孫艷斌, 王文璽

(1.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000 2.承德醫(yī)學院， 河北 承德 067000)

氯胺酮作為NMDA受體阻滯劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和遺忘作用，臨床治療劑量下，對呼吸的抑制作用小于其他靜脈麻醉藥物。因其具有擬交感神經活性，可使患者心率增快，心輸出量增加。經查閱文獻發(fā)現國外已有研究證實氯胺酮應用于心臟外科手術具有減少心肌損傷,降低室性心律失常發(fā)生率及降低胸骨切開術后患者慢性疼痛及抑郁癥的發(fā)生率的作用[1]。然而盡管氯胺酮對心室功能受損及心外科手術的患者有益，但因其可增快心率，增加心肌耗氧量及可產生令人不快的精神系統(tǒng)副作用，限制了它在心臟外科手術中的應用。艾司氯胺酮為氯胺酮的右旋體，對NMDA受體的親和力更高，其麻醉效力大約是氯胺酮的三到四倍，并且艾司氯胺酮對阿片μ-受體和κ-受體的作用大約是氯胺酮的2～4倍。因此艾司氯胺酮產生麻醉和鎮(zhèn)痛作用所需的劑量更低，約為氯胺酮劑量的一半。與氯胺酮相似，艾司氯胺酮也具有中樞性擬交感神經作用，可以導致心動過速、高血壓和心悸。此外有研究表明，在健康志愿者中相同鎮(zhèn)痛劑量的艾司氯胺酮精神副作用發(fā)生率比氯胺酮低，且對注意力和初級記憶的影響小，恢復快[2]。本研究的目的是觀察治療劑量下的艾司氯胺酮應用于體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術患者對其圍術期循環(huán)功能及術后機械通氣時間、住ICU時間、術后鎮(zhèn)痛藥物用量及蘇醒后譫妄發(fā)生率的影響。為臨床合理用藥提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：2019年1月至2021年6月于我院行體外循環(huán)下CABG患者80例，按簡單隨機數字表法隨機分為試驗組和對照組，每組40例。兩組性別，年齡、BMI值等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。本次研究經我院倫理委員會批準。

1.2排納標準：納入標準：①ASA分級Ⅱ～Ⅲ級②無精神病史③無嚴重中樞神經疾病及顱內手術史④患者知曉并簽署手術同意書欲行CABG患者。排除標準：①術后循環(huán)功能不穩(wěn)定需要大劑量血管活性藥維持者②出ICU前行二次手術者(止血或修復)③已知對研究藥物過敏者。

1.3方 法

1.3.1麻醉方法：兩組患者于術前30min均肌注0.1mg/kg嗎啡、0.01mg/kg東莨菪堿、入室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測患者HR、BP、SpO2、ECG、BIS，局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，右頸內靜脈置入三腔中心靜脈導管，用于監(jiān)測 CVP 及術中給藥。麻醉誘導采用舒芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。實驗組于麻醉誘導期靜注艾司氯胺酮0.5mg/kg。對照組給予等量的生理鹽水。氣管插管成功后行機械通氣，VT：6～8mL/kg，RR:12次/min，PEEP:3～5cmH2O。麻醉維持：術中泵注丙泊酚4～12mg·kg-1·h-1、間斷靜注羅庫溴銨、按需追加舒芬太尼1～2μg/kg,酌情調節(jié)吸入七氟醚劑量使BIS維持在40～60之間。此外麻醉維持期：實驗組以艾司氯胺酮0.5 mg/kg.h靜脈泵注。于手術結束時停止輸注。對照組輸入等量的生理鹽水。術中非體外循環(huán)期間血壓應維持在基礎血壓的±30%，若血壓低于基礎血壓30%時，使用去甲腎上腺素以維持血壓；此外非體外循環(huán)期間循環(huán)功能得以維持的心率減低不用藥物處理。當心率低于40次/分，可給予阿托品0.2～0.5mg糾正。兩組術后均入ICU。ICU鎮(zhèn)靜以Ramsay評分3～4分為鎮(zhèn)靜目標，均以輸注低劑量的丙泊酚0.5～3.0mg/kg/h維持鎮(zhèn)靜，脫機后停止輸注。ICU鎮(zhèn)痛則按患者需要采用舒芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注。

