張寶霞　　陳小飛　　章小穩(wěn)

[摘要] 目的 利用序貫超濾降低維持性血液透析患者透析中超高血壓。方法 選取2020年7月至2021年4月江西省新余市中醫(yī)院血透室行維持性血液透析治療的60例患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。對照組30例患者出現(xiàn)透析中超高血壓后給予卡托普利片25 mg舌下含服;觀察組30例患者出現(xiàn)透析中超高血壓后調(diào)整血透機治療參數(shù)，將超濾率設(shè)定在3000 ml/h進行快速脫水。觀察兩組患者治療后血壓情況，一旦患者收縮壓下降至160 mmHg以下或累計快速脫水500 ml時，將超濾率調(diào)整到血壓升高前原定值直至完成本次血液透析治療，監(jiān)測患者生命體征、心功能、凝血功能。結(jié)果 兩組患者收縮壓在治療前、治療2 min及4 min時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組6 min時的收縮壓明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。所有患者在治療前后心率變化不明顯，研究期間觀察組和對照組患者心功能無明顯變化，均未見血栓栓塞事件。結(jié)論 利用血液透析機自身的超濾功能，使用序貫超濾的方式，能迅速降低血液透析過程中高血壓患者的血容量，從而降低透析中高血壓。

[關(guān)鍵詞] 序貫超濾;超濾;維持性血液透析;透析中高血壓;超高血壓

[中圖分類號] R45;R69? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）08-0085-04

Application effect of sequential ultrafiltration on ultra-high pressure in maintenance hemodialysis patients

ZHANG Baoxia1 CHEN Xiaofei2 ZHANG Xiaowen3

1.Hemodialysis Room， Xinyu Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangxi Province， Xinyu 338000， China; 2.Department of Emergency， Xinyu Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangxi Province， Xinyu 338000， China; 3.Department of Administrative， Xinyu Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangxi Province， Xinyu 338000， China

[Abstract] Objective To reduce intradialytic ultra-high pressure in maintenance hemodialysis patients using sequential ultrafiltration. Methods A total of 60 patients who underwent maintenance hemodialysis treatment from July 2020 to April 2021 in Xinyu Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected. They were divided into the observation group （n=30） and the control group（n=30）. The control group was given captopril tablets 25 mg sublingually after intradialytic ultra-high pressure. The hemodialysis machine treatment parameters were adjusted in the observation group after intradialytic ultra-high pressure. The ultrafiltration rate was set to 3000 ml/h for rapid dehydration. The blood pressure of the two groups after treatment was observed. Once the patient′s systolic blood pressure dropped below 160 mmHg or the cumulative rapid dehydration was 500 ml， the ultrafiltration rate was adjusted before the blood pressure rose until the completion of this hemodialysis treatment. The patient′s vital signs， heart function， and coagulation function were monitored. Results There were no statistically significant differences in systolic blood pressure between the two groups before the treatment， at 2 min and 4 min of treatment （P>0.05）. The systolic blood pressure of the observation group at 6 min of treatment was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. All patients had no significant changes in heart rate before and after treatment. No significant change of cardiac function or thromboembolic event was observed during the study period in the two groups. Conclusion Sequential ultrafiltration by virtue of the ultrafiltration function of the hemodialysis machine can quickly reduce the blood volume of hypertensive patients during hemodialysis， thereby reducing intradialytic hypertension.

[Key words] Sequential ultrafiltration; Ultrafiltration; Maintenance hemodialysis; Intradialytic hypertension; Ultra-high pressure

