劉艷，任娟，桑學(xué)梅，吳霞

子宮內(nèi)膜息肉是一種婦科常見病，多見于育齡期女性，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、白帶異常、腹痛等癥狀。其致病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與病人內(nèi)分泌功能紊亂、雌激素水平過高及長期受婦科炎癥刺激密切相關(guān)［1］。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（transcervical resection of polyps，TCRP）屬婦科微創(chuàng)手術(shù)類型，是子宮內(nèi)膜息肉主要治療方法之一，但其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［2-3］。因此，行TCRP治療的同時，積極配合孕激素補(bǔ)充治療尤為關(guān)鍵。本研究此次主要觀察TCRP 聯(lián)合地屈孕酮治療子宮內(nèi)膜息肉的療效及復(fù)發(fā)率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015 年1 月至2018 年11 月皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院接收的子宮內(nèi)膜息肉病人120例。

1.1.1 樣本量計(jì)算以子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率為指標(biāo)，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)），檢驗(yàn)效能為0.8。參照文獻(xiàn)設(shè)定觀察組復(fù)發(fā)率6.67%，對照組復(fù)發(fā)率25%，代入樣本量估算公式得出每組樣本量為59 例，最終確定需要60 例，按1∶1 分配比例，兩組共120例［4-5］。研究開展前病人或其近親屬均簽署知情同意書，并取得皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查和批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號2015003）。

1.1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～42 歲女性病人；②術(shù)前均行經(jīng)陰道子宮附件彩超檢查，術(shù)后病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉，并且愿意定期隨訪18個月；③無手術(shù)禁忌證及嚴(yán)重凝血功能障礙；④均符合宮腔鏡手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝功能、腎功能及心腦血管等功能障礙性疾??；②半年內(nèi)接受過激素類藥物治療；③術(shù)前3 d 內(nèi)白帶常規(guī)檢查排除生殖道急性炎癥；④術(shù)前排除黏膜下子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜癌等；⑤術(shù)前排除手術(shù)禁忌證及圍絕經(jīng)期病人。

1.1.3 隨機(jī)隱藏實(shí)施根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組60 例，采用信封隨機(jī)分配法實(shí)現(xiàn)隨機(jī)分配隱藏［6］。首先將印有分配組別的卡片隨機(jī)放入按順序編碼的密封不透明信封內(nèi)，其次將病人基本信息標(biāo)注在信封表面，并利用信封內(nèi)的復(fù)寫紙復(fù)寫到分配卡片上。對符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的病人，按信封編碼順序依次拆開信封，根據(jù)信封內(nèi)卡片信息進(jìn)行分組。

1.1.4 基本情況對照組年齡（26.42±4.38）歲，范圍為20～40 歲，病程（1.85±0.62）年，范圍為3 個月～3年，息肉單發(fā)者22 例（36.67%），多發(fā)者38 例（63.33%），息肉個數(shù)（1.78±0.26）個；息肉直徑（12.86±2.98）mm，范圍為11～30 mm；觀察組年齡（26.86±4.67）歲，范圍為22～41 歲，病程（1.78±0.92）年，范圍為2 個月～2.5 年；息肉單發(fā)者21 例（35.00%），多發(fā)者39 例（65.00%），息肉個數(shù)（1.68±0.34）個；息肉直徑（13.25±3.14）mm，范圍為10～25 mm。兩組TCRP 術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備兩組病人在月經(jīng)干凈后3～7 d 行TCRP治療，術(shù)前排除妊娠，常規(guī)擦洗陰道，術(shù)前12 h取400 μg 米索前列醇置于病人陰道后穹窿處軟化宮頸。

1.2.2 手術(shù)操作病人均在靜脈麻醉下膀胱截石位行TCRP，術(shù)前準(zhǔn)備完善后，使用ST0RZ 婦科專用宮腔鏡對宮腔進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)密檢查病人宮腔各側(cè)壁、前后壁及兩側(cè)子宮角探查息肉位置、數(shù)量、大小及性狀等基本情況，明確息肉病灶分布情況后，制定TCRP 方案，對子宮內(nèi)膜息肉進(jìn)行切除。標(biāo)本常規(guī)送病理學(xué)檢查，術(shù)后3 d常規(guī)預(yù)防感染治療。

1.2.3 地屈孕酮治療方法觀察組手術(shù)方式及術(shù)后預(yù)防感染治療方式均與對照組相同，并取地屈孕酮片（商品名達(dá)芙通，荷蘭Abbott Biologicals BV；規(guī)格10 mg，批次355181）聯(lián)合治療，于術(shù)后第3天開始口服，每次10 mg，每天2 次，連服10 d，此后于下次月經(jīng)周期第15 天開始口服，每次10 mg，每天2 次，連服10 d，共6 個周期。對照組不采用地屈孕酮進(jìn)行治療。

