劉煥

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 超聲診斷科，河南 南陽 473007)

先天性心臟病(CHD)為孕早期胎兒最為常見的先天性缺陷，也是致使宮內(nèi)胎兒及新生兒死亡的重要影響因素之一，對孕婦及家庭造成極大影響及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，早期進(jìn)行有效檢查，對改善新生兒出生質(zhì)量具有重要意義。目前，臨床多采用超聲心動圖對胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常進(jìn)行篩查診斷，但其對于較為嚴(yán)重的胎兒CHD檢出效果較差，常出現(xiàn)漏診等現(xiàn)象。隨著超聲檢查儀器及檢查方法不斷改善，超聲軟指標(biāo)已逐漸應(yīng)用于胎兒CHD檢查中。相關(guān)研究表明，胎兒頸項透明層厚度(NT)、是否存在三尖瓣(TR)反流、靜脈導(dǎo)管血流(DV)倒置與胎兒CHD的發(fā)生具有一定相關(guān)性，且采用超聲軟指標(biāo)進(jìn)行檢查可將胎兒CHD篩查提前至妊娠14周之內(nèi)，對降低CHD胎兒出生率具有一定價值。本研究選取在南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院進(jìn)行孕早期超聲檢查且產(chǎn)后證實為CHD胎兒90例，旨在探討孕早期超聲軟指標(biāo)NT、TR、DV的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年8月在本院行孕早期常規(guī)超聲檢查后疑似CHD胎兒128例，經(jīng)產(chǎn)后證實為CHD胎兒90例(CHD組)，未發(fā)生CHD胎兒38例(無CHD組)。其中CHD組孕婦年齡24～36歲，平均年齡(28.96±1.15)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.29～23.45 kg/m，平均體質(zhì)量指數(shù)(21.96±0.58)kg/m；孕周34～41周，平均孕周(37.25±1.13)周。無CHD組孕婦年齡25～34歲，平均年齡(28.49±1.03)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.47～23.84 kg/m，平均體質(zhì)量指數(shù)(21.84±0.64) kg/m；孕 周35～40周，平 均 孕周(37.48±1.07)周。兩組基線資料(年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕周)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有孕婦均為單胎妊娠；(2)超聲檢查時間為妊娠11～16周；(3)知情本研究并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎兒合并體蒂異常、腦膨出、羊膜帶綜合征等嚴(yán)重畸形；(2)孕婦合并心血管、腎、肝及造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；(3)合并精神障礙不積極配合者；(4)臨床資料不完整。

1.3 檢查方法

所有孕婦均于妊娠11～16周進(jìn)行超聲檢查，檢查儀器采用GE E8型數(shù)字化多普勒彩色超聲檢查儀，檢查醫(yī)生均具有相關(guān)資質(zhì)，引導(dǎo)孕婦處仰臥位，先進(jìn)行常規(guī)腹部超聲檢查，調(diào)節(jié)探頭頻率為2～8 Mhz，如檢查顯示效果不滿意，再進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，腹部探頭頻率為2～8 Mhz，引導(dǎo)探頭頻率為4～9 Mhz，檢查時熱能指數(shù)不超過1.0，檢查時間不超過60 min。對胎兒結(jié)構(gòu)進(jìn)行常規(guī)檢查，明確心臟具體位置，觀察心臟左右室流出道、四腔、兩大動脈較差情況及三大血管切面充盈時肺動脈血流束，記錄胎兒超聲軟指標(biāo)情況，包括胎兒頸項透明層厚度NT、TR、DV。

超聲軟指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查顯示，胎兒NT≥3.5 mm，TR反流，DV倒置均診斷為CHD。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計比較超聲軟指標(biāo)診斷結(jié)果。(2)統(tǒng)計比較超聲軟指標(biāo)診斷效能，包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、漏診率、誤診率，其中準(zhǔn)確率=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)×100%、特異度=真陰性/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%、敏感度=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%、誤診率=假陽性/(假陽性+真陰性)×100%、漏診率=假陰性/(真陽性+假陰性)×100%、陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%、陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%。(3)統(tǒng)計比較兩組一般資料，包括孕婦年齡、流產(chǎn)次數(shù)、是否存在妊娠期合并癥、孕期營養(yǎng)不良、孕期被動吸煙、孕期接觸有害物質(zhì)、孕期使用抗生素、羊水量異常及孕早期超聲軟指標(biāo)NT、TR、DV檢查情況。(4)通過Logistic對胎兒發(fā)生CHD進(jìn)行多因素回歸分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料以n(%)表示，兩組間比較采用χ檢驗，通過Logistic進(jìn)行多因素回歸分析，＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲軟指標(biāo)診斷結(jié)果比較

經(jīng)NT診斷結(jié)果顯示，陽性81例，陰性47例；經(jīng)TR診斷結(jié)果顯示，陽性76例，陰性52例；經(jīng)DV診斷結(jié)果顯示，陽性75例，陰性53例，見表1。

表1 超聲軟指標(biāo)診斷結(jié)果比較

2.2 超聲軟指標(biāo)診斷效能比較

超聲軟指標(biāo)NT、TR、DV診斷準(zhǔn)確率分別為78.91%、76.56%、72.66%，見表2。

表2 超聲軟指標(biāo)診斷效能比較[n(%)]

