鄧中波， 葉淳娟， 徐玉龍

(安徽省第二人民醫(yī)院急診科， 安徽 合肥 230011)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)為臨床常見急腹癥，發(fā)達國家中其發(fā)病率為34/100000[1]。研究表明，AP患者20%～30%可發(fā)展為重癥AP，總體死亡率達15%，常合并全身炎性反應綜合征以及器官功能障礙[2]，一旦確診，應及早轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房行進一步規(guī)范治療。AP的發(fā)病機制較為繁雜，目前認為多種炎癥介質(zhì)參與AP的病生學，涵蓋細胞因子、黏附分子及趨化因子等[3]，疾病進展中炎癥與凝血之間具交互作用突出，炎癥促進凝血，凝血增加炎癥，因此可推測血小板活化與AP有關。平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)現(xiàn)作為血小板功能和活化的指標已在各種促炎和促血栓形成的臨床狀態(tài)中進行了研究[4]；纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)則常用來衡量機體凝血功能情況。AP本質(zhì)為組織的炎性反應，近年的諸多研究均已證實C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)等炎性指標參與了AP的發(fā)生與發(fā)展[5]。本研究擬通過檢測AP患者血清MPV、CRP及FIB水平，探討上述指標與AP患者病情嚴重程度以及預后的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年4月至2021年4月我院88例AP患者臨床資料。納入標準：①符合AP的診斷標準[6]；上腹部持續(xù)疼痛，血清樣淀粉酶水平高于正常值(35～135U/L)上限3倍及以上，CT顯示有特征性AP表現(xiàn)(胰腺實質(zhì)和(或)周圍出現(xiàn)炎性改變)；②臨床資料完整；③入院至發(fā)病≤72h。排除標準：①合并重要器官并發(fā)癥；②感染性疾患未加控制；③臨床資料缺損。AP患者男56例，女32例，年齡21～81(46.60±10.23)歲。

1.2方 法

1.2.1分組方法：采用急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiologic and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、蘭森(Ranson scoring system，Ranson)評分、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)、改良的CT嚴重指數(shù)(modified CT severity index，MCTSI)評分對AP患者病情嚴重程度進行劃分。APACHE Ⅱ<8分或Ranson<3分或BISAP<3分或MCTSI<4分，符合上述任一條即為輕度AP(MAP)組共40例；同時滿足APACHE Ⅱ≥8分、Ranson≥3分、BISAP≥3分、MCTSI≥4分，可有一過性(<48 h)的器官功能障礙者為中度AP(MSAP)組共38例；符合AP診斷、伴有持續(xù)性(>48 h)器官功能障礙、改良Marshall≥2分者為重度AP(MSAP)組共10例?；颊呷朐汉缶鶕?jù)患者病情給予重癥監(jiān)護、液體復蘇、血管活性藥物、呼吸機、連續(xù)性腎替代治療等治療措施糾正和保護受損器官功能，并給予抗菌藥物預防感染。對于保守治療效果不佳，病情進展經(jīng)多學科評估后給予手術治療。根據(jù)患者預后情況進行分組，將出現(xiàn)休克死亡者歸為預后不良組(12例)，病情好轉(zhuǎn)或痊愈患者歸為預后良好組(76例)。

1.2.2指標檢測：AP患者于入院即刻抽取肘正中靜脈血5mL，離心15min取上層清液，日本希斯美康XN-1000全自動血液分析儀測定MPV；乳膠增強速率散色比濁法檢測CRP；日本希斯美康CS-5100全自動凝血分析儀測定FIB。

2 結 果

2.1基線資料比較：88例AP患者MAP組40例，MSAP組38例，SAP組10例，3組基線資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 三組基線資料比較[n(%)，±s]

2.2MPV、CRP、FIB水平比較：三組MPV、CRP水平比較，均為SAP組>MSAP組>MAP組(P<0.05)，MSAP組和SAP組FIB水平均高于MAP組(P<0.05)，但MSAP組和SAP組FIB水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同病情程度患者MPV CRP FIB水平對比±s)

2.3MPV、CRP、FIB水平與AP病情的相關性：入院即刻MPV、CRP、FIB水平均與APACHE Ⅱ評分、Ranson評分及BISAP評分均呈正相關(P<0.05)。見表3及圖1～9。

