李楊 李洪利 馮磊 齊德林 丁瑞田 李超 劉燕暉 尚學(xué)斌王悅?cè)A

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟外科,北京 100053;2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科,北京 100053)

主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜,使中膜分離,沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。發(fā)病時(shí)間＜14 d 為急性期,如不及時(shí)治療,2 周內(nèi)病死率高達(dá)90%以上。急性主動(dòng)脈夾層(AAD)臨床表現(xiàn)多樣,病情復(fù)雜,誤診率和漏診率較高,導(dǎo)致大多數(shù)患者得不到及時(shí)有效的治療[1-2]。

在以往的教學(xué)中,臨床教師大多數(shù)以理論灌輸?shù)姆绞浇虒W(xué),不利于學(xué)生知識(shí)體系的構(gòu)建和臨床技能的培養(yǎng)。案例教學(xué)法(CBL)是“以病例為先導(dǎo),以問(wèn)題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)[3-4]。在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和臨床技能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。通過(guò)教師引導(dǎo)去分析問(wèn)題、解決問(wèn)題,有利于將理論知識(shí)和實(shí)踐緊密結(jié)合,建構(gòu)系統(tǒng)的知識(shí)體系,提高臨床技能。CBL 在基礎(chǔ)課和橋梁課上發(fā)揮“授人以漁,而非授人以魚(yú)”的作用,培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考和終身學(xué)習(xí)能力,并培養(yǎng)學(xué)生自我建構(gòu)知識(shí)的能力[5]。事實(shí)上,這不僅僅是住院醫(yī)師和臨床研究培訓(xùn)教學(xué)的需要,也應(yīng)該是學(xué)校培養(yǎng)醫(yī)學(xué)高等人才的共同目標(biāo)。在這共同目標(biāo)的指引下,結(jié)合AAD 疾病的自身特點(diǎn),筆者在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院開(kāi)展了AAD 疾病CBL 教學(xué)工作的初步探索。

1 確定教學(xué)目標(biāo)

教育目標(biāo)分類(lèi)學(xué)是指把各門(mén)學(xué)科的教學(xué)目標(biāo)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)使之規(guī)范化、系列化的理論,旨在為目標(biāo)和評(píng)價(jià)的科學(xué)設(shè)計(jì)提供技術(shù)性指導(dǎo)[6]。國(guó)際上有多種相異的有關(guān)教育目標(biāo)分類(lèi)的方法,國(guó)際公認(rèn)的是2001 版的布魯姆(Bloom)教育目標(biāo)分類(lèi)學(xué)(簡(jiǎn)稱(chēng)布魯姆分類(lèi)學(xué)),把知識(shí)類(lèi)別分為事實(shí)性、概念性、程序性和元認(rèn)知等四大知識(shí)類(lèi)別及11 個(gè)亞類(lèi);把認(rèn)知過(guò)程分為記憶/回憶、理解、應(yīng)用、分析、評(píng)價(jià)、創(chuàng)造6 個(gè)類(lèi)別及19 個(gè)亞類(lèi),并建立了二維分類(lèi)表。布魯姆教育目標(biāo)分類(lèi)學(xué)有助于教學(xué)目標(biāo)、活動(dòng)和測(cè)評(píng)的規(guī)劃,用于多個(gè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的教學(xué)工作中,并取得了良好的教學(xué)效果[7-9]。然而,如何將其用于高階臨床思維技能的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)認(rèn)知領(lǐng)域仍面臨諸多“難點(diǎn)”。

針對(duì)布魯姆教育目標(biāo)分類(lèi)學(xué)二維框架在臨床醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用所面臨的問(wèn)題,我院王悅?cè)A、王亞軍等[10-11]經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究,以修訂版布魯姆教育目標(biāo)分類(lèi)法為框架,根據(jù)器官系統(tǒng)疾病整體知識(shí)體系的分階段教學(xué)特點(diǎn)建立了一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)分類(lèi)模型(簡(jiǎn)稱(chēng)臨床分類(lèi)模型)(圖1),是對(duì)布魯姆分類(lèi)法的創(chuàng)新應(yīng)用實(shí)例,有助于指導(dǎo)臨床教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)活動(dòng)和測(cè)評(píng)的設(shè)計(jì),可指導(dǎo)臨床思維能力培養(yǎng)教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)活動(dòng)和測(cè)評(píng)的規(guī)劃,有利于提高學(xué)生的科學(xué)推理、邏輯思維以及解決問(wèn)題的能力,改善教學(xué)質(zhì)量。