1.2.4 治療后隨訪兩組病人均以TCRP 治療前作為對照依據(jù)，于TCRP 術(shù)后進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括：子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量、有無異常子宮出血、血紅蛋白及子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。

1.3 療效評價基于病人TCRP 術(shù)后第12、18 個月隨訪的月經(jīng)量、血紅蛋白、子宮內(nèi)膜厚度、有無異常子宮出血及術(shù)后第6、12、18個月子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的情況，進(jìn)行綜合療效評價。其中TCRP 術(shù)后第18個月子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率為研究主要終點(diǎn)指標(biāo)，子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量、血紅蛋白和有無異常子宮出血為次要終點(diǎn)指標(biāo)。

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1.3.1 月經(jīng)量采用月經(jīng)失血圖（PBAC）評分對病人月經(jīng)量予以評估，依據(jù)衛(wèi)生巾浸染程度、血塊大小和使用數(shù)量計(jì)分，＞100 分提示月經(jīng)量過多（＞80 mL）［7］。

1.3.2 異常子宮出血正常月經(jīng)的周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1 項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血［8］。

1.3.3 子宮內(nèi)膜厚度月經(jīng)周期第15～16天復(fù)查陰道子宮附件彩超，測量子宮內(nèi)膜雙層厚度。并同時復(fù)查血常規(guī)了解病人血紅蛋白值。

1.3.4 子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā) TCRP 術(shù)后第6、12、18個月的月經(jīng)周期第15～16 天復(fù)查陰道子宮附件彩超，所有彩超檢查均由同一人實(shí)施，并測量子宮內(nèi)膜厚度及復(fù)查宮腔內(nèi)有無占位，如有占位，必要時再次行宮腔鏡檢查+TCRP。經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉后，考慮為術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以樣本±s表示并采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白對比術(shù)前兩組月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組經(jīng)TCRP 聯(lián)合地屈孕酮干預(yù)后，術(shù)后第12、18個月觀察組月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 子宮內(nèi)膜息肉120例治療前后月經(jīng)失血圖（PBAC）評分、子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白含量比較/±s

表1 子宮內(nèi)膜息肉120例治療前后月經(jīng)失血圖（PBAC）評分、子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白含量比較/±s

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)60 60 PBAC評分/分術(shù)前109.72±6.78 112.09±7.35 1.36 0.178術(shù)后12月64.06±5.75 42.63±6.81 2.11 0.037術(shù)后18月45.31±5.17 31.32±8.24 2.48 0.014子宮內(nèi)膜厚度/mm術(shù)前14.15±0.63 13.67±0.48 0.98 0.33術(shù)后12月6.37±0.24 5.51±0.39 2.28 0.025術(shù)后18月8.24±0.47 7.18±0.54 2.58 0.011血紅蛋白/（g/L）術(shù)前85.38±7.25 86.17±7.54 1.26 0.209術(shù)后12月104.75±6.35 118.46±7.23 2.19 0.031術(shù)后18月119.26±7.83 134.59±7.29 2.38 0.019

表2 子宮內(nèi)膜息肉120例治療前后異常子宮出血情況對比/例（%）

2.3 子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況對比兩組病人TCRP術(shù)后第6 個月子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率分別為6.67%及13.33%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組病人術(shù)后第12、18 個月子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率分別為6.67%及10.00%與對照組復(fù)發(fā)率20.00%及28.33%相比，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 子宮內(nèi)膜息肉120例治療前后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況對比/例（%）

