安然，李琤，李廣明，魏義勝

鄭州市第六人民醫(yī)院1重癥醫(yī)學(xué)二科，2肝硬化科，鄭州 450000

食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal gastric varices bleeding，EGVB）是肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）引發(fā)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在肝癌患者常見死亡原因中居第二位[1]。EGVB病情發(fā)展迅速，且出血量大，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化劑已成為治療EGVB的主要方法，相關(guān)文獻(xiàn)報道，HCC并發(fā)EGVB患者首次破裂出血的病死率高達(dá)50%，采用內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化劑治療具有較為理想的止血效果，但其對患者靜脈曲張再出血的治療效果不佳[2]。本研究探討了內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化劑治療HCC并發(fā)EGVB的臨床療效，并分析治療后患者再出血的影響因素，為臨床治療HCC并發(fā)EGVB提供理論指導(dǎo)，從而有效避免患者再次出血，改善患者預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年3月至2019年7月鄭州市第六人民醫(yī)院收治的HCC并發(fā)EGVB患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》[3]中關(guān)于HCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)胃鏡檢查確診為EGVB；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、腎等重要器官嚴(yán)重疾?。虎诤喜⒏腥拘约膊。虎劬哂惺中g(shù)禁忌證；④因精神障礙無法配合治療；⑤因其他原因引起消化道出血。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入106例患者。其中，男56例，女 50例；年齡 45～78歲，平均（64.10±2.47）歲；EGVB類型[4]：Ⅰ型30例，Ⅱ型43例，Ⅲ型33例；肝功能Child-Pugh分級[5]：A級30例，B級55例，C級21例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均完善胃鏡、血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查，根據(jù)患者病情決定是否予以止血、補(bǔ)液、門靜脈降壓、抑酸等治療。對于活動性出血的急診患者，在生命體征平穩(wěn)時進(jìn)行治療，對于活動性出血的非急診患者，在出血后的兩天內(nèi)開展治療。術(shù)前禁食4～6 h，氣管插管全身麻醉，胃鏡下沖洗食管及胃黏膜，并觀察食管胃底靜脈曲張程度、形態(tài)、數(shù)目等。發(fā)現(xiàn)出血部位后，評估出血點(diǎn)的范圍、血管數(shù)量等。內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)：使用六連發(fā)靜脈套扎器從齒狀線開始螺旋狀自下而上沿靜脈縱行逐條套扎，用橡膠圈結(jié)扎血管。在行靜脈曲張硬化劑注射術(shù)時，采用聚桂醇，于食管下段、齒狀線開始處注射，每個點(diǎn)注射劑量控制在5～8 ml，總劑量不超過40 ml。對于EGVB患者，采用內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化劑注射治療，在靜脈內(nèi)注射1.5 ml碘化油，然后注入組織黏膠（每立方體積曲張靜脈使用1 ml），最后再注入1 ml碘化油。觀察注射部位，確定無活動性出血后，將胃鏡拔除。術(shù)后予以抗生素抗感染治療，并觀察患者的各項生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：術(shù)后3天內(nèi)無活動性出血、糞便呈黃色、血紅蛋白無進(jìn)行性下降，即為止血成功；術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)嘔血、黑便、血紅蛋白下降則為再出血。復(fù)查內(nèi)鏡，未見靜脈曲張即為靜脈曲張消失，反之則為靜脈曲張復(fù)發(fā)。比較治療30天后不同類型EGVB患者的再出血率、靜脈曲張消失率及復(fù)發(fā)率。②收集患者的臨床資料，包括生化檢查（白蛋白、血小板、血鈣）、影像學(xué)檢查（合并腹腔積液情況、門靜脈直徑、脾臟厚度、紅色征）、Child-Pugh分級等，分析上述因素是否為影響患者術(shù)后再出血的原因。白蛋白正常值：35～51 g/L，血小板正常值：（100～300）×109/L，血鈣正常值：2.25～2.75 mmol/L。③以門診復(fù)查的方式，對患者進(jìn)行6個月隨訪，分析患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；患者再出血的影響因素采用非條件多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC 并發(fā)不同類型EGVB 患者治療后臨床療效的比較

HCC并發(fā)3種類型EGVB患者的止血成功率均為100%。治療30天后，HCC并發(fā)3種類型EGVB患者的再出血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；HCC并發(fā)EGVBⅠ型患者的靜脈曲張消失率高于HCC并發(fā)EGVBⅡ型、EGVBⅢ型患者，靜脈曲張復(fù)發(fā)率低于HCC并發(fā)EGVBⅡ型、EGVBⅢ型患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 HCC并發(fā)不同類型EGVB患者治療后臨床療效的比較[n（%）]

