王璐 竺永達(dá)

[摘要] 目的 觀察密集型針刺聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后肩手綜合征的療效。方法 選擇2019年6月至2020年12月寧波市奉化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體針推康復(fù)科住院的腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期、中醫(yī)辨證為氣虛血瘀型的患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組予常規(guī)針刺、補(bǔ)陽(yáng)還五湯及康復(fù)訓(xùn)練，觀察組予密集型針刺聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯及康復(fù)訓(xùn)練，兩組均連續(xù)治療3周。比較兩組治療前后的FMA評(píng)分、VAS評(píng)分、ADL評(píng)分及臨床療效。結(jié)果 觀察組臨床有效率（86.67%）高于對(duì)照組（66.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組FMA評(píng)分[（38.64±8.68）分]高于對(duì)照組[（34.00±7.18）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組VAS評(píng)分[（3.10±1.45）分]，低于對(duì)照組[（4.37±1.13）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組ADL評(píng)分[（65.57±8.96）分]高于對(duì)照組[（57.40±8.92）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 密集型針刺聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后肩手綜合征臨床療效優(yōu)于常規(guī)針?biāo)幹委?，?duì)提高腦卒中后肩手綜合征患者上肢功能運(yùn)動(dòng)、減輕疼痛等方面具有顯著意義。

[關(guān)鍵詞] 密集型針刺;補(bǔ)陽(yáng)還五湯;腦卒中;肩手綜合征

[中圖分類(lèi)號(hào)] R246? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）07-0138-04

Observation on the therapeutic effect of intensive acupuncture combined with Buyang Huanwu Decoction in the treatment of shoulder-hand syndrome after stroke

WANG Lu ZHU Yongda

Department of Acupuncture and Massage Rehabilitation， Medical Service Community， Ningbo Fenghua District Hospital of Traditional Medicine， Ningbo? ?315500， China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of intensive acupuncture combined with Buyang Huanwu Decoction in the treatment of shoulder-hand syndrome after stroke. Methods From June 2019 to December 2020， a total of 60 patients with post-stroke shoulder-hand syndrome stage Ⅰ and qi-deficiency and blood stasis based on syndrome differentiation of traditional Chinese medicine were selected. They were hospitalized in the the Department of Acupuncture and Massage Rehabilitation in Medical Service Community， Ningbo Funhua District Hospital of Traditional Medicine. The patients were randomly divided into an observation group and a control group， with 30 cases in each group. The control group was given conventional acupuncture， Buyang Huanwu Decoction and rehabilitation training. The observation group was given intensive acupuncture combined with Buyang Huanwu Decoction and rehabilitation training. The two groups were treated continuously for 3 weeks. The FMA score， VAS score， ADL score and clinical efficacy before and after treatment were compared between the two groups. Results The clinical effective rate of the observation group （86.67%） was higher than that （66.67%） of the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The FMA score of the observation group （[38.64±8.68] points） was higher than that （[34.00±7.18] points） of the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The VAS score of the observation group （[3.10±1.45] points） was lower than that of the control group （[4.37±1.12] points）. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The ADL score in the observation group （[65.57±8.96] points） was higher than that （[57.40±8.92] points） of the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The clinical efficacy of intensive acupuncture combined with Buyang Huanwu Decoction in the treatment of shoulder-hand syndrome after stroke is better than that of conventional acupuncture and medicine. It has a great significance in improving the function of upper limbs and reducing pain in the patients with shoulder-hand syndrome after stroke.

[Key words] Intensive acupuncture; Buyang Huanwu Decoction; Stroke; Shoulder-hand syndrome

肩手綜合征是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，且致殘率高。其早期表現(xiàn)為肩膀疼痛，同側(cè)手腕及手指出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，后期表現(xiàn)為上肢功能喪失，肌肉萎縮，嚴(yán)重者可出現(xiàn)手部關(guān)節(jié)攣縮畸形。該并發(fā)癥的出現(xiàn)，給患者帶來(lái)痛苦的同時(shí)，也不利于肢體功能的康復(fù)。中醫(yī)治療方法多樣，臨床上有研究顯示針刺治療肩手綜合征有效，其中單純針刺相比穴位封閉療效更佳，電針相比單純針刺療效更佳，針刺聯(lián)合其他療法相比電針療效更佳[1]，而特殊針?lè)ā⑻厥馊⊙ǚ椒ㄏ啾瘸Ｒ?guī)針刺療法療效更佳[2-5]。寧波市奉化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體針推康復(fù)科在中醫(yī)辯證論治的基礎(chǔ)上，應(yīng)用密集型針刺聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后肩手綜合征，與常規(guī)針?biāo)幗Y(jié)合治療進(jìn)行了對(duì)照觀察，并取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2020年12月寧波市奉化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體針推康復(fù)科住院部腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期、中醫(yī)辨證為氣虛血瘀型的患者60例，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)? ①腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]（全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議，1995年）。②中風(fēng)病氣虛血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]。③肩手綜合征的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》[8]。