圖1 MPV與APACHE Ⅱ評分相關性

表3 MPV CRP FIB水平與AP病情的相關性

圖2 MPV與Ranson評分相關性

圖3 MPV與BISAP評分相關性

圖4 CRP與APACHE Ⅱ評分相關性

圖5 CRP與Ranson評分相關性

圖6 CRP與BISAP評分相關性

圖7 FIB與APACHE Ⅱ評分相關性

圖8 FIB與Ranson評分相關性

圖9 FIB與BISAP評分相關性

2.4MPV、CRP、FIB單獨及聯(lián)合檢測對AP預后的預測價值分析：MPV、CRP、FIB3項聯(lián)合對于AP患者預后的AUC值以及敏感度均明顯高于MPV、CRP、FIB各單項檢測價值。見表4及圖10。

圖10 MPV、CRP、FIB單項及聯(lián)合檢測對AP預后的價值分析

表4 MPV CRP FIB單項及聯(lián)合檢測對AP預后的預測價值分析

3 討 論

胰酶在多種病因的作用下被激活進而作用于自身胰腺組織，引發(fā)的既有全身反應又有局部病變的過程即為AP，該疾患的發(fā)病率約20%～30%，臨床中主要將其分為MAP、MSAP及SAP 3種類型[7]。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染，SAP患者的病死率可增加3倍，因此，臨床亟需找到合適的能夠準確判斷AP嚴重程度的方法以對患者行針對性治療，并改善其預后。臨床目前常用APACHE Ⅱ評分、Ranson評分及BISAP評分等評估AP患者病情，上述評分方法雖然規(guī)范通用，但操作較為繁雜，且對于醫(yī)務人員而言是一個較為沉重的負擔，因此臨床上尤其是急診科一直在尋求更為迅捷且準確的評估指標。

本研究中，三組MPV、CRP水平比較，均為SAP組>MSAP組>MAP組，且MSAP組和SAP組FIB水平均高于MAP組，反映了隨著AP病情嚴重度加劇，MPV、CRP、FIB水平逐漸升高，尤其在SAP組，上述指標的差異更為突出。分析原因，AP早期，患者即存在全身性炎性反應，其白細胞被過度激活，瀑布式炎性反應使得CRP等被過度釋放，故其含量增高，加之患者由于微循環(huán)障礙，血小板聚集、破壞，循環(huán)中的血小板下降，骨髓中的巨核細胞增生，造成血液中MPV增高[8]。AP患者胰腺損傷加重、血栓形成或血小板破壞增加時，大體積血小板會被釋放至外周血液中，MPV作為血小板激活的標志物，其升高與AP血栓性疾病相關。機體在遭受感染及外傷等刺激下，CRP在血清中的濃度會上升[9]。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)入院即刻MPV、CRP、FIB水平均與APACHE Ⅱ、Ranson以及BISAP評分均呈正相關，反映了MPV、CRP、FIB水平的變化可以提示AP病情嚴重程度。BISAP評分隨AP病情加重逐漸增加，其對SAP具有較好的診斷價值，靈敏度和特異度分別為77.3%和85.3%。全身炎癥反應作為AP進展最常見的后果，其特征為大量的促炎細胞因子和微血管血栓形成的高凝血，F(xiàn)IB是血漿中含量最高的凝血因子，其值越高，引起微循環(huán)障礙的概率越大，造成器官衰竭的可能性越高[10]。AP患者的胰腺細胞受損后會釋放大量炎癥因子并被巨噬細胞激活而釋放至細胞外，進而正向調(diào)節(jié)炎性級聯(lián)反應，同時炎性因子又可促進CRP分泌，形成惡性循環(huán)[11]；MPV表達升高可能為患有AP后，諸多細胞及炎性因子釋放入血，加速血小板活化，體積大、差異程度大的血小板其顆粒及活性更強，加重病情。陳瑩等[12]認為，BISAP評分隨AP病情加重逐漸增加，其對SAP具有較好的診斷價值，本研究與上述觀點一致。另外，ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB在單獨預測患者預后中的價值較MPV、CRP更高，可能與該指標能夠動態(tài)反映凝血、凝血栓形成和微循環(huán)的狀態(tài)有關，與黃勤烽等[13]研究吻合。本研究中，MPV、CRP、FIB對AP預后均具有較高的預測價值，其cut-off值分別為16.98 fL、99.15 mg/L、9.90 g/L，且3項聯(lián)合預測價值最高，提示臨床可在AP患者入院后積極開展MPV、CRP、FIB檢測項目，3項指標均處于較高水平者，應警惕其疾病惡化進展，及時行干預，以改善患者預后。

綜上所述，血清MPV、CRP、FIB水平均與AP患者病情嚴重程度呈正相關，且三者聯(lián)合可提高對患者預后的診斷價值，有望成為臨床AP診療的新觀測指標。