張歡 張敏

[摘要] 目的 觀察院內急救一體化模式在嚴重多發(fā)傷中的應用效果。方法 選取2018年1月至2021年6月湖北六七二中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院收治的68例嚴重多發(fā)傷患者作為研究對象，按照入院的時間先后順序分為對照組（n=34）與觀察組（n=34），其中對照組患者給予傳統(tǒng)創(chuàng)傷急救模式，觀察組患者則給予院內急救一體化急救模式，比較兩組患者在不同救治模式下的急救成功率、時間效能、損傷嚴重程度評分（ISS）、格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（GCS）與急救滿意度。結果 觀察組患者的急救成功率（91.18%）高于對照組（73.53%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者急診至手術時間、有效救治時間、確診時間以及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;急救后，觀察組的ISS評分[（13.41±2.16）分]低于對照組[（20.74±3.14）分]，GCS評分[（10.24±1.43）分]高于對照組[（7.81±1.37）分]，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組的急救準確性、有序性、主動性、合理性、有效性均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 在嚴重多發(fā)傷患者的救治中，院內急救一體化模式的應用效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)創(chuàng)傷急救模式，具有較高的臨床應用價值。

[關鍵詞] 院內急救;一體化;嚴重多發(fā)傷;滿意度

[中圖分類號] R64? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）07-0083-04

Application of integrated in-hospital first aid in severe multiple injuries

ZHANG Huan? ZHANG Min

Department of Emergency Medicine， Hubei 672 Orthopedics Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Wuhan? 430070， China

[Abstract] Objective To observe the application effect of the integrated in-hospital first aid mode in severe multiple injuries. Methods A total of 68 patients with severe multiple injuries treated in Hubei 672 Orthopedics Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from January 2018 to June 2021 were selected as the research object and divided into the control group （n=34） and the observation group （n=34） according to the order of admission time. The patients in the control group were treated with the traditional trauma first aid mode， and the patients in the observation group were treated with the integrated in-hospital first aid mode， the first aid success rate， time efficiency， injury severity score （ISS）， Glasgow coma score （GCS） and first aid satisfaction were compared between the two groups under different treatment modes. Results The first aid success rate in the observation group （91.18%） was higher than that in the control group （73.53%）， with statistically significant differences （P<0.05）. The time from emergency treatment to operation， effective treatment time， time to diagnosis and length of stay in the observation group were shorter than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After emergency treatment， the ISS score of the observation group （[13.41±2.16] points） was lower than that （[20.74±3.14] points） of the control group， and the GCS score （[10.24±1.43] points） was higher than that （[7.81±1.37] points） of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The accuracy， order， initiative， rationality and effectiveness of first aid in the observation group were better than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion In the treatment of patients with severe multiple injuries， the application effect of the integrated in-hospital first aid mode is significantly better than that of the traditional trauma first aid mode， and the former has high clinical application value.

[Key words] In-hospital first aid; Integrated; Severe multiple injuries; Satisfaction

多發(fā)傷是一種很常見的重癥醫(yī)學科疾病，患者通常是被某一致傷因素造成機體出現(xiàn)兩處或者兩處以上的損傷[1]。嚴重的多發(fā)傷具有傷情危重、傷情復雜多變、進展快、休克與感染的發(fā)生率高等特點，容易引發(fā)非常嚴重的低氧血癥，使人體內的多個器官出現(xiàn)衰竭，進而導致死亡[2-3]。因此，必須要積極采取及時、有效的救治措施，否則患者死亡率會大大提高。嚴重多發(fā)傷患者在臨床上往往需要接受第一時間的急救治療工作，如何提升“黃金一小時”的救治工作質量便成為了急救工作的重點[4]。為確保救治工作的規(guī)范性以及有效性，近幾年來，湖北六七二中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院在嚴重多發(fā)傷患者的救治工作中采用了院內急救一體化模式，將院內急救、急診手術、急診重癥監(jiān)護結合起來，提高患者的臨床救治成功率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象選自2018年1月至2021年6月湖北六七二中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院收治的嚴重多發(fā)傷患者68例，經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并按照入院的時間先后順序將其分為對照組和觀察組兩組，每組患者各有34例。對照組男20例、女14例，年齡35～65歲，平均（52.68±2.23）歲，平均損傷嚴重程度評分（21.84±4.27）分，致傷原因：車禍18例、墜落10例、擠壓4例、鈍器2例，損傷部位數(shù)：2處損傷的有24例，≥3處的有10例;研究組男18例、女16例，年齡38～62歲，平均（51.26±2.72）歲，平均損傷嚴重程度評分（22.56±4.75）分，致傷原因：車禍16例、墜落9例、擠壓5例、鈍器4例，損傷部位數(shù)：2處損傷的有22例，≥3處的有12例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準? ①符合多發(fā)傷的相關診斷標準者[5];②ISS評分>16分者;③至少2個解剖部位或器官損傷者;④病例資料完整者;⑤對本次研究知情同意，并已簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標準? ①具有嚴重精神疾病者;②合并有嚴重的肝腎功能障礙、凝血功能障礙等嚴重慢性疾病者;③依從性較差者。

