鄒 俊　農(nóng)影星　黃金萍　黃妹青　羅利利　羅 鳳　梁翠金　藍(lán) 健　覃江龍　趙 蕊　盧 煥 林健燕

基于PDCA提高傳染病?？茖?shí)習(xí)生的能力

鄒 俊農(nóng)影星黃金萍黃妹青羅利利羅 鳳梁翠金藍(lán) 健覃江龍趙 蕊盧 煥 林健燕

（南寧市第四人民醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

目的：通過加強(qiáng)傳染病醫(yī)院教學(xué)管理，提高實(shí)習(xí)生的能力。方法：通過PDCA管理，加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，職業(yè)暴露防護(hù)培訓(xùn)融入實(shí)習(xí)過程各個(gè)階段。結(jié)果：PDCA管理下學(xué)生能掌握學(xué)習(xí)要點(diǎn)同時(shí)促進(jìn)教師能力提高，傳染病特色醫(yī)患溝通課程獲教改課堂立項(xiàng)，或職業(yè)防護(hù)相關(guān)繼續(xù)教育項(xiàng)目。結(jié)論：通過加強(qiáng)和改善傳染病醫(yī)院實(shí)習(xí)生管理方法，可提高傳染病?？漆t(yī)院實(shí)習(xí)生能力。

PDCA；醫(yī)患溝通；職業(yè)防護(hù)

引言

隨著國民經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和人民生活質(zhì)量的日漸提升，人們對(duì)于身體健康的重視程度越來越高，這也就使得和健康相關(guān)的產(chǎn)業(yè)迎來了絕佳的發(fā)展機(jī)遇，因此針對(duì)醫(yī)學(xué)生的要求也日益增高，尤其是能應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生突發(fā)事件的醫(yī)務(wù)人員成為重點(diǎn)培養(yǎng)對(duì)象，傳染病?？漆t(yī)院對(duì)實(shí)習(xí)生培養(yǎng)工作變得尤為重要。而針對(duì)傳染病專科醫(yī)院存在職業(yè)暴露、患者隱私等各方面的特殊性，實(shí)習(xí)生在傳染病醫(yī)院實(shí)習(xí)同樣也面對(duì)著特殊性，因此對(duì)在傳染病醫(yī)院實(shí)習(xí)學(xué)生的要求也存在一定的特殊性。PDCA是美國著名質(zhì)量管理專家戴明教授最先提出的，是一種科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和程序化的保證全面質(zhì)量管理體系運(yùn)轉(zhuǎn)基本管理方式[1,2]。本文從PDCA閉環(huán)管理、醫(yī)患溝通課程設(shè)計(jì)、職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)三個(gè)方面進(jìn)行分析，就如何提高傳染病醫(yī)院實(shí)習(xí)生能力進(jìn)行闡述。

1 研究對(duì)象

2019年9月至2020年9月在南寧市第四人民醫(yī)院實(shí)習(xí)、見習(xí)的臨床及護(hù)理學(xué)生。

2 研究方法

2.1 PDCA閉環(huán)管理

在針對(duì)臨床實(shí)習(xí)生的管理上，采取PDCA閉環(huán)管理的模式，也就是臨床教學(xué)教學(xué)的計(jì)劃、組織實(shí)施和結(jié)果處理，在教學(xué)實(shí)踐中持續(xù)發(fā)現(xiàn)問題，并對(duì)教學(xué)計(jì)實(shí)時(shí)調(diào)整優(yōu)化并加以實(shí)施，進(jìn)而使得教學(xué)管理體系更加正規(guī)，有力促進(jìn)教師教學(xué)水平及教學(xué)質(zhì)量的提升。

（1）教學(xué)管理計(jì)劃（P）：每個(gè)學(xué)校均有實(shí)習(xí)生交流群，在學(xué)生來學(xué)校之前對(duì)學(xué)生基本情況，基本需求，教學(xué)大綱進(jìn)行充分掌握，繼而組織師資團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)，制定教學(xué)計(jì)劃（P），詳細(xì)到小講課安排課程以及授課方式等，提高帶教質(zhì)量。

