陳昌浩

（南京市第二醫(yī)院肝膽胰治療中心一科 江蘇 南京 210003）

急性膽囊炎是一種常見疾病，可根據(jù)不同病因分為急性非結(jié)石性膽囊炎與急性結(jié)石性膽囊炎，在我國具有較高的發(fā)生率。急性膽囊炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，主要包括飲食習(xí)慣及體重等。急性膽囊炎患者極有可能出現(xiàn)食欲降低、黃疸及發(fā)熱等多種現(xiàn)象，致使日常生活受到影響。若未及時得到有效治療，該疾病將持續(xù)發(fā)展并導(dǎo)致患者出現(xiàn)膽囊穿孔及膽囊組織壞死的可能性增加。隨著科學(xué)技術(shù)及醫(yī)療事業(yè)持續(xù)發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎治療中的應(yīng)用率正在不斷增加，已成為主要治療手段。延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)是急性膽囊炎的有效治療方法之一，但通過實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)，延期手術(shù)極有可能導(dǎo)致治療效果降低，致使患者在手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，患者住院時間及醫(yī)療費(fèi)用將顯著增加。有學(xué)者指出，早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時機(jī)具備良好的科學(xué)性，不僅能夠提高治療效果，而且還能降低患者并發(fā)癥發(fā)生的可能性[1]。因此醫(yī)療人員應(yīng)及時對患者進(jìn)行診斷，充分明確其實(shí)際狀況，并在患者癥狀發(fā)作的72 h內(nèi)及時開展手術(shù)治療，進(jìn)而為患者身心健康提供保障。本文選取50 例急性膽囊炎患者，分組觀察，分析早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎治療中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年11 月—2020 年12 月南京市第二醫(yī)院收治的50 例急性膽囊炎患者，以完全隨機(jī)的方式將入選的患者合理分成觀察組和對照組各25 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能正常；②能夠進(jìn)行有效溝通；③掌握各方面研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有膽囊癌可能性；②不具備手術(shù)指征；③曾進(jìn)行腹部手術(shù)。兩組患者男性各12 例，女性各13 例。對照組平均年齡（58.74±3.95）歲；平均膽囊壁厚度（4.02±0.24）mm；Grade 分級為Ⅰ級的患者數(shù)量是11 例，分級為Ⅱ級的患者數(shù)量是14 例。觀察組平均年齡（58.76±3.93）歲；平均膽囊壁厚度（4.01±0.29）mm；Grade 分級為Ⅰ級的患者數(shù)量是12 例，分級為Ⅱ級的患者數(shù)量是13 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬知情同意自愿參加；本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對照組實(shí)施延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)在癥狀發(fā)作72 h后手術(shù)；觀察組實(shí)施早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在癥狀發(fā)作72 h 內(nèi)手術(shù)；手術(shù)方式相同。具體內(nèi)容如下：對三孔法進(jìn)行利用，以此實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在手術(shù)過程中若存在異常情況，可選擇采用四孔法[2]。正式進(jìn)行手術(shù)時，應(yīng)將手術(shù)切口設(shè)置在臍孔上緣1 cm 區(qū)域，并通過Veress 穿刺針進(jìn)行刺孔。利用復(fù)壓法確定位置不存在誤差后，應(yīng)對CO2氣腹機(jī)進(jìn)行連接。在完成氣腹后，應(yīng)拔除穿刺針，并在置入套管針后，探入腹腔鏡進(jìn)行探查。在使用腹腔鏡的情況下開展第2 孔與第3 孔的穿刺工作，其穿刺點(diǎn)分別在患者右腋前線肋緣下部3 cm 區(qū)域與劍突下部3 cm 區(qū)域。在穿刺結(jié)束后，分別在第2 孔與第3 孔放置5 mm 與10 mm 的套管針，并對患者體位進(jìn)行調(diào)整[3]。朝右上方對患者的膽囊壺腹部進(jìn)行提拉，促使膽囊三角保持顯露，并充分明確肝總管、膽囊管及膽總管之間的關(guān)系。對膽囊管進(jìn)行游離，并在距離膽總管0.5 cm 的區(qū)域?qū)δ懩夜苓M(jìn)行夾閉切斷，游離膽囊動脈后，以1 枚hemolok 夾閉切斷。根據(jù)患者膽囊三角與解剖狀況選擇逆行結(jié)合或順行，以此將膽囊在膽囊床上游離。對患者進(jìn)行電鉤止血，并對患者膽囊床實(shí)際狀況進(jìn)行觀察，明確其是否存在活動性出血。應(yīng)在患者劍突下取出膽囊。對各穿刺孔進(jìn)行間斷縫合，并通過利多卡因+羅哌卡因?qū)η锌趨^(qū)域進(jìn)行注射封閉。在手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)根據(jù)患者至極情況選擇是否對小網(wǎng)膜孔引流管進(jìn)行放置[4]。若選擇放置，應(yīng)在患者右腋前線肋緣下進(jìn)行刺孔，并采取固定措施。完成手術(shù)后，對兩組各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集與分析。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組接受不同手術(shù)方式后的手術(shù)指標(biāo)，并對其中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生狀況及滿意程度進(jìn)行調(diào)查。其中，手術(shù)指標(biāo)包括4 項(xiàng)內(nèi)容，分別是出血量、住院天數(shù)、手術(shù)時間及住院費(fèi)用。并發(fā)癥包括的內(nèi)容分別是出血、切口感染、膽管損傷及膽漏。（2）比較兩組患者滿意度，滿意程度分為3 個等級，分別是非常滿意、滿意及不滿意，調(diào)查工具是院內(nèi)專家結(jié)合國際標(biāo)準(zhǔn)制定的問卷，由工作人員進(jìn)行調(diào)查。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組出血量低于對照組，住院天數(shù)、手術(shù)時間均短于對照組，手術(shù)費(fèi)用少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（ ± s）