慢性腎臟病患者發(fā)展到終末期均需要借助透析來維持生命[1]。而維持性血液透析（maintenance hemo dialysis，MHD）患者高血壓發(fā)病率超過80%[2-3]，且出現(xiàn)心腦血管事件甚至死亡的風(fēng)險極高[4-5]。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)血液透析相關(guān)的血壓升高特點為集中出現(xiàn)在血液透析治療過程中，尤其是治療的下半程[6]。一旦出現(xiàn)透析相關(guān)的高血壓，單純口服藥物往往很難達到預(yù)期值[7]。血液透析過程中出現(xiàn)的血壓升高可導(dǎo)致血透治療中斷，引起透析不充分[8]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，血透后收縮壓大于180 mmHg會增加患者死亡風(fēng)險[9]，因此解決透析中高血壓是提高MHD患者生存率及降低全因死亡率的關(guān)鍵。通過積極有效的容量控制可使部分患者的血壓恢復(fù)正常，從而避免或減少降壓藥物的使用[10]。本研究試圖利用血液透析機自身的超濾功能，迅速降低血透過程中高血壓患者的血容量，以降低患者血透中高血壓，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2020年7月至2021年4月江西省新余市中醫(yī)院血透室血透過程中出現(xiàn)超高血壓的MHD患者為研究對象，對患者原發(fā)病及維持透析時間均不做特殊要求，隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組患者發(fā)生透析中高血壓6例，平均年齡（60.50±9.77）歲，其中男3例，女3例;對照組患者發(fā)生透析中高血壓7例，平均年齡（58.57±8.45）歲，其中男4例，女3例，兩組患者在性別、年齡方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合慢性腎臟病5期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，且正在進行血液透析治療者;②透析過程中收縮壓超過180 mmHg者;③年齡25～65歲者;④無其他臟器嚴(yán)重的并發(fā)癥者;⑤患者及家屬對本研究方案知情同意;⑥本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①心功能較差、不能適應(yīng)本治療方案者;②既往有腦卒中、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥者;③繼發(fā)于原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄、腎上腺增生等的高血壓者;④經(jīng)治療10 min后收縮壓無明顯下降，或收縮壓下降超過25%者;⑤高凝狀態(tài)者;⑥合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者[12]。

1.4 方法

所有患者均行心臟彩超評估心功能、測量射血分?jǐn)?shù)及檢驗?zāi)δ苤蠨-二聚體。透析過程中患者收縮壓超過180 mmHg，立刻至床旁安撫患者情緒，心電監(jiān)護檢測患者血壓、心率、呼吸、指脈氧。觀察組調(diào)整透析參數(shù)，將血透機（費森尤斯 4008S）超濾率設(shè)定至3000 ml/h進行快速脫水;并密切監(jiān)測患者血壓、心率;待收縮壓降至160 mmHg以下恢復(fù)原定脫水量繼續(xù)治療，直至本次治療結(jié)束;注意觀察跨膜壓，及時處理血透機報警，避免噪音影響患者情緒。對照組給予卡托普利片25 mg（山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19993513，生產(chǎn)批號：613105060，規(guī)格：25 mg×100片 ）舌下含服。無論觀察組或?qū)φ战M經(jīng)治療10 min后收縮壓無明顯變化，改用其他降壓方案。透析結(jié)束后向患者宣教高血壓注意事項，包括飲水限制、低鈉飲食、控制干體重、降壓藥物使用等。

1.5 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

心電監(jiān)護儀（mindray EPM 10M 深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）自帶血壓設(shè)備測量兩組患者經(jīng)治療后2 min、4 min、6 min、8 min、10 min血壓、心率及呼吸頻率，每3個月復(fù)查一次心臟彩超及凝血功能（膠乳增強免疫比濁法）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，計量資料先行F檢驗進行方差齊性檢驗，若P>0.05則滿足方差齊性的條件，再行配對t檢驗進行治療前后的兩兩比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05為差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血壓情況比較

觀察組30例患者在治療過程中共計6例出現(xiàn)31例次超高血壓，均進行序貫超濾治療，其中29例次在脫水6 min收縮壓下降至160 mmHg，給予2例次經(jīng)序貫治療10 min脫水500 ml后雖然收縮壓均有下降，但仍未達到160 mmHg以下，考慮患者距原始收縮壓下降超過25%，且患者未有不適，暫觀察處理;對照組30例患者在治療過程中共計7例出現(xiàn)30例次超高血壓，經(jīng)含服卡托普利片后10 min內(nèi)收縮壓下降幅度低于觀察組。觀察組經(jīng)治療后第6分鐘時大部分患者血壓達標(biāo)，故停止快速脫水，第8分鐘及第10分鐘繼續(xù)進行快速脫水2例次患者血壓平均值。觀察組治療6 min血壓明顯低于治療前（P<0.001）;對照組治療6 min、10 min血壓明顯低于治療前（P<0.001）;兩組治療6 min及10 min時收縮壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），兩組治療8 min時收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后心率、射血分?jǐn)?shù)及D-二聚體情況比較

經(jīng)降壓治療后，觀察組與對照組的心率、射血分?jǐn)?shù)、D-二聚體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者在研究過程中血栓栓塞事件