圖1 臨床分類(lèi)模型二維分類(lèi)表(示意圖)

在AAD 疾病臨床教學(xué)中,開(kāi)CBL 病例討論,教師需要一次性提供案例資料,類(lèi)似臨床主診組病例討論的各個(gè)環(huán)節(jié),包括“綜合診斷與量化診斷、可選方案、決策條件、決策規(guī)則、多方案擇優(yōu)”等,在每一個(gè)環(huán)節(jié)醫(yī)生都要運(yùn)用臨床思維,解決該環(huán)節(jié)的決策問(wèn)題[12-13]。急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection,AAD)診斷與治療的CT血管造影(CT angiography,CTA)培養(yǎng)教學(xué)目標(biāo)是:掌握AAD 疾病的診斷、鑒別診斷以及臨床分期,讓學(xué)生根據(jù)AAD 治療路線(xiàn)圖(程序性思維)進(jìn)行病例資料分析制定治療方案,掌握AAD 疾病診療規(guī)范的使用策略(元認(rèn)知思維)。

筆者將AAD 疾病理論課的目的要求根據(jù)臨床分類(lèi)模型分為若干具體的教學(xué)目標(biāo)(圖2),用教育目標(biāo)分類(lèi)法的語(yǔ)言表達(dá)其內(nèi)容和位置[Xn]如下:

圖2 教學(xué)目標(biāo)在臨床分類(lèi)模型分類(lèi)表中的位置

目標(biāo)1:了解并掌握AAD 疾病基本概念及臨床分型[B2];

目標(biāo)2:了解并掌握AAD 疾病臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、影像學(xué)分析[C4];

目標(biāo)3:歸納一下AAD 疾病的病史采集要點(diǎn)有哪些? [A2];

目標(biāo)4:根據(jù)案例患者病史,可以診斷、排除或增加可疑疾病有哪些? [B4];

目標(biāo)5:總結(jié)分析AAD 疾病的診斷與鑒別診斷過(guò)程,畫(huà)出縱向診斷和橫向診斷的臨床思維流程[B5];

目標(biāo)6:根據(jù)影像學(xué)資料觀察AAD 累及的血管情況,并對(duì)治療方案做出初步判斷[C2];

目標(biāo)7:Stanford A 型AAD 外科治療手術(shù)指征,手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[C5];

目標(biāo)8:Stanford B 型AAD 介入治療方案選擇的適應(yīng)證[B2];

目標(biāo)9:對(duì)于演變型Stanford B 型AD 疾病,如何選擇外科治療方案[C5];

目標(biāo)10:主動(dòng)脈疾病鑲嵌治療方案選擇及手術(shù)禁忌證[B2];

目標(biāo)11:對(duì)于累及主動(dòng)脈弓部血管的AAD疾病,如何選擇鑲嵌式手術(shù)治療方案[C2];

目標(biāo)12:AAD 治療方案選擇的臨床思維流程[C5];

目標(biāo)13:根據(jù)AAD 患者的臨床病歷資料,構(gòu)建“AAD 治療方案選擇”的元認(rèn)知思維[D5]。

2 教案設(shè)計(jì)

AAD 是大血管疾病中的重要代表之一,具有臨床表現(xiàn)多種多樣、病情變化快和病死率高等特點(diǎn)。治療上與其他大血管存在共性也有不同特征,要求學(xué)生通過(guò)AAD 疾病學(xué)習(xí)達(dá)到舉一反三的教學(xué)效果。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)目標(biāo),選擇并設(shè)計(jì)一個(gè)高質(zhì)量的病案是進(jìn)行CBL 教學(xué)的重要前提[14]。這要求臨床教師花費(fèi)大量時(shí)間和精力進(jìn)行資料收集和整理,選擇AAD 外科治療的典型病例(尤其Debakey I 型AAD 患者)。一份好的教學(xué)案例內(nèi)容上能很好地吸引學(xué)生的注意力,能激勵(lì)其進(jìn)行探索的熱情。從以往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,教學(xué)內(nèi)容要結(jié)合大綱要求、學(xué)生年齡、心理及興趣愛(ài)好,選擇在學(xué)生們生活中聞及因AAD 破裂死亡的典型病例,更能吸引其參與討論?？紤]到學(xué)生接觸臨床時(shí)間較短,對(duì)AAD 典型癥狀和體征的感性認(rèn)識(shí)相對(duì)不足。如劇烈胸背痛、心包填塞、暈厥、下肢缺血等,可在病案收集過(guò)程中對(duì)一些典型體征和輔助檢查進(jìn)行拍照或者錄制短視頻,使AAD 臨床表現(xiàn)非常直觀地呈現(xiàn)在學(xué)生面前,增加學(xué)習(xí)印象。