（2）進(jìn)而教學(xué)管理實(shí)施（D）：每一批實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床工作之前開展崗前培訓(xùn)。見習(xí)學(xué)生進(jìn)入相應(yīng)的科室后，專業(yè)指導(dǎo)老師應(yīng)當(dāng)將本科室的相關(guān)情況進(jìn)行詳細(xì)的介紹并根據(jù)臨床治療合理安排實(shí)踐教學(xué)?？剖医榻B通常是將該科室的基本情況、學(xué)科特點(diǎn)、專業(yè)技能、人員結(jié)構(gòu)和工作流程等內(nèi)容向?qū)嵙?xí)學(xué)生做一個(gè)全面的說明，這可以讓實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)于科室有一個(gè)更加直觀的認(rèn)知，能夠更好地適應(yīng)后期的科室輪換。之后就進(jìn)入臨床教學(xué)階段，此時(shí)實(shí)習(xí)學(xué)生會(huì)被分配到不同的醫(yī)療小組中，并實(shí)行“一對(duì)一”的傳教幫帶。實(shí)習(xí)學(xué)生作為醫(yī)療小組中直接參與患者治療和護(hù)理的一份子，在臨床教師的指導(dǎo)幫帶下，學(xué)習(xí)并逐步完成病史數(shù)據(jù)采集、體格檢查和病例書寫，以及其他臨床治療和護(hù)理手段。整個(gè)過程中注重學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)的培養(yǎng)，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生溝通交流和協(xié)同配合的能力，塑造積極正確的醫(yī)學(xué)價(jià)值觀。

（3）教學(xué)管理檢查（C）：在臨床見習(xí)階段，教師應(yīng)當(dāng)采取隨機(jī)提問和不定期抽查的方式對(duì)學(xué)生的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能掌握情況進(jìn)行檢查，這些內(nèi)容涵蓋病史數(shù)據(jù)采集、體格檢查和病例書寫，以及無創(chuàng)傷性臨床操作等。醫(yī)院有實(shí)習(xí)生專門試題庫，題庫與綜合三級(jí)甲等醫(yī)院、規(guī)培基地保持同質(zhì)性，科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后都要進(jìn)行理論和實(shí)踐考核檢驗(yàn)，并結(jié)合考核情況，再進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，再次考核，直至考核過關(guān)。同時(shí)，學(xué)生填寫教學(xué)問卷，間接反饋教學(xué)效果。

（4）教學(xué)管理處理（A）每年均召開教學(xué)委員會(huì)總結(jié)會(huì)議，對(duì)教學(xué)內(nèi)容及實(shí)施情況，學(xué)生反饋的短板環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)、分析，提出相應(yīng)的整改措施，并通過反復(fù)檢驗(yàn)和循環(huán)論證，持續(xù)優(yōu)化完善，并以此提升臨床教學(xué)的整體質(zhì)量。

PDCA是目前國內(nèi)質(zhì)量控制管理的重要手段，用在實(shí)習(xí)生教學(xué)管理流程當(dāng)中，也易于發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵性問題，并對(duì)整改成效有詳細(xì)的反饋監(jiān)控流程，在一定程度上促進(jìn)了教學(xué)質(zhì)量的提高。同時(shí)在PDCA閉環(huán)管理的流程中，也能對(duì)流程進(jìn)行一定程度地簡化創(chuàng)新，更體現(xiàn)精準(zhǔn)性、集中性，提高工作效率。

2.2　醫(yī)患溝通教學(xué)模式探索

醫(yī)患關(guān)系是特定專業(yè)環(huán)境下的一種人與人之間關(guān)系，體現(xiàn)醫(yī)療工作的一種專業(yè)化行為，需要醫(yī)務(wù)人員具有良好的溝通能力，在醫(yī)學(xué)教育中加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)十分重要，提升醫(yī)患溝通能力是目前醫(yī)學(xué)院校教育的一個(gè)重要任務(wù)[3]。面對(duì)傳染病患者可能存在的社會(huì)羞恥感和個(gè)人隱私信息保密問題，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通特殊性，探索醫(yī)患溝通新模式，將醫(yī)患溝通的技巧融合帶教，提高學(xué)生溝通能力。

目前大學(xué)教程里醫(yī)患溝通課程的授課教師大多數(shù)以文科教師為主[4]，缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，講授內(nèi)容雖然豐富，但與實(shí)際工作脫節(jié)。如何在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療環(huán)境下，面對(duì)的是同一疾病的多樣化個(gè)體表現(xiàn)，運(yùn)用自身掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)之外，掌握患者和家屬的心理，提高其溝通交流能力，最終做到有效溝通成為提高傳染病醫(yī)院實(shí)習(xí)生能力難點(diǎn)。

醫(yī)患溝通在大多數(shù)本?？圃盒Ｖ?，仍然不是主修課程，然而卻是實(shí)際工作過程中非常重要環(huán)節(jié)。醫(yī)患溝通關(guān)系著患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度以及對(duì)治療效果的滿意度，對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意度，影響醫(yī)院影響力，患者復(fù)診隨訪依從性，從而影響整個(gè)醫(yī)院運(yùn)營情況，影響著醫(yī)院三級(jí)公立醫(yī)院考核指標(biāo)完成情況。就個(gè)人而言，醫(yī)患溝通一定程度上關(guān)乎醫(yī)生人生安全，如何建立相互信任而不越界的微妙關(guān)系，是一名醫(yī)生終生學(xué)習(xí)的目標(biāo)。