1.3方法

1.3.1對照組? 采取傳統(tǒng)創(chuàng)傷急救模式，即在患者入院后進行呼吸支持和心電監(jiān)護，開放靜脈通道，初步判斷患者的傷情，予以初步處理，根據傷者的實際情況，召集相關科室的醫(yī)師進行會診，依據臟器損傷程度、創(chuàng)傷部位，由相應的?？剖杖氩》窟M行下一步治療;明確診斷后，確定患者是否有急診手術指征，如無手術指征，則在急診ICU監(jiān)護患者;如有手術指征，則完善術前檢查，排除手術禁忌證后進行手術治療，完成手術并轉到相應科室治療。

1.3.2觀察組? 從院內急救到急診手術，再到急診重癥監(jiān)護室，采取院內急救一體化救治模式，具體內容如下。（1）院內急救：①接到傷者后，根據“CRASHPLAN”順序檢查法依次檢查患者的循環(huán)系統(tǒng)-呼吸系統(tǒng)-腹部-脊柱-頭部等處，快速識別患者是否存在多個不同系統(tǒng)的損傷;②開放靜脈通道，對患者的傷情變化進行密切觀察，并給予動態(tài)評估;③對于開放性氣胸的患者，要及時采取措施，將傷口封閉，轉變?yōu)殚]合性氣胸;④對于四肢骨折的患者，則要給予外固定制動保護;⑤對于心臟大血管破裂的傷者，應立即給予開胸探查。（2）急診手術：首先對傷者的手術耐受性進行初步評估，按初始快速暫時的止血-阻止空腔臟器泄漏-骨折固定-復蘇的順序分階段治療，最后完成確定性修復重建手術治療。（3）急診重癥監(jiān)護室復蘇：①送入急診重癥監(jiān)護室后，于監(jiān)護下進行損傷控制性復蘇，包括糾正血流動力學、保護重要臟器及抗炎、預防彌散性血管內凝血、全身炎癥反應綜合征、多器官功能障礙綜合征等的發(fā)生;②如病情較為復雜，還需要與多學科專家醫(yī)師會診;③完成手術并轉到相應科室治療。

1.4 觀察指標及評價標準

①急救效果：對比兩組患者的急救成功率，成功率=（存活/本組）例數(shù)×100%。

②時間效能：包括急診至手術的時間、有效救治時間、確診時間以及住院時間。

③ISS評分和GCS評分[6]：對比兩組患者急救前后的損傷嚴重程度評分（injury severity scale，ISS）和格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS），其中ISS評分總分1～75分，分數(shù)越高說明損傷程度越重;GCS評分總分3～15分，分數(shù)越高說明神經系統(tǒng)損傷越輕。

④采用自行設計的急救滿意問卷（Cronbach′s α系數(shù)為0.955）進行滿意度評價，主要評價的內容有：搶救的有序性、及時性、主動性、合理性、有效性。每項分值設定為0～10分，分值越高表示越滿意。問卷包含兩份，一份由急救醫(yī)生填寫，一份由患者（家屬）填寫，取兩者之和為急救滿意度評分。問卷發(fā)放136份，回收136份，回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者急救效果比較

觀察組患者的急救成功率為91.18%（31/34），高于對照組的73.53%（25/34），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.624，P<0.001）。

2.2 兩組患者時間效能比較

觀察組患者救治過程中所需的急診至手術時間、有效救治時間、確診時間以及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者急救前后ISS評分和GCS評分比較

急救前，兩組患者的ISS評分和GCS評分對比無明顯差異（P>0.05）;急救后，兩組患者的ISS評分和GCS評分均有所改善，其中觀察組的ISS評分顯著低于對照組，GCS評分顯著高于對照組，兩組患者急救后的ISS評分和GCS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者的急救滿意度評分比較