課程內(nèi)容中案例資料的編排和問(wèn)題設(shè)計(jì)是CBL 課程設(shè)計(jì)的核心部分,相當(dāng)于一部話(huà)劇的“劇本設(shè)計(jì)”[15]。根據(jù)AAD 疾病診斷、鑒別診斷以及治療方案選擇的邏輯流程特點(diǎn)(圖3),其CBL 教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)包括3 個(gè)維度的內(nèi)容:(1)縱向診斷流程設(shè)計(jì):與獲取患者信息數(shù)據(jù)的時(shí)間先后順序相對(duì)應(yīng),形成若干個(gè)診斷節(jié)點(diǎn)和討論步驟,以設(shè)計(jì)教學(xué)實(shí)施的課程。(2)橫向討論問(wèn)題設(shè)計(jì):基于每一個(gè)診斷節(jié)點(diǎn)獲取的和累積的患者信息數(shù)據(jù),設(shè)計(jì)該幕次的討論問(wèn)題,并給出參考答案。(3)一般性引導(dǎo)問(wèn)題,其中包括:①根據(jù)當(dāng)前所獲得的病例資料,提出可疑診斷或排除哪些診斷(直接問(wèn)題)? 為什么(延伸問(wèn)題)? ②為了進(jìn)一步診斷還需要獲得哪些病例資料,如何獲得(做計(jì)劃)? 為什么(目的是什么)? ③對(duì)累及不同的血管分支,采取何種治療方案? 為什么(延伸問(wèn)題)?

圖3 治療方案選擇臨床思維流程(可視化)

CBL 教學(xué)法可以讓學(xué)生在實(shí)際案例中,學(xué)習(xí)到隱含的概念、原理和觀點(diǎn),掌握正確的臨床思維及提高解決問(wèn)題的能力[16]。通常情況下,教師是通過(guò)問(wèn)題來(lái)進(jìn)行引導(dǎo),這樣也有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,把控教學(xué)節(jié)奏。因此,引導(dǎo)問(wèn)題設(shè)計(jì)的質(zhì)量很可能直接影響CBL 教學(xué)實(shí)施及教學(xué)效果。在引導(dǎo)問(wèn)題的設(shè)計(jì)上,教師應(yīng)注意下面3 點(diǎn):①問(wèn)題設(shè)計(jì)應(yīng)突出教學(xué)大綱要求掌握的內(nèi)容。住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)重點(diǎn)掌握有AAD的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷,以及治療方案的選擇,因此,這些內(nèi)容是問(wèn)題設(shè)計(jì)的重點(diǎn)。②問(wèn)題設(shè)計(jì)應(yīng)能激發(fā)學(xué)生的興趣,難度適當(dāng)。如“AAD 發(fā)病時(shí)血管內(nèi)膜撕裂累及多種血管分支,那么累及不同的血管分支可采取哪些治療方案?”,讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到其AAD 臨床表現(xiàn)與累及的血管分支密切相關(guān)。③問(wèn)題設(shè)計(jì)應(yīng)具有系統(tǒng)性、完整性,體現(xiàn)學(xué)科的交叉性和融合性,但又具有可調(diào)控性,以便在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成教學(xué)任務(wù)。如將AAD 的發(fā)病機(jī)制與學(xué)生以前所學(xué)的生理學(xué)、病理學(xué)知識(shí)緊密結(jié)合起來(lái),讓其探索相關(guān)主動(dòng)脈疾病的臨床癥狀有哪些具體表現(xiàn),這也可喚醒學(xué)生對(duì)既往已學(xué)知識(shí)的記憶和理解。

3 教學(xué)實(shí)施

為更好的提高CBL 教學(xué)效果,課前1 周將準(zhǔn)備的案例資料及問(wèn)題發(fā)給學(xué)生們,提前做好預(yù)習(xí)。讓學(xué)生們自由分組(每組8～10 人),并選出一名組長(zhǎng),每組由組長(zhǎng)負(fù)責(zé),要求組內(nèi)學(xué)生充分利用時(shí)間,圍繞病例內(nèi)容,可通過(guò)多種途徑(如教材、期刊、網(wǎng)絡(luò))等搜集相關(guān)資料,并預(yù)先進(jìn)行組內(nèi)問(wèn)題分析討論。