兩組患者在治療后均未出現(xiàn)內(nèi)瘺栓塞、肺梗死、心肌梗死、腦梗死、下肢靜脈血栓等血栓栓塞事件。

3 討論

高血容量是一個公認(rèn)的致使血壓升高的危險因素[13]，同樣也是導(dǎo)致血透患者血液透析過程中血壓升高的經(jīng)典發(fā)病機制[14]。終末期腎病患者出現(xiàn)血容量超負(fù)荷問題往往與"干體重"的制訂有關(guān)[15]，目前臨床工作中評估透析患者干體重主要依據(jù)患者透析過程中是否出現(xiàn)透析并發(fā)癥、體格檢查是否有水腫等臨床體征、測定下腔靜脈、無創(chuàng)容量檢測、多頻生物電阻抗測定和血液凈化中心醫(yī)師的經(jīng)驗判斷干體重設(shè)定是否合理，并制訂單次透析脫水量[16]。然而，這些評估方式或不夠準(zhǔn)確，或操作要求高，或受外界影響因素多，或主觀性較強，不能有效評估容量負(fù)荷[17]。

MHD患者高血壓容量達標(biāo)的障礙包括容量過低導(dǎo)致的心血管事件、血栓形成引起內(nèi)瘺堵塞、抽搐等并發(fā)癥的發(fā)生[18];患者教育及依從性差，飲食中水、鹽攝入過多;靜脈輸入含鈉藥物;透析液鈉濃度過高引起口渴;因透析過程中出現(xiàn)低血壓而停止超濾或補液;提前結(jié)束透析等因素。理論上，血液透析治療利用透析機的血泵將體內(nèi)血液引出，造成一種“失血”的情況，引起血壓降低[19];隨著治療過程中脫水逐漸降低血容量，血壓進一步降低;甚至在治療過程中若出現(xiàn)超濾率超過毛細(xì)血管的再充盈率，造成有效循環(huán)血量減少，將出現(xiàn)透析過程中低血壓[20]。然而人體是一個復(fù)雜的機體，隨著有效循環(huán)血量減少會出現(xiàn)一系列的升壓機制;且數(shù)據(jù)顯示正鈉平衡、過重的容量負(fù)荷、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度活化、透析過程中降壓藥物清除、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、促紅素應(yīng)用、骨代謝異常等原因均可能與透析過程中高血壓的發(fā)病有關(guān)[21-22]。但人體的升壓機制并非無限代償，當(dāng)容量持續(xù)降低至不足以支撐對血管壁足夠的壓力時，血壓就會出現(xiàn)明顯下降。

本研究結(jié)果顯示，使用序貫超濾6 min時29例次患者的血壓明顯下降，后停用序貫超濾;而血壓未達標(biāo)的2例次患者在8 min時血壓較對照組無明顯差異;隨著時間推移，10 min時觀察組2例次患者超濾量達500 ml，此時收縮壓下降至160 mmHg左右，但仍未達到160 mmHg以下，考慮患者距原始收縮壓下降超過25%，且未有不適，暫停用快速脫水，將超濾率恢復(fù)至出現(xiàn)超高血壓前原定值。觀察組6例患者經(jīng)序貫治療后未出現(xiàn)血壓過度糾正引起低血壓的情況，治療過程中心率平穩(wěn);且隨訪過程中心功能及凝血功能較治療前無明顯變化，未發(fā)現(xiàn)血栓栓塞事件。

啟動序貫超濾后血液在透析器中極度濃縮，但患者透析前已注射低分子肝素鈉且經(jīng)全身肝素化后上機，因此在治療過程中及治療后未見血栓事件，且治療后患者凝血功能無明顯變化?？焖俪瑸V脫水能在血液透析治療過程中明顯緩解患者的容量負(fù)荷，但MHD患者若不能控制入水量，機體長期處于高容量狀態(tài)，單次透析雖能明顯降低血壓，但對心功能無明顯改善。

使用序貫超濾的方式可以在透析過程中直接降低患者過高的容量負(fù)荷，從根本上解除患者高血壓的原因。且超濾本身為血液透析機的一種工作模式，不需要額外的藥物治療，避免藥物副作用及加重患者本身肝腎負(fù)擔(dān)。本方法的技術(shù)難點在于過快降低患者血容量導(dǎo)致的血壓過度下降而引起的一系列低血壓并發(fā)癥。因此，密切檢測患者透析中血壓、掌握本方法的使用適應(yīng)證及使用時間是難點和重點。

綜上所述， 本方法操作簡便，未服用藥物，可減少患者肝腎代謝及排泄，保護殘余腎功能，延長患者壽命。本方案利用血液透析機固有的超濾功能，本身不需要增加任何額外的經(jīng)濟成本，且能顯著降低透析過程中患者升高的血壓，保護心、腦等重要臟器。待治療方案成熟，經(jīng)大樣本數(shù)據(jù)分析后可廣泛推廣，與血液透析機廠家工程師溝通，增加血液透析機模塊，進行一鍵操作實現(xiàn)迅速啟動及停止序貫超濾模式。

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（收稿日期：2021-08-10）