曾慶波，宋景春，鄧星平，江西省中西醫(yī)結(jié)合學會血栓與止血專業(yè)委員會（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院重癥醫(yī)學科/南昌市血栓與止血學重點實驗室，南昌，330002）

凝血功能障礙是ICU 中危重患者常見的并發(fā)癥,可表現(xiàn)為血小板減少、凝血時間延長和纖維蛋白原減少。已有流行病學調(diào)查顯示,重癥患者血小板減少發(fā)生率為14%～44%[1,2],凝血時間延長發(fā)生率為14%～28%[3]。DIC 是重癥患者的凝血功能障礙發(fā)展到最嚴重的階段,一旦發(fā)生其死亡率可達50%以上[4]。

近年來由于重癥醫(yī)學的快速發(fā)展,江西省各級醫(yī)院針對重癥患者的診療水平均有較大提升,但是迄今尚無針對重癥患者凝血功能障礙的診療能力的綜合評價。因此,江西省中西醫(yī)結(jié)合學會血栓與止血專業(yè)委員會發(fā)起針對137 名委員的問卷調(diào)查,旨在對江西省各級醫(yī)院ICU 中針對重癥患者凝血功能障礙的診斷和治療能力進行客觀評估,為繼續(xù)提升醫(yī)護人員對凝血功能障礙的診治能力提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究納入2021年10月5日至12日期間江西省各醫(yī)院重癥監(jiān)護病房醫(yī)師137 名,男女不限,均有重癥醫(yī)學從業(yè)資質(zhì),并自愿完成問卷調(diào)查。

1.2 研究方法 本研究采用問卷形式進行調(diào)查,問卷設計醫(yī)師基本信息、凝血功能障礙常見原因、診斷與治療能力三個方面,合計問題33 條?；拘畔ㄋ卺t(yī)院的地點、級別,醫(yī)師學歷、職稱。工作的ICU 類型、床位數(shù)、醫(yī)師人數(shù)、高級職稱人數(shù)、參加凝血培訓情況;凝血功能障礙診斷能力評價包括凝血功能常用評價指標,醫(yī)院已開展的凝血實驗室項目,ICU最常見的DIC、血小板減少、凝血時間延長和纖維蛋白原減少的原因,對重癥患者凝血監(jiān)測價值最大的檢測項目,對血栓彈力圖的認識與使用,醫(yī)師診斷DIC的主要依據(jù),DIC 時是否會進行抗凝治療,膿毒癥性DIC 首選的抗凝藥物,肝素進行抗凝治療時首選的監(jiān)測手段,凝血時間延長選擇的治療方式等。

1.3 統(tǒng)計分析 問卷數(shù)據(jù)資料采用Excel 錄入,應用SPSS25.0 軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用描述頻數(shù)分析法,應用GraphPad Prism8.0 軟件作圖。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共137 位受試者接受調(diào)查,共回收137 份問卷,有效問卷137 份。問卷調(diào)查結(jié)果顯示:被調(diào)查人群中南昌市及贛州市所占比例最高(圖1)。被調(diào)查者三甲醫(yī)院及綜合ICU 所占比例最高,受教育程度以本科為主,中級職稱居多,ICU 床位數(shù)以9－16張為主。被調(diào)查人群接受凝血培訓普遍較少,2 次以下者超過半數(shù)(表1)。被調(diào)查者醫(yī)院普遍開展了凝血四項(100%)及血栓彈力圖(79%)監(jiān)測項目(圖2),而被調(diào)查者常用的凝血功能指標以凝血四項(99.3%)及D-二聚體(97.1%)為主,其次為血栓彈力圖(圖3)。