2.3 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生心理輔導(dǎo)

HIV感染者及艾滋病患者在醫(yī)療服務(wù)過程醫(yī)護(hù)人員存在一定的心理問題[5]。醫(yī)護(hù)人員存在知識(shí)上的缺陷和不足，因此導(dǎo)致對(duì)可能的職業(yè)暴露的擔(dān)心。并且現(xiàn)行體制對(duì)職業(yè)暴露者的保護(hù)和賠償缺乏有力的支持。因此對(duì)于初次進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的學(xué)生來說，面對(duì)并不熟悉的工作環(huán)境、課本知識(shí)與臨床工作中的差距、臨床經(jīng)驗(yàn)與社會(huì)閱歷匱乏等，心理壓力很高。尤其對(duì)于步入傳染病醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)理學(xué)生而言，針對(duì)所護(hù)理患者病情的特殊性，產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)更值得關(guān)注。有研究提出[6]的在傳染科實(shí)習(xí)的大中專護(hù)生其焦慮情緒高，程曉霞等[7]的調(diào)查結(jié)果顯示74%的中專護(hù)生在感染科實(shí)習(xí)初期存在焦慮心理。如何加強(qiáng)培訓(xùn)及心理輔導(dǎo)，在強(qiáng)化防治職業(yè)暴露的措施及處置方法意外，投入心理建設(shè)成為職業(yè)暴露相關(guān)培訓(xùn)的重點(diǎn)。

在傳染病醫(yī)院實(shí)習(xí)的學(xué)生存在兩個(gè)過程，恐懼抗拒繼而懈怠放松。因此，如何在排除學(xué)生對(duì)未知恐慌之后，亦能持續(xù)繃緊自我防護(hù)意識(shí)，定期培訓(xùn)警醒，始終堅(jiān)持規(guī)范操作方為合格。

3 研究結(jié)果

（1）通過對(duì)實(shí)習(xí)生、見習(xí)生的問卷反饋?zhàn)C明PDCA的教學(xué)可行。學(xué)生對(duì)于傳染病特色的經(jīng)典病例以及防護(hù)意識(shí)興趣頗高，對(duì)重點(diǎn)難點(diǎn)知識(shí)基本掌握。（見圖1、圖2、圖3）。

圖1　實(shí)習(xí)生、見習(xí)生學(xué)期結(jié)束反饋量表

圖3　實(shí)習(xí)生、見習(xí)生實(shí)習(xí)結(jié)束反饋量表

（2）通過對(duì)課堂設(shè)計(jì)，形成了有傳染病醫(yī)院特色的醫(yī)患溝通翻轉(zhuǎn)課堂，并立項(xiàng)廣西醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)改革項(xiàng)目《針對(duì)艾滋病患者個(gè)性化地醫(yī)患溝通教育課程改革的探索》（2020XJGB25）。

（3）職業(yè)暴露自我防護(hù)培訓(xùn)在崗前培訓(xùn)、日常帶教工作中進(jìn)行強(qiáng)調(diào)和培訓(xùn)、考核。并舉辦廣西壯族自治區(qū)繼續(xù)教育培訓(xùn)班《2020年醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班》，定期召開實(shí)習(xí)生座談會(huì)，及時(shí)匯報(bào)工作同時(shí)，也利于臨床帶教老師及時(shí)了解學(xué)生心理發(fā)展動(dòng)向，要要結(jié)合護(hù)士的心理狀態(tài)對(duì)他們進(jìn)行引導(dǎo)，避免產(chǎn)生彷徨的情緒。醫(yī)院組織專家團(tuán)隊(duì)組成處置小組，有成熟的處理流程和嚴(yán)謹(jǐn)處理措施，培訓(xùn)每個(gè)學(xué)生掌握第一時(shí)間處理方式，將風(fēng)險(xiǎn)降至最低，并配有人文關(guān)懷及心理疏導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，確保后續(xù)處理得當(dāng)。