1.3.2監(jiān)測方法：全麻氣管插管后再經口插入美國HP5500超聲儀的TEE多平面探頭，將探頭前行至深度約35～38cm水平，顯示四腔觀和二腔觀，血流方向與多普勒脈沖取線樣平行。以雙平面Simpson法測量患者的LVEF、SV及CO值。所有超聲圖像均由同一名具備TEE資質的高年資麻醉醫(yī)生進行采集。各項參數測量3個心動周期取平均值，在房顫時測量5個心動周期取平均值。

1.4觀察指標

1.4.1血流動力學指標：分別監(jiān)測入室即刻(T0)，氣管插管后(T1)，切皮時(T2)，劈胸骨時(T3)，CPB前(T4)，CPB停機10min(T5)，入ICU即刻(T6)，入ICU6h(T7)，入ICU12h(T8)時點心率及血壓變化。

1.4.2分別測量T2及T5時刻患者LVEF、SV及CO值變化情況。

1.4.3應用重癥監(jiān)護病房意識紊亂測試法(CAM-ICU)診斷譫妄。觀察兩組患者術后12h、24h、72h譫妄發(fā)生情況。

1.4.4比較兩組機械通氣時間、住ICU時間、術后第一個24h舒芬太尼的用量。

2 結 果

2.1兩組患者年齡，性別，BMI值、出血量、尿量、體外循環(huán)時間、手術時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義P>0.05,見表1。

表1 兩組患者一般情況比較±s)

2.2循環(huán)指標比較

2.2.1一般循環(huán)指標比較：T1時刻對照組SBP小于T0時刻，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05。T5時刻實驗組SBP與對照組比較顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05；且對照組SBP與T0、T2時刻相比顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05。T5時刻心率實驗組與對照組均較T2時刻增高，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05；且T5時刻實驗組心率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05。T6時刻對照組SBP低于T0時刻，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05。T6時刻實驗組與對照組心率均高于T0時刻，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05。據實驗結果顯示，應用艾司氯胺酮組的患者血流動力學更穩(wěn)定,見表2。

表2 兩組試驗期間循環(huán)指標比較±s)

2.2.2經食道超聲心功能結果比較：超聲心動圖心功能結果顯示T5時刻患者LVEF、SV及CO值均較T2時刻增高，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05；且T5時刻實驗組患者LVEF、SV及CO水平顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05,見表3。

表3 經食道超聲心功能結果比較±s)

2.3譫妄發(fā)生率：拔除氣管導管后12h、24h、72h譫妄發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義P>0.05，實驗組并不會增加術后譫妄發(fā)生率,見表4。

表4 兩組拔管后譫妄發(fā)生率比較(n)

2.4兩組機械通氣時間及住ICU時間差異有統(tǒng)計學意義P<0.05，試驗組短于對照組。術后第一個24h試驗組舒芬太尼用量小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05,見表5。

表5 兩組患者ICU內情況比較±s)