圖1 被調(diào)查者在江西各地區(qū)的分布情況

圖2 醫(yī)院已開展的凝血監(jiān)測項目

圖3 常用的凝血功能指標

表1 被調(diào)查者基本信息

2.2 ICU 中凝血功能障礙常見原因調(diào)查 關(guān)于ICU中DIC 的常見原因，感染所占比例最高（64．5%），其次為創(chuàng)傷（31．9%），而腫瘤、大手術(shù)及產(chǎn)科大出血所占比例均較低。在血小板減少及PT、APTT 延長的常見原因方面，感染所占比例最高，其次為創(chuàng)傷，而血液病、大手術(shù)及內(nèi)科出血等所占比例均較低。關(guān)于ICU纖維蛋白原減少的常見原因中，創(chuàng)傷所占比例最高（64．8%），其次為感染（17．2%）及內(nèi)科出血（12．5%），而血液病、產(chǎn)科大出血及大手術(shù)分別為2．3%、1．6%及1．6%（表2）。

3 ICU 中凝血功能障礙診斷能力分析

關(guān)于對危重病凝血了解程度，被調(diào)查者中55．8%認為足以應付常規(guī)問題，37．70%只知皮毛。被調(diào)查人群中，33．6%憑臨床經(jīng)驗診斷DIC，48．9%采用國際血栓止血學會（international society on thrombosis and haemostasis，ISTH）的DIC 評分5 分法，17．5%使用2017年中國DIC 評分系統(tǒng)（Chinese disseminated intravascular coagulation scoring system，CDSS） 7 分法。危重病凝血監(jiān)測項目價值方面，血栓彈力圖的監(jiān)測價值最大（51．8%），其次為凝血四項（26．3%）及凝血新四項（10．2%），其它監(jiān)測項目價值均較低。關(guān)于對血栓彈力圖的認識，被調(diào)查者中29．0%只用普通杯，26．8%偶爾使用，30．4%不了解或了解但不使用，僅13．8%經(jīng)常使用多種杯型（表3）。

表3 被調(diào)查者對危重病凝血功能障礙的認識程度

4 ICU 中針對凝血功能障礙的處置能力評價

4.1 替代治療 被調(diào)查者對PT、APTT 延長選擇的治療方式上，“新鮮冰凍血漿、維生素K 及冷沉淀”是ICU 醫(yī)師最常用的治療方案（圖4）。在被調(diào)查者對纖維蛋白原下降的治療方式選擇中，“纖維蛋白原、冷沉淀和新鮮冰凍血漿” 被認為是優(yōu)先選擇的治療方法（圖5）。同時被調(diào)查者對血小板顯著減少治療方式的選擇上，“血小板、重組人血小板生成素和白介素11” 被認為是目前糾正血小板減少的重要選擇方案（圖6）。在問到對抗凝治療時發(fā)生出血選擇的治療方式時，“凝血功能正常就不輸血漿、維生素K 及憑經(jīng)驗先輸血漿”是ICU 醫(yī)師最常用治療方式（圖7）。

圖4 PT、APTT 延長選擇的治療方式

圖5 纖維蛋白原下降選擇的治療方式

圖6 血小板顯著減少選擇的治療方式

圖7 抗凝治療時發(fā)生出血選擇的治療方式

4.2 抗凝治療 被調(diào)查者中，僅10．2%對DIC 不進行抗凝，32．9%選擇用肝素或低分子肝素進行抗凝，40．2%在監(jiān)測下用肝素或低分子肝素抗凝，16．80%補充凝血底物后用肝素抗凝。膿毒癥性DIC 時，絕大多數(shù)被調(diào)查者首選肝素或低分子肝素進行抗凝（94．3%），1．3%首選阿加曲班，4．4%不進行抗凝治療。關(guān)于抗凝治療首選的監(jiān)測方法，65．90% 選用APTT，20．30%選用血栓彈力圖，其它監(jiān)測方法均較少選用（表4）。