4 討論

PDCA在實(shí)習(xí)生管理中促進(jìn)教學(xué)能力提高重要手段，本研究中，學(xué)生反饋老師帶教過程中氣氛和語言感染力的問題要加強(qiáng)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)教學(xué)計(jì)劃要結(jié)合醫(yī)院本身發(fā)展規(guī)劃，并且符合教學(xué)管理的實(shí)際情況，計(jì)劃可行可開展，并認(rèn)真執(zhí)行檢查過程，讓檢查促改，環(huán)環(huán)相扣，并在這個(gè)過程中不斷的發(fā)現(xiàn)和解決問題，進(jìn)而提升教學(xué)質(zhì)量，最終培養(yǎng)實(shí)習(xí)生能力。在PDCA制定過程中，實(shí)踐發(fā)現(xiàn)需要關(guān)注以下問題。

（1）制訂的計(jì)劃應(yīng)有效，結(jié)合醫(yī)院本身發(fā)展規(guī)劃，在符合教學(xué)管理的實(shí)際情況，制訂短時(shí)間內(nèi)可執(zhí)行的的計(jì)劃，同時(shí)召開教學(xué)委員會(huì)，征求教學(xué)委員會(huì)委員意見進(jìn)行共同擬定。

（2）計(jì)劃的執(zhí)行應(yīng)根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)落實(shí)到位?？平滩块T根據(jù)計(jì)劃的相關(guān)情況及時(shí)提醒相關(guān)人員，讓他們能夠從思想上高度重視，加以保證教學(xué)計(jì)劃的有效實(shí)施，并要對(duì)計(jì)劃的落實(shí)情況實(shí)施監(jiān)測和公示。

（3）檢查過程嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行。計(jì)劃執(zhí)行后若缺乏檢查環(huán)節(jié)，那實(shí)施效果將大打折扣。負(fù)責(zé)檢查的人員應(yīng)及時(shí)檢查執(zhí)行情況，了解執(zhí)行進(jìn)度，并實(shí)事求是地總結(jié)及反饋檢查結(jié)果。

（4）嚴(yán)肅對(duì)待處理結(jié)果。處理和反饋的環(huán)節(jié)是PDCA循環(huán)中最重要的一環(huán)，因?yàn)樗P(guān)系到下一步工作的推進(jìn)。因此，教學(xué)過程中涉及的所有主體都應(yīng)認(rèn)真對(duì)待處理和反饋的過程，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，研究更有效的方法，并認(rèn)真執(zhí)行。教學(xué)管理體系是一個(gè)復(fù)雜的體系，涵蓋了教學(xué)過程的各個(gè)方面，需要針對(duì)所涉及的主體進(jìn)行全方位、系統(tǒng)地分析，以及解決主要矛盾主要問題。如果將PDCA循環(huán)應(yīng)用到教學(xué)管理體系中，可以在執(zhí)行過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，進(jìn)一步完善，從而使日常教學(xué)管理更加規(guī)范和科學(xué)，進(jìn)而提高教學(xué)管理水平。

目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院探討并在醫(yī)學(xué)生中開設(shè)該課程，也組編寫出版了《醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教程》（醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育中的應(yīng)用探索），但由于教學(xué)方式仍以傳統(tǒng)課堂教學(xué)為主[8]，以PPT教學(xué)為主，并且課時(shí)不足，學(xué)生未踏入臨床階段，對(duì)醫(yī)患溝通無感性認(rèn)識(shí)，因此學(xué)生理念上容易不重視，導(dǎo)致教學(xué)效果不理想，因此迫切需要探尋一種新的教學(xué)模式作為課堂教學(xué)的有益補(bǔ)充。有研究表明，通過醫(yī)學(xué)生臨床前醫(yī)患溝通技能訓(xùn)練，可提高醫(yī)師與患者討論診斷的自信心和溝通效能[9]。

在我國，HIV感染者和病人在獲取醫(yī)療服務(wù)時(shí)，因身份暴露可能受到歧視和不公正待遇，會(huì)增加其抑郁、自殺傾向等精神癥狀，從而滋生報(bào)復(fù)心理、隱瞞病情、降低隨訪和治療依從性、有不安全行為和性行為等行動(dòng)。HIV感染者及艾滋病患者在醫(yī)療服務(wù)過程中由于缺乏有效的溝通所存在的主要障礙為以下方面。

心理層面。包括患者HIV確診后的心理適應(yīng)問題，治療過程中的就醫(yī)、依從性心理問題，日常隨訪中的信任和信心問題導(dǎo)致溝通困難[10]。

專業(yè)知識(shí)層面和職業(yè)暴露的問題。醫(yī)護(hù)人員存在對(duì)HIV專業(yè)知識(shí)上的匱乏和不足，因此導(dǎo)致對(duì)可能出現(xiàn)的職業(yè)暴露擔(dān)心，患者曾有過或看到過在治療過程中有受歧視經(jīng)歷，接受一般疾?。ㄈ绺忻?、輕微外傷等）治療時(shí)不告知自己的感染者身份，容易導(dǎo)致醫(yī)患雙發(fā)溝通建立在不信任或信息不對(duì)等基礎(chǔ)上，容易造成無效溝通。