3 討 論

本研究循環(huán)功能結果顯示，CPB停機10min實驗組收縮壓，心率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05。超聲心動圖心功能結果顯示T5時刻患者LVEF、SV及CO值均較T2時刻增高，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05；且T5時刻實驗組患者LVEF、SV及CO水平顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05。CPB停機10min心功能指標均優(yōu)于切皮前，可能是由于術中在麻醉狀態(tài)下，整個機體氧供需平衡得以維持穩(wěn)定的條件下，心肌血運重建改善了心肌運動及功能所致。由以上循環(huán)結果可以證明應用艾司氯胺酮的患者心臟復跳后血流動力學及心功能恢復優(yōu)于對照組。且據實驗結果顯示應用艾司氯胺酮的患者麻醉期間血壓及心率波動小于對照組，證明艾司氯胺酮的應用可以使患者血流動力學更穩(wěn)定。缺血性心肌病(ICM)患者心臟常常偏大，且存活心肌相對正常心功能的心臟少。良好的心肌保護是ICM患者GABA手術安全的重要因素。已有研究證實冠脈旁路移植術中應用氯胺酮具有心肌保護作用[1]。建立CPB時血液與管道、血泵和氧合器等異物的接觸及外科手術傷害性刺激等因素引發(fā)了全身性炎癥反應，直接導致了心肌的損傷和缺血-再灌注損傷[3]。因氯胺酮具有抗炎特性，故可降低CPB期間所產生的炎癥反應[4]從而減輕因此造成的心肌損傷及缺血-再灌注損傷。此外，眾所周知心肌缺血再灌注損傷的主要原因之一是由于Ca2+通道通透性增加，心肌細胞內Ca2+大量積聚進一步激活IP3和cAMP等第二信使，從而引發(fā)的一系列級聯反應導致心肌組織損傷。經查閱文獻發(fā)現艾司氯胺酮可通過抑制心肌細胞膜Ca2+電壓門控的通道，抑制Ca2+內流并可激活心肌細胞Ca2+-ATP酶引起Ca2+外流，使細胞內Ca2+濃度降低，從而發(fā)揮心肌保護作用。另外艾司氯胺酮具有擬交感神經特性，可增加心輸出量，同時艾司氯胺酮可通過抑制內皮NO的產生而發(fā)揮正性肌力和血管收縮作用。上述機制也可能是患者應用艾司氯胺酮心臟復跳后血流動力學及心功能指標優(yōu)于對照組的原因。此外雖然艾司氯胺酮具有擬交感活性，但于麻醉期間在舒芬太尼，丙泊酚等全麻藥物的綜合作用下，患者心率與血壓的變化并不明顯，反而使患者圍麻醉期的血流動力學更加穩(wěn)定。

此外應用艾司氯胺酮并未增加患者術后譫妄(POD)的發(fā)生率。可能是艾司氯胺酮麻醉作用強，用藥量少，副作用較氯胺酮小的原因。這與Pfenninger[2]等證實在健康志愿者中相同鎮(zhèn)痛劑量的艾司氯胺酮精神副作用發(fā)生率比氯胺酮低的研究結果相同。經查閱資料發(fā)現 POD 的發(fā)病機制多聚焦于炎癥學說，且已有研究證實 POD 的發(fā)生與 C-反應蛋白，IL-6 等炎性因子、細胞因子有關[5]。曹德權等[6]也在 CPB 手術中證實氯胺酮能夠明顯降低血清 IL-6 和 IL-8 水平。艾司氯胺酮的應用也可能是通過減少了CPB期間譫妄相關炎性因子的釋放，故而并未增加術后譫妄的發(fā)生率。

另外研究結果還顯示應用艾司氯胺酮后患者術后機械通氣時間、住ICU時間均縮短，并減少了術后鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼的用量。艾司氯胺酮通過作用于NMDA受體及阿片類受體發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用，故而術中應用艾司氯胺酮可降低術后阿片類藥物用量這與Lahtinen[7]等針對歐洲心臟手術患者術中輸注艾司氯胺酮可降低20%的術后阿片類藥物用量的研究結果相一致。此外有文獻報道艾司氯胺酮的應用可降低術中丙泊酚的用量[8]。所以應用艾司氯胺酮縮短患者術后機械通氣時間和住ICU時間可能是由于艾司氯胺酮對呼吸抑制作用輕，且減少了術后丙泊酚與舒芬太尼用量所致。本文不足之處，目前尚無針對疼痛的有效監(jiān)測手段，心臟手術創(chuàng)傷較大，且艾司氯胺酮應用于心臟手術的文獻較少，擔心術中鎮(zhèn)痛不足，所以未減少舒芬太尼用量，因此術中舒芬太尼用量組間沒有統(tǒng)計學意義。在以后的研究中適當減少術中舒芬太尼用量并統(tǒng)計術后丙泊酚用量。

綜上所述艾司氯胺酮適用于體外循環(huán)下行CABG患者，因其可以使患者血流動力學更穩(wěn)定，且不會增加術后譫妄發(fā)生率，并具有降低術后舒芬太尼用量、縮短機械通氣時間及住ICU時間的作用。