表4 被調(diào)查者對DIC 抗凝治療及監(jiān)測的認識

3 討 論

本研究是國內(nèi)第一次針對重癥監(jiān)護病房凝血功能障礙診療能力的調(diào)查研究。參加本次調(diào)查的醫(yī)師單位覆蓋江西全省各地級市二甲以上醫(yī)院的綜合ICU，高級職稱占比達60%以上，說明本次問卷調(diào)查能夠代表江西省重癥監(jiān)護病房針對重癥患者凝血功能障礙的診療水平。凝血功能障礙是血液凝固性減弱導致的出血性疾病，其原因可分為凝血因子活性降低、血小板功能障礙或計數(shù)減少、纖維蛋白原水平下降或纖溶功能亢進[5,6]。重癥監(jiān)護病房內(nèi)常見的凝血功能障礙通常可出現(xiàn)上述兩種或兩種以上復合機制[7]。本問卷調(diào)查結(jié)果顯示,感染是重癥監(jiān)護病房內(nèi)凝血功能障礙最常見的原因,而創(chuàng)傷是纖維蛋白原水平下降最常見的病因。

凝血功能障礙沒有得到控制,可能演進為DIC。DIC 是多種病因都可以引起的以凝血底物大量消耗、繼發(fā)性纖溶亢進為主要病理生理特點的綜合征,臨床上可表現(xiàn)為出血、微血管溶血性貧血、休克和多器官功能損害[8]。一旦發(fā)展為DIC,死亡率可顯著升高[9]。因此,針對DIC 的救治策略強調(diào)早期識別與早期干預。提高DIC 的早期識別能力要求醫(yī)院開展先進的凝血檢測方法和臨床醫(yī)師熟練掌握相關(guān)診療技術(shù)。本研究結(jié)果顯示,江西省二甲以上醫(yī)院全面開展常規(guī)凝血五項檢查,血栓彈力圖開展單位超過80%,比較先進的凝血新四項監(jiān)測開展單位超過40%。這都顯示江西省在凝血功能障礙的診斷方面具有比較好的檢驗能力。但是本調(diào)查結(jié)果同樣顯示,對血栓彈力圖能夠達到熟練掌握的臨床醫(yī)師僅有42.8%,未接受年度凝血功能障礙診療技術(shù)培訓的的醫(yī)師達到22.5%,還有33.6%的臨床醫(yī)師還在依賴臨床經(jīng)驗對DIC做出診斷。這都凸顯出強化重癥患者凝血功能障礙繼續(xù)教育的重要性。

抗凝治療和替代治療是重癥患者凝血功能障礙的兩大基本技術(shù)[10]。本調(diào)查結(jié)果顯示,臨床醫(yī)師多數(shù)能夠根據(jù)凝血檢測結(jié)果針對性給與替代治療,但仍有46.4%的臨床醫(yī)師認為纖維蛋白原水平下降需要輸注新鮮冰凍血漿,17.4%的臨床醫(yī)師選擇聯(lián)合使用凝血酶原復合物,這說明部分醫(yī)師對替代治療的適應證掌握還不準確。在抗凝治療方面,僅有10.2%的醫(yī)師在DIC 時因擔心出血不敢抗凝,54.4%的醫(yī)師因擔心出血選擇使用低分子肝素抗凝,但是在進行抗凝時,86.9%的醫(yī)師選擇使用APTT 指導抗凝。DIC 時,因患者本身存在凝血功能障礙,所以常規(guī)凝血指標本身就存在異常[11]。此時使用APTT 監(jiān)測抗凝治療,抗凝效度評價的準確性就會受到影響。所以,本調(diào)查結(jié)果說明臨床醫(yī)師在進行抗凝治療時,尚未充分使用本級單位已經(jīng)開展凝血監(jiān)測手段。當然,本調(diào)查研究也存在一定缺陷,比如未對專科ICU 的進行專門調(diào)查,參與調(diào)查的醫(yī)師以南昌和贛州醫(yī)師為主等。

綜上所述,感染是江西省ICU 內(nèi)凝血功能障礙的主要原因。江西省二甲以上醫(yī)院ICU 基本具備重癥患者凝血功能障礙的診療條件,但在規(guī)范診療方面仍需加強培訓。