本次研究選擇肩手綜合征Ⅰ期（急性期）患者，主要臨床表現(xiàn)為肩痛并活動(dòng)受限，同側(cè)手腕及手指出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。手腕背伸受限，被動(dòng)增加手腕背伸活動(dòng)度可引起疼痛。掌指關(guān)節(jié)屈曲受限，近端指間關(guān)節(jié)只能微屈，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲受限，被動(dòng)增加各關(guān)節(jié)活動(dòng)度可引起疼痛。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①年齡40～85歲;②符合腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);③符合中風(fēng)病氣虛血瘀型中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);④符合肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn);⑤腦卒中恢復(fù)期患者;⑥肩手綜合征Ⅰ期患者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①合并嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟和造血系統(tǒng)疾病者;②合并精神疾病、癡呆、意識(shí)不清及無(wú)法配合治療者;③合并嚴(yán)重的內(nèi)分泌疾病并發(fā)癥者;④其他原因引起肩關(guān)節(jié)疼痛及受限者;⑤過(guò)敏體質(zhì)、暈針及針刺不耐受者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2020-倫審-18），所有患者均自愿進(jìn)行本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

對(duì)照組予常規(guī)針刺、補(bǔ)陽(yáng)還五湯及康復(fù)訓(xùn)練，觀察組予密集型針刺聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯及康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 針刺治療? ①對(duì)照組：采用常規(guī)針刺治療。操作方法：患者取側(cè)臥位，常規(guī)皮膚消毒，取患側(cè)穴位：肩髃、肩髎、肩貞、肩前、曲池、外關(guān)、合谷、陽(yáng)池、陽(yáng)溪、陽(yáng)谷、后溪、阿是穴。采用單手進(jìn)針?lè)ǎ?0.3 mm×40.0 mm（環(huán)球牌無(wú)菌針灸針，蘇州針灸用品有限公司）一次性無(wú)菌針灸針直刺進(jìn)針，行平補(bǔ)平瀉手法，以患者產(chǎn)生酸脹麻或觸電樣針感為度，留針30 min。每天治療1次，治療6 d休息1 d，7 d為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

②觀察組：采用密集型針刺治療。操作方法：患者取側(cè)臥位，常規(guī)皮膚消毒，以“肩髃、肩貞、阿是穴”為中心，用0.3 mm×40.0 mm（環(huán)球牌無(wú)菌針灸針，蘇州針灸用品有限公司）一次性無(wú)菌針灸針密集垂直或向痛點(diǎn)中心斜刺20～30針，針距0.3～2.0 cm，根據(jù)患者耐受程度，盡可能密集針刺，針刺深度達(dá)到骨膜，不行針。取患側(cè)穴位：曲池、外關(guān)、合谷、陽(yáng)池、陽(yáng)溪、陽(yáng)谷、后溪，直刺進(jìn)針行瀉法;手三里、足三里直刺進(jìn)針行補(bǔ)法。留針30 min。每天治療1次，治療6 d休息1 d，7 d為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.2.2 藥物治療? 兩組均選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯（組成：黃芪45 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花6 g，赤芍10 g，酒地龍10 g）口服，每日一劑，一劑兩煎，水煎100 ml，早晚2次溫服，連續(xù)服用3周。

1.2.3 康復(fù)治療? 兩組均由本科康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容包括上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、上肢體位的擺放。每次訓(xùn)練45 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①疼痛程度評(píng)分，此為患者對(duì)疼痛程度的主觀評(píng)價(jià)。釆用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)定。0分代表不痛;2分代表輕微疼痛偶爾發(fā)作;4分代表輕微疼痛頻繁發(fā)作;6分代表疼痛較重頻繁發(fā)作;8分代表疼痛較重持續(xù)發(fā)作;10分代表劇痛持續(xù)發(fā)作，完全不能忍受。

