孟潔

(開封市祥符區(qū)第一人民醫(yī)院 超聲科，河南 開封 475100)

膽囊病變類型有很多，具體有膽囊癌、膽囊息肉(Plg)、膽囊腺肌癥和膽囊炎等，該病發(fā)病率隨著年齡增長而提升，在患者群體中女性所占比例較高，當(dāng)前對膽囊癌患者提倡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，手術(shù)是較為常見的治療方案。據(jù)有關(guān)資料顯示，早期膽囊癌無明顯臨床癥狀，大部分患者就診時已經(jīng)浸潤到肝臟，并出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。有關(guān)研究顯示，及早采取手術(shù)治療，能夠延長膽囊癌患者5年生存率，所以需要及早診斷膽囊病變的良惡性，其在預(yù)后改善中具有重要作用。近年來，受益于高分辨率超聲診斷儀使用范圍的逐漸擴大，以及醫(yī)學(xué)界對膽囊生物解剖結(jié)構(gòu)及性質(zhì)研究的不斷深入，臨床關(guān)于膽囊良惡性病變的鑒別診斷也取得了明顯進(jìn)步。采用高分辨率超聲技術(shù)診斷不同病變性質(zhì)的膽囊，可以清晰展現(xiàn)膽囊疾病的具體狀況，如體積、部位、形態(tài)及回聲等，而且該方法操作方便、簡單、安全、無創(chuàng)，診斷價值較高，但是，如果疾病為局限性膽囊腺肌增生癥或者單發(fā)的膽囊息肉等疾病，采用常規(guī)超聲診斷仍然要面臨較大難度。超聲造影(CEUS)是結(jié)合了造影劑提出的一種新型超聲成像技術(shù)，能夠?qū)⒉≡钛鞴嘧顩r清楚地顯示出來，同時也可以反映病灶增強狀態(tài)和血管形態(tài)等，從而對膽囊良性病變與惡性病變進(jìn)行有效診斷。現(xiàn)為探究超聲造影技術(shù)用于不同膽囊良惡性病變患者的鑒別診斷價值，本文以開封市祥符區(qū)第一人民醫(yī)院收治于2019年1月至2019年12月的90例膽囊良惡性病變患者為例，就超聲造影的應(yīng)用情況進(jìn)行了分析，并將其與常規(guī)超聲診斷結(jié)果對比，探討其診斷準(zhǔn)確性，具體如下。

1 基線資料與方法

1.1 基線資料

本研究90例膽囊良惡性病變患者均為本院2019年1月至2019年12月接收，均在自愿的前提下實施病理與手術(shù)檢查，其中，有48例為男性，42例為女性；年齡最低者21歲，最高者 73歲，平均年齡值為(56.28±2.31)歲；病灶直徑最小者0.8 cm，最大者3.2 cm，平均病灶直徑值為(1.62±0.75) cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)(沿長軸暴露膽囊，在可疑病變部位的膽囊外膜或漿膜沿最大直徑切開，充分暴露病變部位，仔細(xì)觀察可疑部位和膽囊黏膜浸潤情況，然后選擇合適部位的標(biāo)本進(jìn)行冰凍切片檢查)，病變直徑在0.8 cm以上，膽囊壁出現(xiàn)局限性、彌散性不均勻增厚，疑似膽泥但移動不明顯；(2)年齡在18～80歲之間；(3)已經(jīng)簽署知情同意書；(4)溝通、表達(dá)能力均正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心理障礙者；(2)拒絕參與本研究者；(3)直徑低于0.8 cm的典型膽囊息肉樣病變者；(4)中途選擇退出者；(5)處于妊娠及哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 檢查設(shè)備和準(zhǔn)備造影劑

儀器選擇西門子公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀(型號：s 2000型)，凸陣探頭采取C1-5，頻率設(shè)置在1 MHz至5 MHz范圍內(nèi)，同時采取TIC-Analysis超聲造影定量分析軟件；造影劑選擇產(chǎn)自意大利Bracco公司的第二代超聲造影劑(型號：SonoVue型，主要成分：六氟化硫微泡，直徑：約2.5 um)，檢查前制備造影劑，取5 mL生理鹽水注入造影劑瓶中，均勻搖蕩，制成均勻的混懸液，再利用注射液從混懸液中抽出2.4 mL的量，由肘靜脈快速注射，并在注射完畢后，第一時間利用適量生理鹽水沖洗管。