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（ ± s）

組別 例數(shù) 出血量/mL 住院天數(shù)/d手術(shù)時間/min住院費(fèi)用/元觀察組 25 62.19±3.54 7.91±1.35 87.72±9.08 16 358.17±939.25對照組 25 68.42±3.67 12.64±1.28 98.19±9.34 23 684.93±2 285.16 t 6.1098.45117.83426.902 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生狀況比較

治療后，觀察組中轉(zhuǎn)開腹率（4.0%）并發(fā)癥總發(fā)生率（8.0%）均低于對照組（16.0%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生狀況比較[n（%）]

表2（續(xù)）

2.3 兩組患者滿意度比較

觀察組滿意度（92.0%）顯著高于對照組（60.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組滿意度對比[n（%）]

3.討論

急性膽囊炎發(fā)病率不斷升高，該種疾病能夠?qū)颊呱硇慕】诞a(chǎn)生直接影響，嚴(yán)重時甚至將直接危害到患者的健康安全，因此應(yīng)及時對患者采取有效的治療手段[5]。手術(shù)治療是急性膽囊炎的常見治療手段，其中，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用率相對較高，這種手術(shù)方式屬于微創(chuàng)手術(shù)，不僅能夠減少對患者造成的傷害，而且能夠?yàn)榛颊呖祻?fù)提供保障。該種手術(shù)方式主要具有以下幾項(xiàng)優(yōu)勢：（1）能夠有效拓展手術(shù)視野，確保視野開闊，促使患者的腹腔內(nèi)部充分暴露在醫(yī)療人員視野中。由于手術(shù)過程中醫(yī)療人員將對人工氣腹進(jìn)行建立，故而不僅漏診率與誤診率將明顯降低，而且正常組織受到損傷的可能性也將得到有效控制。此外，該項(xiàng)手術(shù)方式對提高手術(shù)安全性具有重要作用，能夠有效保障患者的健康安全。（2）該項(xiàng)手術(shù)方式造成的傷口相對較小，且引起并發(fā)癥的可能性較低。由于腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，在手術(shù)過程中僅需要穿刺3 個左右的小型孔洞，即可順利完成手術(shù)，故而該種手術(shù)方式對患者組織造成的損傷相對較小，且無法導(dǎo)致大瘢痕形成，能夠有效滿足患者具有的美觀性需求。此外，通過實(shí)際調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，該種手術(shù)方式能夠減少患者手術(shù)切口與空氣發(fā)生接觸的時間，降低腸胃粘連現(xiàn)象發(fā)生的可能性。（3）腹腔鏡手術(shù)方式能夠明顯縮減實(shí)際手術(shù)時間，促使患者在手術(shù)結(jié)束后盡快恢復(fù)健康。在實(shí)際手術(shù)過程中，由于腹腔鏡手術(shù)操作便捷性較高，故而實(shí)際操作時間將明顯減少。在此基礎(chǔ)上，患者不僅實(shí)際疼痛程度將得到有效緩解，而且麻醉藥物的使用量將得到控制，該點(diǎn)對保護(hù)患者腸胃功能，提高患者恢復(fù)速度具有重要意義。雖然腹腔鏡手術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式具有更良好的應(yīng)用效果，但在腹腔鏡技術(shù)發(fā)展初期，其在急性膽囊炎治療中具有較強(qiáng)的局限性。例如在患病后，患者將出現(xiàn)較為嚴(yán)重的感染或粘連現(xiàn)象，若過早進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，極有可能對患者膽道造成嚴(yán)重?fù)p傷，致使中轉(zhuǎn)開腹的可能性增加。因此部分醫(yī)院選擇在患者癥狀發(fā)作時對其采取非手術(shù)治療，并對其實(shí)施延期腹腔鏡手術(shù)治療，以此保障手術(shù)效果。但在早期腹腔鏡手術(shù)持續(xù)發(fā)展的背景下，其各方面均已趨向于成熟。在此基礎(chǔ)上，延期腹腔鏡手術(shù)已無法滿足患者基本需求。