②上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，評(píng)定內(nèi)容包括上肢反射活動(dòng)、屈肌共同運(yùn)動(dòng)、伸肌共同運(yùn)動(dòng)、含共同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、上肢正常反射活動(dòng)、腕穩(wěn)定性、手活動(dòng)性和協(xié)調(diào)性與速度指鼻試驗(yàn)共9大項(xiàng)，33小項(xiàng)。采用改良的Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法（Fugl-Meyer assessment-upper extremity，F(xiàn)MA-UE）[10]。每小項(xiàng)0～2分，在進(jìn)行單項(xiàng)評(píng)估時(shí)，不能完成得0分，完成一部分得1分，全部完成得2分，滿分66分。分?jǐn)?shù)越高表示患者的上肢功能越好。兩組測(cè)試由同一名康復(fù)治療師完成評(píng)估。

③日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評(píng)定，評(píng)定內(nèi)容包含進(jìn)食、洗澡、修飾、大小便以及轉(zhuǎn)移等共10項(xiàng)。采用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)定[11]。每項(xiàng)10分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力越好。

④療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者無(wú)論是運(yùn)動(dòng)或是靜止?fàn)顟B(tài)下，肩關(guān)節(jié)周?chē)鶡o(wú)明顯疼痛不適，患側(cè)上肢前屈、外展關(guān)節(jié)活動(dòng)度>90°，背伸后中指指尖可觸碰到第10胸椎棘突;有效：患側(cè)上肢在活動(dòng)狀態(tài)時(shí)仍有輕微疼痛感，患側(cè)上肢前屈、外展關(guān)節(jié)活動(dòng)度為75°～90°，同時(shí)背伸中指指尖可觸碰到第1腰椎棘突;無(wú)效：治療前后癥狀與體征無(wú)明顯差異[12]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。依據(jù)正態(tài)檢驗(yàn)結(jié)果，組內(nèi)比較采用配對(duì)比較的t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FMA評(píng)分比較

治療后觀察組FMA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組VAS評(píng)分比較

治療后觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組ADL評(píng)分比較

治療后觀察組ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

肩手綜合征好發(fā)于腦卒中后1～3個(gè)月，是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。國(guó)外統(tǒng)計(jì)顯示，腦卒中后肩手綜合征的發(fā)生率約為12.5%[13]，國(guó)內(nèi)有研究顯示其發(fā)生率甚至可到30%以上[14]。腦卒中后肩手綜合征發(fā)病原因及機(jī)制仍不明確，目前考慮腦卒中急性發(fā)作導(dǎo)致大腦運(yùn)動(dòng)前區(qū)受損、交感神經(jīng)功能障礙、神經(jīng)性炎癥反應(yīng)、自主神經(jīng)功能紊亂是其發(fā)病的主要因素[15]。正因?yàn)榧缡志C合征的發(fā)病機(jī)制尚不明確，因此現(xiàn)階段仍缺乏安全有效的治療方法。

中風(fēng)后肩手綜合征從中醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，屬于“痹證”“痿證”。中風(fēng)后患者正氣虛、邪氣盛。正氣虛則肝腎虧虛、氣血不足，氣血不能濡養(yǎng)筋脈;邪氣盛則邪氣阻于脈絡(luò)，濕邪內(nèi)停、氣滯血瘀，不通則痛[16]。故前期可見(jiàn)肢體疼痛腫脹，活動(dòng)受限;后期可見(jiàn)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形攣縮。