2.2 HCC并發(fā)EGVB 患者治療后再出血影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、Child-Pugh分級、腹腔積液情況、門靜脈直徑、白蛋白水平、紅色征情況均可能是HCC并發(fā)EGVB患者治療后再出血的影響因素（P＜0.05）；性別、脾臟厚度、血小板、血鈣水平均不是HCC并發(fā)EGVB患者治療后再出血的影響因素（P＞0.05）。（表2）

表2 HCC并發(fā)EGVB患者治療后再出血影響因素的單因素分析（n=106）

2.3 HCC并發(fā)EGVB 患者治療后再出血影響因素的多因素分析

非條件多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Child-Pugh分級、合并腹腔積液、門靜脈直徑、白蛋白、紅色征均是HCC并發(fā)EGVB患者治療后再出血的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。（表3）

表3 HCC并發(fā)EGVB患者治療后再出血影響因素的多因素分析（n=106）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后6個月內(nèi)，HCC并發(fā)EGVBⅠ型、Ⅱ型及Ⅲ型患者均無食管狹窄、食管穿孔、胸腔積液及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

門靜脈高壓是引發(fā)食管胃底靜脈曲張的主要原因之一，HCC患者中發(fā)生的胃底靜脈曲張是常見的門體側(cè)支循環(huán)，容易破裂導(dǎo)致大出血，是肝癌患者最致命的并發(fā)癥，首次出血及出血停止后再次出血的病死率均較高[6-7]。

相關(guān)研究指出，首次EGVB患者若未采取藥物、內(nèi)鏡或外科等治療措施，其1～2年再出血率為60%左右，病死率高達(dá)20%[8]。內(nèi)鏡下進(jìn)行食管胃底靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化劑治療，具有操作簡單、安全、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療EGVB的有效方法之一[9]。本研究結(jié)果顯示，采用內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化劑治療HCC并發(fā)3種不同類型EGVB患者的止血成功率均為100%，這一研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[10]，進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化劑治療的止血效果極為理想。HCC并發(fā)EGVBⅠ型患者的靜脈曲張消失率高于HCC并發(fā)EGVBⅡ型、EGVBⅢ型患者（P＜0.05），靜脈曲張復(fù)發(fā)率低于HCC并發(fā)EGVBⅡ型、EGVBⅢ型患者（P＜0.05）。提示內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化劑治療HCC并發(fā)EGVBⅠ型患者的效果更佳，但對3種類型EGVB患者再出血率的影響差異不大，可見該方法并不會因?yàn)殪o脈曲張分型不同而影響止血率及治療后再出血率，這與倪猛和張海洋[4]報道的結(jié)果相似。

本研究的單因素和多因素分析結(jié)果顯示，Child-Pugh分級、合并腹腔積液、門靜脈直徑、白蛋白、紅色征均是HCC并發(fā)EGVB患者治療后再出血的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。Child-Pugh分級是臨床常用的評估肝功能的重要方法，可對EGVB的風(fēng)險作出預(yù)測，同時反映患者的病情程度，Child-Pugh分級有助于臨床醫(yī)師預(yù)測患者預(yù)后[11-12]。陳彩霞和胡藻[13]的研究表明合并腹腔積液及門靜脈直徑大會增加患者再次出血的發(fā)生率，門靜脈直徑增大提示門靜脈壓力增高。紅色征位于靜脈管壁薄弱處，面積越廣，再出血的可能性越高，門靜脈壓力升高則會出現(xiàn)紅色征。本研究中，年齡并非HCC并發(fā)EGVB患者治療后再出血的獨(dú)立影響因素，與既往研究結(jié)果不同，考慮與本研究納入的樣本量較少有關(guān)[14]。本研究對患者進(jìn)行6個月隨訪，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可見內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化劑治療HCC并發(fā)EGVB患者的安全性高，遠(yuǎn)期療效可觀。

綜上所述，內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化劑治療HCC并發(fā)EGVB患者的止血率高，對不同類型EGVB患者均具有較好的治療效果。Child-Pugh分級、合并腹腔積液、門靜脈直徑、白蛋白、紅色征均是HCC并發(fā)EGVB患者治療后再出血的獨(dú)立影響因素，臨床醫(yī)師可依據(jù)上述因素，對患者進(jìn)行合理的干預(yù)， 降低再出血發(fā)生率，改善患者預(yù)后。