劉 洋，黃 瓊，徐 俐

(紅安縣人民醫(yī)院，湖北 黃岡 438400)

為確?？咕幬锏暮侠硎褂?，減少或減緩細菌的耐藥性，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等相關法規(guī)要求，對2020年我院檢驗科標本細菌培養(yǎng)結(jié)果進行分析總結(jié)，并提出合理使用抗菌藥物的有效對策，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年共送細菌培養(yǎng)標本3 066份，檢出致病菌401株，陽性率13.08%。前五位病原菌依次為銅綠假單胞菌(89株，占22.2%)、大腸埃希菌(73株，占18.2%)、肺炎克雷伯菌(67株，占16.7%)、金黃色葡萄球菌(50株，占12.5%)、鮑曼不動桿菌(23株，占5.7%)，主要病原菌的耐藥率見表1。

不同細菌在不同藥物中的耐藥性為：阿莫西林/克拉維酸的大腸埃希菌耐藥性為74.1%，鮑曼不動桿菌為93.8%，肺炎克雷伯菌為76.9%，金黃色葡萄球菌為0%，銅綠假單胞菌為90.9%；氨芐西林分別為50.0%、85.7%、52.7%、44.4%、92.2%；哌拉西林分別為21.0%、88.9%、41.5%、100.0%、62.3%；哌拉西林/他唑巴坦分別為50.0%、100.0%、0%、0%、82.3%；慶大霉素分別為42.3%、73.3%、43.5%、25.6%、56.8%；頭孢哌酮舒巴坦鈉分別為7.0%、47.4%、21.5%、0%、39.3%；頭孢呋辛分別為100.0%、100.0%、100.0%、47.2%、0%；頭孢曲松分別為60.3%、83.3%、43.1%、41.9%、66.7%；頭孢他定分別為42.9%、90.0%，40.0%、0%、78.8%；頭孢西丁分別為31.8%、100.0%、29.2%、50.0%、100.0%；頭孢唑林分別為66.7%、93.8%、53.4%、48.4%、100.0%；左氧氟沙星分別為48.6%、89.5%、35.5%、26.8%、48.8%；亞胺培南分別為3.2%、85.0%、12.5%、0%、31.4%；阿奇霉素分別為0%、0%、0%、62.2%、0%；克林霉素分別為0%、0%、0%、41.5%、0%；青霉素G分別為0%、0%、0%、97.1%、0%。

表1 主要病原菌耐藥率Tab.1 Drug resistance rate of main pathogens

2 細菌耐藥情況

2.1 肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌

這兩種病原菌的臨床分離特征即對氟喹諾酮類、頭菌素類藥物的耐藥性，細菌在喹諾酮類藥物中含有70.0%的耐藥率[1]。結(jié)合2020年我院耐藥情況，大腸埃希菌對一代、二代頭孢耐藥趨勢明顯，對頭孢唑林、頭孢呋辛的耐藥率分別高達66.7%、100.0%，對由大腸埃希菌引起的感染情況，臨床應暫停使用。肺炎克雷伯菌對阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛的耐藥率均超過75.0%，臨床不宜選用；氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率超過50.0%，臨床上應參照藥敏結(jié)果選用。對于腸桿菌科的細菌感染疾病，特別是具有超廣譜ESBLs性質(zhì)的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌類感染的病癥，不宜選用青霉素類、頭孢菌素類及頭霉素類，治療的首選藥物為碳青霉烯類，嚴重感染時可聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類抗菌藥物[2]。參照藥敏試驗結(jié)果，臨床宜選用的藥品為亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦等。

2.2 鮑曼不動桿菌

這類藥物的耐藥性在顯著升高，且具備多重性特征[3]。對頭孢菌素類及喹諾酮類高度耐藥，對頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢他定、左氧氟沙星的耐藥率高達93.8%、100.0%、90.0%、89.5%，而對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率相對較低(占47.4%)，仍可考慮選用。對亞胺培南耐藥(占85.0%)的鮑曼不動桿菌可選用含舒巴坦的復方制劑，同時聯(lián)用氨基糖苷類藥物[4]。

2.3 金黃色葡萄球菌

根據(jù)細菌藥敏結(jié)果統(tǒng)計，金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率占97.1%，應暫停使用青霉素G；對阿奇霉素的耐藥率占62.2%，應參照藥敏試驗結(jié)果選用；對克林霉素的耐藥率占41.5%，應根據(jù)臨床經(jīng)驗慎重用藥。葡萄球菌對萬古霉素保持較高的敏感性，對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染的患者，臨床應首選萬古霉素[5]。

2.4 銅綠假單胞菌

這種病原菌多分布在日常生活環(huán)境中，當人的機體免疫能力降低時，較易誘發(fā)燒傷、泌尿道、呼吸道、皮膚等感染類疾病[6]。我院在進行革蘭氏陰性菌檢測試驗中，檢出銅綠假單胞菌89株，占百分比最高。根據(jù)細菌耐藥趨勢分析，PA對β-內(nèi)酰胺酶含酶抑制劑的耐藥率有所上升，主要是哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀的耐藥率高達82.3%、90.9%，可能與臨床大規(guī)模使用有關。針對銅綠假單胞桿菌感染的治療，應暫停使用阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐西林、哌拉西林他唑巴坦、頭孢西丁及頭孢唑林等耐藥率較高的藥物，頭孢曲松應參照藥敏試驗結(jié)果選用，宜選用的藥物有頭孢哌酮舒巴坦、抗PA的碳青霉烯類，嚴重感染時可聯(lián)用氨基糖苷類。

3 減少細菌耐藥性的方法

3.1 提高院感的管理力度，降低耐藥菌的傳播性

本次調(diào)查結(jié)果顯示，2020年內(nèi)我院并未產(chǎn)生超級耐藥菌株，然而，細菌的耐藥情況仍處于嚴峻狀態(tài)。防止院內(nèi)感染事件發(fā)生的有關條例已經(jīng)完善，需要醫(yī)務工作者重視此項工作，并給予準確落實，以規(guī)避耐藥菌株在不同科室、相同科室之間的傳播。

3.2 提高細菌耐藥性的相關反饋和預警

可在藥劑科構(gòu)建相關預警制度，以減緩抗菌類藥物細菌耐藥性的傳播，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》中相關規(guī)定，臨床科室需重視微生物的送檢工作，聯(lián)合患者的藥敏檢測結(jié)果以及病癥選擇抗菌類藥物。在藥物的使用過程中，嚴格控制廣譜類抗菌藥物的使用量及使用時間，聯(lián)合用藥時需謹慎選擇，以提高抗菌藥物使用的合理性。

3.3 準確落實特殊使用級別的抗菌藥物應用會診機制

以《抗菌藥物臨床應用管理辦法》為標準，為患者開具藥物處方。截止目前，特殊使用級別抗菌藥物中的糖肽類藥物于革蘭陽性菌球菌中敏感性較佳，碳青霉烯類抗菌藥物于革蘭氏陰性桿菌中敏感性良好，與其有關的耐藥性菌株暫未發(fā)現(xiàn)，但在臨床用藥時仍需提高警惕，切實運用特殊使用級別的抗菌藥物應用會診機制，規(guī)避抗菌藥物濫用現(xiàn)象，以降低超級耐藥菌株的產(chǎn)生。