEGF、PCT以及IL-18水平均明顯高于好轉(zhuǎn)組，且死亡組病人APACHEⅡ評(píng)分高于好轉(zhuǎn)組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），急性創(chuàng)傷病人的VEGF、PCT、IL-18 水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，提示VEGF、PCT以及IL-18的異常表達(dá)可能與急性創(chuàng)傷并呼吸衰竭病人的預(yù)后密切相關(guān)。死亡組SO2、PaO2、PaO2/FiO2水平低于好轉(zhuǎn)組（P＜0.05），急性創(chuàng)傷病人的VEGF、PCT、IL-18 水平與SO2、PaO2、PaO2/FiO2水平呈負(fù)相關(guān)，提示病人的VEGF、PCT、IL-18 水平較高，一定程度反應(yīng)了急性創(chuàng)傷病人的呼吸衰竭程度，對(duì)預(yù)測(cè)急性呼吸衰竭具有一定價(jià)值。綜上所述VEGF、PCT、IL-18 三者通過(guò)不同層面反映了急性創(chuàng)傷并呼吸衰竭病人的病情程度，是預(yù)測(cè)急性創(chuàng)傷病人呼吸衰竭的重要指標(biāo)，并有助于判斷病情程度及預(yù)后，三者表達(dá)水平越高，可能提示呼吸功能損傷越嚴(yán)重，呼吸衰竭越明顯，病情越危重，預(yù)后越差。