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉病人早期多無明顯不適癥狀，但隨著息肉組織逐漸生長，易導(dǎo)致病人貧血，誘發(fā)感染，影響受孕等［9-10］。臨床認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要與病人內(nèi)分泌功能紊亂、體內(nèi)雌激素水平過高及長期受婦科炎癥刺激等密切相關(guān)［11］。機(jī)體內(nèi)分泌功能紊亂可導(dǎo)致ER 與PR 表達(dá)失衡，與在正常子宮內(nèi)膜組織中的表達(dá)相比，PR在子宮內(nèi)膜息肉組織中的表達(dá)顯著降低，使得孕激素拮抗雌激素作用減弱，子宮內(nèi)膜過度增生可形成息肉［12-13］。TCRP 術(shù)不僅可以對子宮內(nèi)膜息肉部位、大小、數(shù)目做出準(zhǔn)確判斷，在切除息肉組織中也可有效控制切割環(huán)深度，防止子宮穿孔；與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及復(fù)發(fā)率低等明顯優(yōu)勢。但由于病人體內(nèi)的雌激素長期處于高水平狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)后子宮內(nèi)膜增厚、經(jīng)量增多及復(fù)發(fā)率增高［14］。經(jīng)量增多可導(dǎo)致病人術(shù)后貧血，貧血容易誘發(fā)婦科炎癥，而婦科炎癥刺激又是子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的原因之一［15］。因此，在TCRP術(shù)后補(bǔ)充孕激素治療十分關(guān)鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)TCRP 聯(lián)合地屈孕酮治療后第12、18 個月，病人子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量及異常子宮出血率得到明顯控制，低于對照組；血紅蛋白值高于對照組；均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其分析原因可能為：觀察組病人相比對照組子宮內(nèi)膜厚度更小，子宮內(nèi)膜厚度的下降可以避免內(nèi)膜過度增生導(dǎo)致的月經(jīng)量過多及異常子宮出血的發(fā)生，而觀察組月經(jīng)量的評分明顯低于對照組，提示經(jīng)TCRP 聯(lián)合地屈孕酮治療后的異常子宮出血情況及月經(jīng)量已得到明顯改善。觀察組病人治療后第12、18個月的血紅蛋白明顯高于對照組，而血紅蛋白的上升又可以避免TCRP 術(shù)后貧血導(dǎo)致婦科炎癥的再次發(fā)生，從而達(dá)到提高臨床治療效果的目的。由于對照組行單純TCRP 手術(shù)未能改變病人體內(nèi)的雌激素水平，導(dǎo)致雌激素仍長期處于高水平狀態(tài)。而孕激素通過拮抗雌激素達(dá)到對子宮內(nèi)膜的增殖作用，并轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，因此，在TCRP 術(shù)后補(bǔ)充孕激素可以顯著提高子宮內(nèi)膜息肉治療效果［16］。地屈孕酮屬于口服孕激素，且生物活性與腸胃用藥的黃體酮相似，是天然孕激素的100 倍，口服給藥不良反應(yīng)發(fā)生率較低且對脂代謝無影響。地屈孕酮不僅可以促使子宮內(nèi)膜由增殖期快速的進(jìn)入分泌期，同時也能夠有效的抑制雌激素，防止子宮內(nèi)膜的過度增生引起的月經(jīng)量增多、異常子宮出血及息肉復(fù)發(fā)［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組子宮內(nèi)膜息肉病人經(jīng)TCRP 聯(lián)合地屈孕酮治療后能夠有效的調(diào)節(jié)和改善病人的月經(jīng)量及異常子宮出血的發(fā)生，從而提高臨床治療效果。

如何解決TCRP 術(shù)后復(fù)發(fā)問題一直是臨床研究的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人術(shù)后第6 個月子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組病人治療后第12、18 個月子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因?yàn)椋和ㄟ^TCRP 治療可完全切除息肉基底部組織，TCRP 術(shù)中完全汽化息肉基底層，可完全破壞基底部及纖維結(jié)締組織，并且TCRP 切割時產(chǎn)生的熱效應(yīng)可在一定程度上凝固基層血管，可有效防止子宮內(nèi)膜息肉在短期內(nèi)復(fù)發(fā)，因此兩組TCRP 術(shù)后6 個月復(fù)發(fā)率相比較無明顯差異。觀察組病人經(jīng)地屈孕酮干預(yù)后，其能拮抗雌激素的局部增殖作用，轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，使其發(fā)生周期性剝脫，降低息肉復(fù)發(fā)。而由于對照組TCRP 術(shù)后未改變病人體內(nèi)的雌激素水平，因此兩組術(shù)后第12、18 個月息肉復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中對子宮內(nèi)膜厚度及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)觀察組病人子宮內(nèi)膜厚度明顯減低，且復(fù)發(fā)率亦明顯降低，這與李建霞［5］的臨床研究相一致。經(jīng)過此研究發(fā)現(xiàn)，觀察組經(jīng)TCRP 聯(lián)合地屈孕酮治療后可大大降低息肉復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高了臨床治療效果。

綜上所述，TCRP 聯(lián)合地屈孕酮治療子宮內(nèi)膜息肉可能是通過降低體內(nèi)雌激素水平，達(dá)到抑制子宮內(nèi)膜過度增生所導(dǎo)致的月經(jīng)量增多、異常子宮出血及息肉形成，從而有效降低TCRP 術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率，是臨床值得推廣的一種治療方案。