腦卒中后肩手綜合征的中醫(yī)治療方法眾多，其中主要包括中藥治療、推拿治療、穴位注射治療、穴位埋線治療、針刺治療。①中藥治療。中藥內(nèi)服治則：標(biāo)本兼治，治法：補(bǔ)益氣血、補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、祛風(fēng)除濕。劉偉等[17]對(duì)96例患者進(jìn)行觀察研究，結(jié)果顯示，加味黃芪桂枝五物湯結(jié)合康復(fù)療法治療腦卒中后肩手綜合征患者療效顯著。中藥外用包括中藥熏蒸、外洗、外敷等方式。王逢猛等[18]將益氣活血中藥外洗用于腦卒中后肩手綜合征患者，取得確切療效。②推拿治療。推拿療法具有舒筋通絡(luò)、活血化瘀作用，通過(guò)對(duì)患肢的推拿可以改善局部血液循環(huán)，加速淋巴回流，從而改善肢體水腫、減輕疼痛、促進(jìn)肢體功能的康復(fù)。王圣強(qiáng)[19]對(duì)84例肩手綜合征患者進(jìn)行對(duì)照觀察，結(jié)果顯示推拿聯(lián)合體外沖擊波治療肩手綜合征療效顯著。③穴位注射。在穴位治療作用的基礎(chǔ)上，增加了藥物的治療作用，從而提高了穴位刺激的療效作用及時(shí)間。朱華等[20]對(duì)60例腦卒中后肩手綜合征患者進(jìn)行對(duì)照觀察，結(jié)果顯示穴位注射聯(lián)合康復(fù)治療相比常規(guī)康復(fù)治療，對(duì)改善患者疼痛及上肢運(yùn)動(dòng)功能效果顯著，同時(shí)對(duì)提高腦卒中后患者日常生活能力療效確切。④穴位埋線治療。采用人體可吸收的羊腸線，埋入特定穴位以改善局部血液循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)，從而改善肢體水腫、減輕疼痛[21]。⑤針刺治療。針刺既能通過(guò)對(duì)穴位的刺激疏通經(jīng)脈，改善局部血液循環(huán)，提高患肢的運(yùn)動(dòng)功能。也能通過(guò)對(duì)大腦皮質(zhì)的刺激，改善腦卒中后偏癱患者大腦的血液循環(huán)，促進(jìn)患肢肢體功能的康復(fù)[22]。

針刺療法在中醫(yī)非藥物治療中的作用最為確切，具有操作簡(jiǎn)便、療效顯著、副作用小、治療費(fèi)用低、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)，且其在腦卒中后肩手綜合征的治療方面已通過(guò)大量的臨床驗(yàn)證，相對(duì)成熟。目前臨床上用于肩手綜合征的針刺方法主要包括傳統(tǒng)針刺方法、特殊針刺方法、特殊取穴、特殊時(shí)間針刺。其中特殊針刺包括溫針、浮針、火針等;特殊取穴包括董氏奇穴、靳氏配穴等;特殊時(shí)間包括巳時(shí)針刺。針刺療法的多樣性、靈活性，體現(xiàn)出很高的研究?jī)r(jià)值。

密集型針刺是特殊針刺的一種，是通過(guò)多針刺入病變軟組織并且直達(dá)骨膜的一種針刺方法，其前身是宣蟄人密集型銀質(zhì)針療法。宣氏銀質(zhì)針療法針體粗大，操作密集，多數(shù)患者懼怕，對(duì)接受治療容易產(chǎn)生排斥心理。本研究用毫針代替銀質(zhì)針，進(jìn)行密集型針刺。已有大量臨床研究顯示，在軟組織病變區(qū)域，使用密集型毫針刺法同樣可以改善局部微循環(huán)，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)病變組織修復(fù)[23-26]。毫針針刺很少改變針刺組織的結(jié)構(gòu)和功能，而且對(duì)神經(jīng)血管的損傷較小。通過(guò)多針密集刺入病變軟組織，使局部充血，加快血液循環(huán)，松解局部粘連，再運(yùn)用傳統(tǒng)針刺的近治和遠(yuǎn)治作用，以起到疏經(jīng)通絡(luò)、理氣化瘀的效用。本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及前期的臨床療效觀察，認(rèn)為此針?lè)ㄅc傳統(tǒng)針?lè)ㄏ嘟Y(jié)合，起效快，創(chuàng)傷小，患者接受度高，可反復(fù)應(yīng)用。補(bǔ)陽(yáng)還五湯屬于傳統(tǒng)方劑，方中重用黃芪補(bǔ)氣，配以當(dāng)歸養(yǎng)血活血，川芎、桃仁、紅花、赤芍活血祛瘀，酒地龍通經(jīng)活絡(luò)。此方有補(bǔ)氣血、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的作用，再者，現(xiàn)代大量的藥理學(xué)研究表明此方具有改善微循環(huán)、改善血液流變學(xué)、改善血流動(dòng)力學(xué)等藥理作用[27]。

綜上所述，密集型針刺聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后肩手綜合征療效更佳。通過(guò)臨床觀察，其在減輕患者疼痛、增強(qiáng)患者上肢功能運(yùn)動(dòng)、提高患者日常生活能力等方面效果顯著，在辨證論治的基礎(chǔ)上通過(guò)針?biāo)幗Y(jié)合進(jìn)一步提高療效，痛苦小，治療費(fèi)用低，患者接受度高，體現(xiàn)中醫(yī)治療簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)。

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