觀察組的急救準確性、有序性、主動性、合理性、有效性均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著社會高度工業(yè)化的發(fā)展，各類交通事故、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和群體性事件層出不窮，由此引發(fā)的各類創(chuàng)傷事件發(fā)生率有增無減。在我國，因各類創(chuàng)傷而導致死亡的人數(shù)較多，約70萬人/年[7]。多發(fā)傷患者通常是在某一外力作用下，造成身體出現(xiàn)2個或以上解剖部位、器官損傷，其中有1個或者多處損傷可威脅患者的生命安全，是臨床救治中一種非常緊急的情況。在當前，多發(fā)傷的發(fā)生率非常高，多以青壯年及老年人為主，同時，多發(fā)傷患者病情復雜嚴重，并且病情變化較快，引起的并發(fā)癥較多，死亡率較高，還容易出現(xiàn)誤診漏診現(xiàn)象，主要是因為多發(fā)傷患者多數(shù)是以復合傷的形式呈現(xiàn)，急救人員到達現(xiàn)場后，通常只能判斷出患者的外傷及骨折情況，對于顱腦損傷、頸部損傷、胸部損傷、腹部損傷等重要臟器的損傷無法早期識別，倘若在救治過程中沒有第一時間對致命性傷害進行早期處理和及時救治，傷者很容易出現(xiàn)大量失血的情況，進而出現(xiàn)失血性休克，甚至死亡[8-9]。因此，對于嚴重多發(fā)傷患者來說，對其的搶救必須要迅速、有效、準確，通過最佳救護方式來挽救患者生命，提升治療效果。

臨床上將創(chuàng)傷發(fā)生后的一小時稱為“黃金一小時”，在“黃金一小時”內要進行快速精準的診斷與治療，可以在很大程度上提高臨床救治的成功率[10]。目前，在醫(yī)院急診科救治中，大多數(shù)醫(yī)院采取急救一體化救治模式，通過“院內搶救-急診手術室-急診重癥監(jiān)護室”的急診創(chuàng)傷一體化流程，充分利用院內急救的醫(yī)療資源，使各環(huán)節(jié)的急救時間得到有效縮短，從而達到降低早期死亡率的目的。與傳統(tǒng)創(chuàng)傷急救模式“分診分科”理念不同的是，一體化救治模式是由急診創(chuàng)傷外科醫(yī)師首診負責，并進行相關的病情評估、疾病診斷，第一時間判斷有無威脅生命的現(xiàn)象，并采取相應的治療模式，通過初步救治、急診搶救、院內損傷控制及確定性手術和急診重癥監(jiān)護室監(jiān)護治療，在最大程度上縮短實際治療過程中在一般環(huán)節(jié)上所耗費的非醫(yī)療時間，牢牢把握對“黃金一小時”的救治，從而確保一體化救治模式的有效性和效率[11-13]。

在院內搶救過程中，關鍵在于降低早期死亡率。通過床邊輔助檢查判斷患者有無手術指征，如有，可著手進行術前準備工作，這樣可最大程度縮短無效治療時間，優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷，為多發(fā)傷患者的后續(xù)救治爭取更多寶貴時間[14]。在急診手術過程中，先對患者進行初期簡化手術，在最短時間內完成止血、包扎、固定、抗炎等治療;而后再通過急診重癥監(jiān)護室復蘇來幫助患者逐步恢復全身生理機能，糾正休克、感染及全身水電解質酸堿平衡紊亂等現(xiàn)象，在患者病情逐漸穩(wěn)定的情況下進行確定性重建手術;最后根據患者的恢復情況可轉入普通病房進行后續(xù)康復治療[15-16]。由于多發(fā)傷傷情復雜、變化快、涉及科室較多，有時還需要多學科共同搶救、各?？漆t(yī)師之間團結協(xié)作，因此，在一體化急救模式的應用下，通過早期綜合復蘇、選擇合理術式施行手術以及重癥監(jiān)護，可使多發(fā)傷患者在最短時間內得到及時、有效的救治，從而提高大出血創(chuàng)傷及臟器受傷的多發(fā)傷患者存活率，降低后期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率[17]。在本次研究中，對照組患者采取傳統(tǒng)創(chuàng)傷急救模式，觀察組患者采取院內急救一體化救治模式，結果表明，觀察組所需的急診至手術時間、有效救治時間、確診時間以及住院時間均短于對照組，其救治后的ISS評分低于對照組，GCS評分則高于對照組，急救成功率明顯高于對照組（P<0.05），觀察組的急救準確性、有序性、主動性、合理性、有效性均高于對照組（P<0.05），說明院內急救一體化救治模式的應用可以有效地提高患者的急救成功率，縮短急診至手術時間、有效救治時間、確診時間及住院時間，改善患者的預后，提高醫(yī)生-患者的急救滿意度。

綜上所述，院內急救一體化在嚴重多發(fā)傷中應用效果明顯，值得臨床推廣及應用。

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（收稿日期：2021-09-30）