2.3 兩組一般資料比較

經(jīng)單因素方差分析，兩組在流產(chǎn)次數(shù)、是否存在妊娠期合并癥、孕期被動吸煙、孕期接觸有害物質(zhì)、羊水量異常、TR反流、DV倒置、NT方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組一般資料比較[n(%)]

2.4 胎兒發(fā)生CHD多因素和Logistic回歸分析表

以流產(chǎn)次數(shù)、是否存在妊娠期合并癥、孕期被動吸煙、孕期接觸有害物質(zhì)、羊水量異常、TR反流、DV倒置、NT為自變量，胎兒是否發(fā)生CHD為因變量(胎兒有CHD=1，胎兒無CHD=0)行Logistic回歸方程分析，結(jié)果顯示，流產(chǎn)次數(shù)≥2、存在妊娠期合并癥、孕期被動吸煙、孕期接觸有害物質(zhì)、TR反流、DV倒置、NT≥3.5 mm為胎兒發(fā)生CHD的重要影響因素，見表4、表5。

表4 胎兒CHD因素量化賦值表

表5 胎兒CHD多因素Logistic回歸分析表

3 討 論

CHD為新生兒較為嚴(yán)重的先天性畸形，也是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一，因此早期進(jìn)行有效診斷，并給予相應(yīng)干預(yù)措施，對提高新生兒質(zhì)量具有重要意義。

目前臨床對于心臟疾病常采用胸部X線、血管造影、心室導(dǎo)管檢查、超聲檢查等影像學(xué)方法。其中超聲檢查通過接受探測心臟對超聲波的反射及折射成像，可有效反映患者心臟舒張、收縮功能、瓣膜狹窄程度及前后負(fù)荷，但采用超聲檢查診斷胎兒CHD時，易受到孕婦肥胖、胎兒體位等諸多因素影響，造成誤診、漏診等現(xiàn)象發(fā)生。因此，尋找新的診斷方案，從而提高胎兒CHD檢出率具有重要意義。超聲軟指標(biāo)為通過超聲檢查時發(fā)現(xiàn)的胎兒潛在異常，包括NT、TR、DV、脈絡(luò)叢囊腫等。近年來，臨床常在妊娠早期通過超聲軟指標(biāo)進(jìn)行胎兒CHD篩查，其中NT為應(yīng)用最多的超聲軟指標(biāo)之一，其厚度與患者心臟結(jié)構(gòu)異常具有密切聯(lián)系。相關(guān)研究表明，胎兒染色體異常時，可導(dǎo)致心血管畸形，從而引起心功能障礙、淋巴管及頸部血管發(fā)育不全，進(jìn)而導(dǎo)致NT增厚；TR在妊娠早期大多數(shù)情況下為正常變異，與胎兒CHD的發(fā)生具有一定聯(lián)系。相關(guān)研究結(jié)果表明，DV血流速度可有效反映胎兒心肌供血情況及心功能，DV倒置與胎兒染色體異常具有一定聯(lián)系，且胎兒DV倒置時，心臟發(fā)生嚴(yán)重缺陷的風(fēng)險顯著升高。薛潔等研究結(jié)果表明，采用超聲軟指標(biāo)對孕早期胎兒CHD進(jìn)行診斷，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)82.38%。本研究結(jié)果顯示，NT、TR、DV對于孕早期胎兒CHD診斷靈敏度分別為80.00%、75.56%、72.22%，診斷準(zhǔn)確率分別為78.91%、76.56%、72.66%，提示超聲軟指標(biāo)對于孕早期胎兒CHD具有一定診斷價值，但采用單一指標(biāo)準(zhǔn)確率較低，臨床應(yīng)聯(lián)合三項指標(biāo)進(jìn)行檢查，以提高診斷準(zhǔn)確率，減少誤診、漏診現(xiàn)象發(fā)生。

此外，本研究經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，CHD胎兒與無CHD胎兒在孕婦流產(chǎn)次數(shù)、是否妊娠期合并癥、孕期被動吸煙、孕期接觸有害物質(zhì)、羊水量異常、TR反流、DV倒置、NT方面比較存在顯著差異，進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)次數(shù)≥2、存在妊娠期合并癥、孕期被動吸煙、孕期接觸有害物質(zhì)、TR反流、DV倒置、NT≥3.5 mm為胎兒CHD的重要影響因素，提示臨床應(yīng)結(jié)合其影響因素盡早進(jìn)行診斷干預(yù)，以改善新生兒質(zhì)量。分析其原因可能在于，孕婦孕期被動吸煙、接觸有害物質(zhì)可致使胚胎發(fā)育基因突變，細(xì)胞凋亡過程發(fā)生改變從而引起CHD；妊娠期如持續(xù)發(fā)生高血壓等合并癥，機(jī)體在多種因子共同作用下可促使凝血狀態(tài)升高，從而導(dǎo)致胎盤血液灌流減少，引起CHD。因此，臨床對于多次流產(chǎn)、存在妊娠期合并癥、孕期被動吸煙、孕期接觸有害物質(zhì)等高危孕婦應(yīng)盡早給予干預(yù)措施，提高監(jiān)護(hù)程度。

綜上所述，超聲軟指標(biāo)NT、TR、DV對于孕早期胎兒CHD具有一定診斷價值，臨床應(yīng)結(jié)合胎兒發(fā)生CHD相關(guān)影響因素盡早進(jìn)行診斷干預(yù)，以改善妊娠結(jié)局。