有學(xué)者指出，腹腔鏡手術(shù)在急性膽囊炎治療中具有良好效果，而正確的手術(shù)時機(jī)是保障治療效果的重要因素。在通常情況下，腹腔鏡手術(shù)最佳治療時機(jī)是癥狀發(fā)作的72 h 內(nèi)[6]。其主要原因是在72 h 內(nèi)，患者膽囊將處于炎性水腫期，且不存在嚴(yán)重纖維化現(xiàn)象，故而以該手術(shù)時機(jī)開展手術(shù)能夠降低膽囊三角解剖難度及中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率，有效防止患者出現(xiàn)并發(fā)癥。此外，文獻(xiàn)資料顯示，通過早期腹腔鏡手術(shù)，患者切口感染的可能性將得到控制，且住院時間與費(fèi)用將顯著降低，該點(diǎn)能夠有效緩解患者具有的心理負(fù)擔(dān)，避免其出現(xiàn)抗拒治療的現(xiàn)象[7]。相較于傳統(tǒng)手術(shù)治療，實(shí)施腹腔鏡技術(shù)的患者病死率明顯較低，且膽管損傷率、中轉(zhuǎn)開腹率及膽漏發(fā)生的可能性將得到控制，滿意程度將顯著提高。由此可見，腹腔鏡手術(shù)方式的實(shí)際效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。。

在手術(shù)過程中，為確保手術(shù)具備良好的安全性，本研究特此對關(guān)鍵性安全視野及漏斗技術(shù)手段進(jìn)行結(jié)合使用，以此提高手術(shù)安全性。針對漏斗技術(shù)而言，其突出強(qiáng)調(diào)解剖學(xué)上的識別，對膽囊動脈及膽囊管進(jìn)行明確，分辨清楚上述2 個管道是唯獨(dú)匯入膽囊的管道。（1）進(jìn)行手術(shù)時，應(yīng)在膽囊三角區(qū)進(jìn)行解剖，并對膽囊動脈與膽囊管進(jìn)行辨認(rèn)，充分掌握肝總管、膽總管及膽囊管之間的關(guān)系，對膽囊動脈與膽囊管采取夾閉措施。在實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的過程中，首先應(yīng)進(jìn)行膽囊減壓，朝外上方提起膽囊，沿著膽囊面開展解剖作業(yè)。處于膽囊切除術(shù)內(nèi)的各項(xiàng)手術(shù)必須在與相關(guān)標(biāo)志進(jìn)行連接的假想線上方實(shí)施，以此避免對患者的肝門結(jié)構(gòu)與肝實(shí)質(zhì)產(chǎn)生不良影響。（2）應(yīng)通過漏斗技術(shù)對患者膽囊前后三角進(jìn)行游離，利用吸引器鈍性促使膽囊壺腹部游離出，盡可能促使CVS 保持顯露，并對膽囊三角進(jìn)行鏤空，游離膽囊下部區(qū)域。在醫(yī)療人員充分明確血管膽管之間的關(guān)系后，應(yīng)分別對膽囊管與膽囊動脈采取夾閉措施。在實(shí)施夾閉措施的過程中，應(yīng)優(yōu)先對膽囊動脈進(jìn)行夾閉，并在充分掌握膽囊管走行后，對膽囊管進(jìn)行夾閉。在采取先斷血管及后斷膽管措施的情況下，因解剖存在異常而引起的膽道損傷事件將得到有效控制。（3）若患者膽囊三角區(qū)存在纖維化現(xiàn)象、具有嚴(yán)重感染或三角區(qū)存在炎癥，導(dǎo)致膽囊動脈與膽囊管無法得到有效區(qū)分，應(yīng)及時對肝底部分優(yōu)先切除手段進(jìn)行利用，以此對患者實(shí)施膽囊切除術(shù)。若在順逆結(jié)合的情況下依舊無法取得良好的解剖效果，為防止對患者膽道造成傷害，必須立即實(shí)施中轉(zhuǎn)開腹，以此保障患者健康安全。

本文結(jié)果顯示，觀察組出血量、住院天數(shù)、手術(shù)時間及手術(shù)費(fèi)用均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（8.0%）低于對照組（20.0%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明在實(shí)施早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的情況下，患者不僅各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)將得到改善，而且不會增加中轉(zhuǎn)開腹與并發(fā)癥發(fā)生率。此外，觀察組滿意度（92.0%）顯著高于對照組（60.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，早期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)對提高患者的滿意度具有重要意義，該點(diǎn)能夠明顯減少醫(yī)患糾紛發(fā)生的可能性。因此醫(yī)療人員對患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時，應(yīng)正確認(rèn)識到手術(shù)時機(jī)的重要性，并實(shí)施早期手術(shù)，以此減少患者出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性，保障其健康安全。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展將得到保障。

綜上所述，早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)際效果良好，其能夠?qū)颊吒鞣矫娈a(chǎn)生積極影響，提高治療效果，保障患者身心健康，值得臨床應(yīng)用。但本次例數(shù)較少，還需繼續(xù)觀察。