課堂需要選擇適合CBL 小組討論的場(chǎng)所。要求硬件設(shè)施較為理想,網(wǎng)絡(luò)教學(xué)器材和投影儀設(shè)備齊全,便于開(kāi)展課堂討論。新型冠狀病毒肺炎疫情當(dāng)前,中高危地區(qū)的學(xué)生可以選擇網(wǎng)絡(luò)會(huì)議或者微信群的形式進(jìn)行病案討論。

CBL 教學(xué)法與PBL 教學(xué)法類(lèi)似[17]。PBL 課程可以有多種實(shí)施方式,典型的PBL 實(shí)施步驟是荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)發(fā)展的七步法。一次PBL 教學(xué)要分次給予案例(臨床病例),分次討論。具體過(guò)程大致包括7 個(gè)步驟:①弄清不熟悉的術(shù)語(yǔ);②界定問(wèn)題;③頭腦風(fēng)暴;④重新結(jié)構(gòu)化問(wèn)題;⑤界定學(xué)習(xí)目標(biāo);⑥收集信息和個(gè)人學(xué)習(xí);⑦共享收集到的和個(gè)人學(xué)習(xí)的信息。經(jīng)過(guò)上述七步驟,完成一次PBL 學(xué)習(xí)。參考PBL 教學(xué)法設(shè)計(jì)CBL 教學(xué)流程,本項(xiàng)目臨床教學(xué)實(shí)踐為小組討論式病例討論課,采用CBL 教學(xué)模式,雖然PBL/CBL 教學(xué)目標(biāo)、臨床思維及引導(dǎo)問(wèn)題設(shè)計(jì)均有差別,兩種教學(xué)模式的教學(xué)流程(表1)和組織形式是基本一樣的。

表1 PBL/CBL 教學(xué)流程分組及討論主題

每小組中都會(huì)存在“積極者”和“消極者”的成員,容易出現(xiàn)積極者控制討論的方向,占據(jù)了較多課堂時(shí)間,影響小組其他成員參與討論;相反,消極者的意見(jiàn)往往容易被忽視,降低其參與課堂討論的熱情,被動(dòng)地等待他人解決問(wèn)題。此時(shí),需要臨床教師進(jìn)行必要干預(yù)和適當(dāng)指導(dǎo),將討論機(jī)會(huì)盡可能均勻分配給每位學(xué)生,充分調(diào)動(dòng)他們參與課堂學(xué)習(xí)的積極性。此過(guò)程中,也可能會(huì)發(fā)生學(xué)生對(duì)問(wèn)題理解出現(xiàn)偏差等情況。由于學(xué)生觀點(diǎn)上出現(xiàn)分歧等原因,導(dǎo)致討論過(guò)分糾纏于某一點(diǎn),而忽視了問(wèn)題的全面性。這需要臨床教師及時(shí)引導(dǎo),或鋪墊相關(guān)知識(shí),為學(xué)生提供必要的學(xué)習(xí)支撐,把握教學(xué)節(jié)奏。在整個(gè)過(guò)程中臨床教師應(yīng)根據(jù)學(xué)生的討論情況,有針對(duì)性地給予引導(dǎo)、啟發(fā)、點(diǎn)撥,充分體現(xiàn)以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的原則。

在課堂講授結(jié)束前,臨床教師應(yīng)歸納總結(jié),強(qiáng)調(diào)本章節(jié)的重點(diǎn)、難點(diǎn),如怎樣對(duì)AAD 病例進(jìn)行分析、如何做出診斷及鑒別診斷、如何選擇治療方案等。并對(duì)討論中有代表性的問(wèn)題作以合理解答。在臨床教學(xué)中應(yīng)始終強(qiáng)調(diào)引導(dǎo)學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題,最終促其獨(dú)立解決問(wèn)題。

4 教學(xué)評(píng)價(jià)