1.2.2 常規(guī)超聲檢查

實施常規(guī)掃查前，叮囑患者嚴(yán)格限制飲食超過8小時，于空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行檢查，幫助患者選取左側(cè)臥位或者仰臥位，于右肋間縱切、斜切掃描檢查，對病灶位置、大小、形態(tài)和部分囊壁連續(xù)性等進(jìn)行觀察。針對疑似惡性病變者，實施全肝臟及其周圍組織掃描檢查，對是否存在轉(zhuǎn)移、浸潤進(jìn)行判斷。

1.2.3 超聲造影檢查

多病灶掃描期間，在進(jìn)行超聲檢查的同時融入造影成像技術(shù)，檢查過程中，選取最大病變進(jìn)行觀察，檢查過程中，盡量平穩(wěn)患者呼吸，圖像顯示過程中，最佳圖像為患者呼吸屏住階段。將超聲造影劑由肘靜脈注入，然后利用生理鹽水對管道進(jìn)行沖洗，造影劑完成推注后開始計算時間，同時打開錄像設(shè)備開始錄制影像，用于回放以及分析。

1.3 觀察指標(biāo)

對膽囊良性病變與惡性病變病理診斷結(jié)果進(jìn)行分析，同時對常規(guī)超聲及超聲造影膽囊病變檢查結(jié)果進(jìn)行分析。根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果判斷膽囊病變的良惡性，具體操作：良性病變常與周圍組織無明顯界限，組織形態(tài)多樣，細(xì)胞成分較雜，仍然保留原有組織結(jié)構(gòu)；惡性病變常與周圍組織顯著不同，組織形態(tài)一致，細(xì)胞成分單一，無所在部位的正常結(jié)構(gòu)，原來的組織結(jié)構(gòu)被摧毀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 膽囊良性病變與惡性病變病理診斷結(jié)果分析

90例膽囊良惡性病變患者通過病理診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有57例膽囊良性病變，所占比重為63.33%(57/90)；其中膽囊腺瘤檢出2例，占比3.51%(2/57)，膽囊息肉檢出43例，占比75.44%(43/57)，余者12例均為膽囊腺肌增生癥，占比21.05%(12/57)。33例膽囊惡性腫瘤，所占比重為36.67%(33/90)；其中膽囊癌并侵犯肝臟、腺瘤癌變、膽囊腺癌分別有1例、5例、27例，占比分別為3.03%(1/33)、15.15%(5/33)以及81.82%(27/33)。

2.2 常規(guī)超聲檢查結(jié)果

許多膽囊良性病變以規(guī)則狀態(tài)形態(tài)呈現(xiàn)，而且合并基底窄。膽囊惡性病變大多數(shù)以規(guī)則形態(tài)呈現(xiàn)，基底寬、囊壁分解模糊，合并膽囊結(jié)石，詳情如下表1。經(jīng)過超聲檢查表現(xiàn)：大部分膽囊息肉是單發(fā)，病灶直徑大約0.5 cm，以條狀結(jié)節(jié)或者乳頭狀結(jié)節(jié)呈現(xiàn)，大部分囊壁分界清楚，未見血流，窄基底。膽囊腺肌增生以單發(fā)為主，病灶直徑經(jīng)檢測為0.9 cm，結(jié)節(jié)表現(xiàn)形式包括彌漫性、局限性，而且沒有發(fā)現(xiàn)血流。膽囊腺瘤大部分是單發(fā)，囊壁邊界清楚，呈類圓形結(jié)節(jié)或者乳頭狀結(jié)節(jié)。膽囊癌是單發(fā)方式，囊變邊界相對模糊，經(jīng)檢查直徑在1.29 cm左右。以不規(guī)則腫塊呈現(xiàn)，存在血流。

表1 分析膽囊良惡性病變患者常規(guī)超聲表現(xiàn)[n(%)]

2.3 超聲造影檢查結(jié)果

造影檢查提示：膽囊息肉初期表現(xiàn)形式為顯著增強，且均勻，囊壁為非間斷性，膽囊腺肌增生早期增強均勻，晚期同樣是均勻增強，但是增強大部分不均勻，囊壁間斷。膽囊腺瘤早期及晚期呈等增強，增強相對均勻。膽囊癌：無論是早期，還是晚期，增強均相等。但是膽囊癌隨著疾病的發(fā)展到晚期，增強越發(fā)明顯，大部分增強不均勻，而且囊壁間斷，見表2。

表2 分析不同類型膽囊病變超聲造影征象[n(%)]

2.4 常規(guī)超聲與超聲造影診斷結(jié)果分析

經(jīng)常規(guī)超聲檢查，90例膽囊疾病患者中，有82例明確診斷，診斷準(zhǔn)確率是91.11%(82/90)；經(jīng)超聲造影檢查，有89例明確診斷，診斷準(zhǔn)確率是98.89%(89/90)；超聲造影對膽囊良惡性病變的診斷準(zhǔn)確率比常規(guī)超聲高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ=5.731；=0.017)。

