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        腦梗死患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的影響因素研究

        2022-04-28 10:30:52王海英王新鎖
        醫(yī)藥與保健 2022年3期
        關(guān)鍵詞:纖顫性潰瘍質(zhì)子泵

        王海英,王新鎖

        (輝縣共城醫(yī)院 內(nèi)六科,河南 新鄉(xiāng) 453600)

        腦梗死(CI)具有較高發(fā)病率,是腦血管疾病的一種,越來越多的人發(fā)生CI,其發(fā)病率占腦卒中發(fā)病率的80%左右,現(xiàn)已成為嚴(yán)重威脅人們身體健康及生活質(zhì)量的一種疾病。缺血性卒中易發(fā)生多種并發(fā)癥,由于卒中后患者免疫力降低,卒中相關(guān)性肺炎(SAP)成為CI較為常見的并發(fā)癥,發(fā)病率可達(dá)2.4%~47%。SAP作為CI患者死亡的獨立預(yù)測因素,嚴(yán)重對患者神經(jīng)功能造成嚴(yán)重影響,也會影響預(yù)后的改善。為更好地在臨床工作中識別、控制CI后SAP、改善預(yù)后等,本研究對2019年1月至2021年1月輝縣共城醫(yī)院收治的230例CI患者資料做回顧性分析,探討CI患者發(fā)生SAP的影響因素,為臨床預(yù)測防范提供依據(jù),報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        收集2018年1月至2021年1月本院收治的230例確診為急CI患者資料,其中男116例,女114例,年齡均為40~85歲,平均年齡(64.19±8.45)歲。

        納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者診斷均符合《急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)》標(biāo)準(zhǔn);(2)均經(jīng)顱腦CT檢查確診為腦梗死;(3)無溶栓禁忌證。

        排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并顱內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等顱內(nèi)病變;(2)合并顱腦創(chuàng)傷;(3)無癥狀CI;(4)嚴(yán)重癡呆者;(5)合并免疫功能嚴(yán)重障礙者;(6)合并全身感染及惡性腫瘤者;(7)合并血液系統(tǒng)疾病者;(8)合并嚴(yán)重臟器功能障礙者;(9)資料不齊全患者。

        1.2 收集資料

        (1)臨床資料:性別、年齡、既往疾病史[糖尿病(DM)、高血壓、腦卒中、冠心病(CHF)、心房纖顫、慢性阻塞性肺疾病(COPD)]、吸煙史、飲酒史、疾病狀態(tài)(飲水嗆咳狀態(tài)、是否有吞咽障礙、是否使用呼吸機(jī)、是否存在意識障礙等)、治療方案(是否使用鼻飼治療、是否使用脫水劑、是否使用抗菌藥物、是否使用質(zhì)子泵抑制劑及H2受體阻滯劑);(2)實驗室檢查結(jié)果:尿蛋白、血清白蛋白(ALB)、空腹血糖(FPG)、低密度脂蛋白(LDL);(3)臨床特征:大面積腦梗死(梗死面積>3 cm并累及2個或以上腦葉的病灶)、腦梗死部位(幕上、幕下)以及其他并發(fā)癥(應(yīng)激性潰瘍、出血轉(zhuǎn)化)等。其中幕下腦梗死判定標(biāo)準(zhǔn):累及小腦、腦干等部位(小腦幕以下)的梗死,或者合并間腦、丘腦、大腦半球等多發(fā)性腦梗死。

        1.3 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

        符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)癥狀表現(xiàn)為氣喘、咳嗽等,也表現(xiàn)為咳痰;(2)體溫持續(xù)高于37.5℃;(3)白細(xì)胞計數(shù)(WBC)≥10×10/L;(4)肺部X線光片可見肺實質(zhì)性改變,肺部出現(xiàn)濕性啰音及干性啰音;(5)將肺癌、肺結(jié)核等疾病排除在外。根據(jù)是否發(fā)生SAP將230例患者分為SAP組和無SAP組,SAP組80例,非SAP組150例。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組導(dǎo)致SAP的危險因素的單因素比較

        兩組心房纖顫病史、COPD病史、意識障礙、吞咽障礙、使用脫水劑、使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑、鼻飼治療、尿蛋白陽性、大面積腦梗死、伴出血轉(zhuǎn)化、伴應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率比較,存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異(<0.05),兩組年齡、性別、高血壓病史、DM病史、CHF病史、腦卒中史、吸煙飲酒史、使用呼吸機(jī)、飲水嗆咳、預(yù)防性使用抗菌藥物、幕下腦梗死發(fā)生率及血清清蛋白水平、LDL、空腹血糖含量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05),見表1。

        表1 兩組導(dǎo)致SAP的危險因素的單因素比較

        2.2 急性腦梗死患者發(fā)生SAP的Logistic多因素回歸分析比較

        以SAP是否發(fā)生為因變量,心房纖顫病史、COPD病史、吞咽障礙、意識障礙、是否使用脫水劑、是否使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑、是否鼻飼治療、尿蛋白定性、是否大面積腦梗死、是否伴出血轉(zhuǎn)化、是否伴應(yīng)激性潰瘍?yōu)樽宰兞?,根?jù)表2進(jìn)行賦值。將上述賦值納入Logistic回歸模型中,有意識障礙、有吞咽障礙、伴應(yīng)激性潰瘍?yōu)镃I患者發(fā)生SAP的獨立危險因素,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05),見表3。

        表2 賦值方法

        表3 急性腦梗死患者發(fā)生SAP的Logistic多因素回歸分析比較

        2.3 患者預(yù)后死亡率比較

        患者入院30 d時,SAP組死亡21例(26.25%),無SAP組死亡9例(6.00%),SAP組的死亡率明顯高于無SAP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ=18.863,<0.05)。