道德層面。HIV患者容易被貼上不道德的標(biāo)簽，醫(yī)護(hù)人員往往認(rèn)為其感染是由于不檢點(diǎn)造成的，使患者也有道德上的負(fù)罪感。因此，心理學(xué)技術(shù)是以心理學(xué)原理和人際互動(dòng)為基礎(chǔ)，以言語與非言語來幫助人們改變溝通行為的技術(shù)，該技術(shù)是幫助學(xué)生掌握醫(yī)患溝通技能的最好方法[11]。角色反轉(zhuǎn)、角色扮演等多種形式的授課方式，充分認(rèn)識(shí)疾病本身情況下，克服心理顧忌，且讓學(xué)生學(xué)會(huì)針對(duì)特殊傳染病患者的心理特點(diǎn)，有針對(duì)性、有技巧性地進(jìn)行醫(yī)患溝通是營造和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。

由于南寧市第四人民醫(yī)院是專門收治傳染性疾?。ㄈ绨滩　⒔Y(jié)核、肝炎等）的醫(yī)院，其職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)于剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)生，尤其是護(hù)理實(shí)習(xí)生來說，由于不熟悉醫(yī)院的工作環(huán)境和職業(yè)防護(hù)措施，技術(shù)操作不熟練，難免有些焦慮。實(shí)習(xí)帶教中，往往會(huì)碰到學(xué)生因?yàn)閾?dān)心害怕而拒絕練習(xí)操作。只有加強(qiáng)培訓(xùn)，對(duì)傳染病傳播途徑充分掌握，傳播關(guān)鍵環(huán)節(jié)熟記于心，才能做到謹(jǐn)慎而不焦慮，任何操作都能游刃有余。只有從防范意識(shí)、防范措施、處理流程等各方面嚴(yán)格把關(guān)，才能控制職業(yè)暴露事件的發(fā)生。職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)任重而道遠(yuǎn)，需要反復(fù)多次融入每一個(gè)工作流程中去強(qiáng)調(diào)，繼而讓實(shí)習(xí)生在醫(yī)院實(shí)習(xí)階段，以最嚴(yán)苛的要求，學(xué)習(xí)到最規(guī)范的操作。

5 結(jié)束語

實(shí)習(xí)生的管理盡管在每家綜合醫(yī)院有可能都有著各自特色，但在傳染病專科醫(yī)院獨(dú)具特色的。然而培養(yǎng)出的人才必然是經(jīng)受得起推敲，技術(shù)過硬的人才。南寧市第四人民醫(yī)院無論從管理上進(jìn)行PDCA閉環(huán)管理，還是強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通的共情同理，保護(hù)隱私，還有從個(gè)人職業(yè)防護(hù)等方面，都根據(jù)醫(yī)院特色進(jìn)行有目的性培訓(xùn)，提高傳染病?？漆t(yī)院實(shí)習(xí)生能力。通過加強(qiáng)和改善傳染病醫(yī)院實(shí)習(xí)生管理方法，讓實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)生涯均能學(xué)有所成，同時(shí)在學(xué)生帶教實(shí)施過程中反哺教師教學(xué)及自身技能提高，教學(xué)管理能力，從而起到雙向共贏、雙向提高的作用。

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Improve the Ability of Infectious Disease Specialized Interns Based on PDCA

Objective: To improve the ability of interns by strengthening the teaching management of infectious disease hospitals. Methods: Through PDCA management, strengthen doctor-patient communication ability, and integrate occupational exposure protection training into all stages of the internship process. Results: Under the management of PDCA, students could master the learning points and promote the improvement of teachers' ability. The characteristic doctor-patient communication course of infectious diseases was approved by the classroom of teaching reform or the continuing education project related to occupational protection. Conclusion: By strengthening and improving the management methods of interns in infectious disease hospitals, the ability of interns in infectious disease specialized hospitals can be improved.

PDCA; doctor-patient communication; occupational protection

G642

A

1008-1151(2022)03-0143-03

2021-12-16

廣西醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)改革項(xiàng)目（2020XJGB25）；南寧市科學(xué)技術(shù)局重大專項(xiàng)（20193008）。

鄒?。?984－），女，南寧市第四人民醫(yī)院教學(xué)科副科長，碩士研究生，從事感染病學(xué)診療教育。

林健燕，女，南寧市第四人民醫(yī)院院長，博士，研究方向?yàn)楣残l(wèi)生。