3 討 論

膽囊疾病是當(dāng)前臨床常見疾病之一，其中膽囊良性病變發(fā)生率最高，而惡性腫瘤中，膽囊癌發(fā)病率偏高，其中腺癌發(fā)生率最高，其病灶組織可能隨著靜脈和淋巴等發(fā)生轉(zhuǎn)移，同時也可以向肝臟及其周圍組織直接入侵。本研究結(jié)果顯示，90例患者中，有33例膽囊惡性腫瘤。因為早期膽囊癌無顯著臨床癥狀，或者臨床癥狀與慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石相似，大部分患者明確診斷時，已經(jīng)發(fā)展到中晚期。所以，應(yīng)加強對早期膽囊癌診斷和治療的關(guān)注，以便患者預(yù)后改善，促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高。

對于膽囊良性病變及膽囊惡性病變的診斷以常規(guī)超聲為主，其不僅可以簡單操作，而且診斷效果更為明顯，可以重復(fù)操作，可以對病灶部位、大小、形態(tài)、膽囊壁結(jié)構(gòu)、基底等進(jìn)行動態(tài)觀察。本研究結(jié)果顯示，90例膽囊良惡性病變患者經(jīng)過常規(guī)超聲檢查，可見大部分膽囊良性病變形態(tài)規(guī)則，基底窄，囊壁清楚，而且無膽囊結(jié)石。而膽囊惡性病變患者大部分超聲圖像提示病灶形態(tài)規(guī)則，基底寬、囊壁邊界模糊，合并膽囊結(jié)石。但是該檢查方法具有一定不足，針對膽囊腺瘤、膽囊息肉等外形相似的疾病的診斷，診斷效果不佳；并且對于體積較小的膽囊癌，其要做到準(zhǔn)確鑒別診斷也較困難。除此之外，常瑩等研究認(rèn)為，如果發(fā)生膽囊萎縮或者受到胃腸氣等因素作用，導(dǎo)致膽囊結(jié)構(gòu)無法清楚顯示，也可能增加膽囊良惡性病變的鑒別診斷難度，導(dǎo)致漏診率升高。超聲造影是近年科技研發(fā)的新成果，利用肘靜脈注入血池示蹤劑，也就是超聲造影劑方法，讓造影劑微泡流入到各個器官的毛細(xì)血管網(wǎng)中，通過清晰展現(xiàn)膽囊病變血流灌注狀況等，由此達(dá)到鑒別診斷病灶良惡性病變性質(zhì)的目的。

結(jié)合本研究結(jié)果可知，膽囊動脈分支是膽囊病變血液供應(yīng)的主要來源，所以，超聲造影檢查期間，許多膽囊良性病變以均勻增強方式呈現(xiàn)，惡性病變?yōu)橹饾u增強。因為惡性病變組織中，除了病變內(nèi)容，還有其他組織，再加之新生血管位于病灶中，使得病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)存在差異，因此檢查期間，增強程度不同。膽囊腺瘤和膽囊息肉從走形方面來看，相對規(guī)則，而且血管管徑均正常，實施超聲檢查時，大部分呈均勻增強。膽囊癌入侵膽囊壁，導(dǎo)致完整的膽囊壁受損，經(jīng)過超聲造影檢查后，可以發(fā)現(xiàn)其實質(zhì)。本研究結(jié)果顯示僅1例膽囊癌侵犯肝臟，在增強后，晚期對全肝進(jìn)行掃描檢查，能夠清楚的顯示轉(zhuǎn)移病灶，呈現(xiàn)類圓形結(jié)節(jié)。在診斷準(zhǔn)確率方面，常規(guī)超聲是91.11%，超聲造影是98.89%，超聲造影比常規(guī)超聲高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，進(jìn)一步肯定了超聲造影技術(shù)用于膽囊良惡性病變鑒別診斷的價值，其具有較常規(guī)超聲更高的診斷準(zhǔn)確率，能夠更客觀、準(zhǔn)確反映病變部位的信息，進(jìn)而指導(dǎo)臨床診療。該觀點與何暉等研究看法相似。

綜上所述，膽囊良性病變與惡性病變診斷中，超聲造影診斷效果明顯，其可以將病變狀況、血流灌注特征、膽囊壁及其周圍組織浸潤狀態(tài)等清楚地顯示出來，以便更好的診斷疾病，值得采納與應(yīng)用。