教學(xué)評(píng)價(jià)是依據(jù)教學(xué)目標(biāo)對(duì)教學(xué)過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行價(jià)值判斷,是CBL 教學(xué)過(guò)程中不可缺少的重要手段。教學(xué)過(guò)程中帶教老師需要觀察學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性,分析與解決問(wèn)題的能力以及調(diào)動(dòng)整個(gè)教學(xué)氣氛。根據(jù)教學(xué)目標(biāo)、學(xué)生知識(shí)水平以及學(xué)生的動(dòng)機(jī)和態(tài)度等因素,適當(dāng)調(diào)整案例的復(fù)雜性和難易度。并與以往傳統(tǒng)的基礎(chǔ)教學(xué)方法(即帶教老師給學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)理論課知識(shí),然后帶學(xué)生進(jìn)行病史采集,結(jié)合相關(guān)的檢驗(yàn)和檢查結(jié)果,提出診斷和治療原則)進(jìn)行比較,對(duì)比分析教學(xué)目標(biāo)、知識(shí)點(diǎn)、教學(xué)過(guò)程、教學(xué)活動(dòng)、測(cè)評(píng)、教學(xué)效果等。

另一個(gè)教學(xué)評(píng)價(jià)的核心環(huán)節(jié)就是對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)。通過(guò)完成主動(dòng)脈夾層患者的實(shí)際病例,讓學(xué)生們根據(jù)實(shí)際情況,采取哪種治療策略。例如:病史為突發(fā)胸痛1 d,既往高血壓病史,血壓最高200/110 mmHg,未規(guī)律服用降壓藥物,輔助檢查主動(dòng)脈CTA 提示Stanford B 型夾層累及主動(dòng)脈弓部,可采用哪些治療策略和方法等,哪一種治療策略和方法更適合患者? 主要決定因素包括哪些(年齡、累及范圍還是合并癥等)? 課堂上,首先進(jìn)行紙質(zhì)問(wèn)卷解答,然后再通過(guò)課堂討論,同學(xué)們可以各抒己見(jiàn),談?wù)摰倪^(guò)程進(jìn)一步吸收和消化授課內(nèi)容。通過(guò)實(shí)際病例來(lái)考核臨床學(xué)生的學(xué)習(xí)效果,對(duì)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容的掌握情況。學(xué)生的考核也可以通過(guò)線(xiàn)上和線(xiàn)下相結(jié)合的方式進(jìn)行。

有研究提示采用教學(xué)評(píng)價(jià)與學(xué)生自主評(píng)價(jià)相結(jié)合更有利于學(xué)生的發(fā)展。在教學(xué)過(guò)程中,通過(guò)分組,學(xué)生采用自評(píng)和互評(píng)方式,讓學(xué)生在自我評(píng)價(jià)中獲得自我發(fā)展。學(xué)生自我評(píng)價(jià)項(xiàng)目主要包括:是否調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性,是否培養(yǎng)自學(xué)能力,是否啟迪臨床思維,是否提高學(xué)習(xí)效率,是否提高分析問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力等等。課堂教學(xué)結(jié)束后,教師可通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及對(duì)學(xué)生教學(xué)知識(shí)點(diǎn)的考核,以評(píng)價(jià)教學(xué)效果。此外,針對(duì)學(xué)生提出的反饋意見(jiàn),我們需認(rèn)真總結(jié),及時(shí)做出有效的調(diào)整,使得AAD 疾病的CBL 教學(xué)方法更趨完善。

5 移動(dòng)學(xué)習(xí)課程

通過(guò)實(shí)際教學(xué)情況,制作移動(dòng)學(xué)習(xí)課程,在本院移動(dòng)教學(xué)平臺(tái)《高階臨床思維教學(xué)宣武版》小程序提前發(fā)布移動(dòng)學(xué)習(xí)“慕課”。教學(xué)輔助平臺(tái)支持屏幕分享、課件演示、音視頻同步、多終端自由切換以及微信APP 等,不僅提供充足的線(xiàn)上學(xué)習(xí)資源,而且提供豐富的課堂管理。進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,能有效地培養(yǎng)AAD 疾病的臨床診療技能。通過(guò)線(xiàn)上和線(xiàn)下教學(xué),進(jìn)一步鞏固和擴(kuò)展其所學(xué)理論知識(shí),促其構(gòu)建知識(shí)體系,提高AAD 臨床教學(xué)效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李楊:提出研究思路,設(shè)計(jì)研究方案,撰寫(xiě)論文;李洪利、馮磊:進(jìn)行調(diào)研;齊德林:采集和分析數(shù)據(jù);王悅?cè)A:總體把關(guān)、審訂論文