        3 結(jié) 果

        CI是一種發(fā)病率較高的腦血管疾病,且具有較高的致殘率,致死率也比較高,其急性期會導(dǎo)致不同部位的感染,感染率高達(dá)30%左右,其中肺部感染是較為常見的一種感染,感染后會延長患者住院時間、導(dǎo)致不良預(yù)后和住院期間病死率,加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。SAP是一種非實質(zhì)性炎癥,原無肺部感染的患者所罹患從而導(dǎo)致感染的發(fā)生,在CI中比較常見。與非SAP患者相比,其具有住院時間長、病死率高、預(yù)后差的特點。與無肺部感染患者相比,并發(fā)SAP的CI患者1個月內(nèi)病死率是其3~4倍,是急性腦梗死(ACI)患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。目前SAP發(fā)生率既往報道為3.9%~56%。本研究結(jié)果顯示,230例腦卒中患者共有80例發(fā)生了SAP,發(fā)病率為34.78%,與前報道相符,屬于合理范圍。

        CI患者會出現(xiàn)一定程度的生理功能減退、意識障礙,也會出現(xiàn)一定程度的神經(jīng)反射功能障礙,咽喉部肌肉協(xié)調(diào)性不佳,從而導(dǎo)致胃食管返流的發(fā)生,嚴(yán)重者會導(dǎo)致誤吸,嚴(yán)重威脅著呼吸道對異物的清除能力,這均易造成CI患者并發(fā)SAP。通過本研究我們發(fā)現(xiàn),心房纖顫病史、COPD病史、意識障礙、吞咽障礙、使用脫水劑、使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑、鼻飼治療、尿蛋白陽性、大面積CI、伴出血轉(zhuǎn)化、伴應(yīng)激性潰瘍發(fā)生是導(dǎo)致SAP發(fā)生的危險因素,其中心房纖顫病史、COPD病史與CI患者發(fā)生相關(guān)性肺炎有關(guān),臨床上應(yīng)加強(qiáng)對有基礎(chǔ)疾病史的患者進(jìn)行關(guān)注,正確使用脫水機(jī)及鼻飼治療,監(jiān)測尿蛋白陽性、大面積CI、伴有出血轉(zhuǎn)化的患者。

        既往研究發(fā)現(xiàn),CI患者多數(shù)會存在吞咽障礙及意識障礙,容易導(dǎo)致食物殘渣、胃內(nèi)反流物被誤吸,使大量病原菌直接進(jìn)入氣道,進(jìn)而發(fā)生氣道感染,誘發(fā)肺炎,加之吞咽障礙的患者需使用吞咽電視透視進(jìn)行檢查,用于評估吞咽功能,而吞咽電視透視檢查屬于侵入性操作,會導(dǎo)致肺炎發(fā)生風(fēng)險進(jìn)一步增加。

        本研究結(jié)果Logistic多因素回歸分析顯示,有意識障礙、有吞咽障礙、伴應(yīng)激性潰瘍?yōu)锳CI患者發(fā)生SAP的獨立危險因素。有報道稱,30%~65%的ACI患者都出現(xiàn)吞咽困難,且嚴(yán)重程度不一。吞咽困難可能會導(dǎo)致誤吸的發(fā)生,這在一定程度上會引起SAP的發(fā)生,吞咽困難會導(dǎo)致保護(hù)性呼吸反射的降低,從而容易導(dǎo)致飲水、進(jìn)食等導(dǎo)致的吸入性肺炎,并且吞咽障礙患者大多需要留置胃管給予鼻飼治療,更增加了誤吸的危險。留置胃管會阻礙食道的運(yùn)輸功能,使食管下括約肌變得松弛延長、食管下段壓力降低,導(dǎo)致胃食管反流的發(fā)生,可導(dǎo)致咽喉部和胃腸道正常存在細(xì)菌發(fā)生移位成為致病菌,較易引起肺部感染。CI患者出現(xiàn)意識障礙后,咳嗽、吞咽等生理反射減弱或消失,一定程度上導(dǎo)致呼吸道分泌物較難排出,痰液在肺底積蓄,從而為細(xì)菌產(chǎn)生提供了便利,易造成墜積性肺炎。此外,對于有意識障礙的CI患者,因意識不清,無法自行進(jìn)食,加之家庭不支持,從而導(dǎo)致SAP的發(fā)生。

        分析吞咽障礙CI患者易并發(fā)SAP原因可能為以下幾種;(1)對于存在吞咽障礙的患者,其自身或者家屬對鼻飼治療比較抵觸,拒絕通過鼻飼進(jìn)行營養(yǎng)治療,從而導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降甚至營養(yǎng)不良;(2)拒絕鼻飼治療會導(dǎo)致誤吸發(fā)生率的增加,從而進(jìn)一步導(dǎo)致SAP的發(fā)生;(3)家屬在配合鼻飼治療時操作不規(guī)范也會導(dǎo)致SAP的發(fā)生。CI患者若出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍或者出血性轉(zhuǎn)化這說明梗死面積較大、病情嚴(yán)重程度較重,若不及時干預(yù)會導(dǎo)致并發(fā)癥增多及病情惡化,從而導(dǎo)致意識障礙、嘔吐、腦疝等,增加肺炎發(fā)生的風(fēng)險。本研究中所有患者在入院30 d后,有SAP組患者死亡率明顯高于無SAP組患者,表明SAP可作為ACI患者死亡的獨立預(yù)測因素。

        綜上所述,有意識障礙、有吞咽障礙、伴應(yīng)激性潰瘍?yōu)镃I患者與發(fā)生SAP存在較為密切的關(guān)系,臨床應(yīng)針對上述因素制定針對性的干預(yù)對策,以改善患者預(yù)后、降低病死率。

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