孫禎 季惠翔 方強(qiáng) 支軼 李為兵

自我決定理論（self-determination theory，SDT）是1985 年由Edward Deci 和Richard Ryan 率先提出[1]，用以分析人類(lèi)行為的內(nèi)在動(dòng)力的，旨在增強(qiáng)人們學(xué)習(xí)、工作、自我管理的主動(dòng)性。經(jīng)過(guò)一些列的改進(jìn)和發(fā)展，提出了三種內(nèi)在心理需求決定了人類(lèi)是否能朝向幸福感和完整性持續(xù)發(fā)展。即自主性的需求，能力的需求以及與社會(huì)環(huán)境連續(xù)的需求[2]。該理論目前已經(jīng)成為現(xiàn)代心理學(xué)中主要的動(dòng)機(jī)理論之一[3]。SDT 的研究已經(jīng)應(yīng)用于如教育、健康保健、職業(yè)管理等多個(gè)領(lǐng)域，均取得了良好的研究成果[4-6]。我國(guó)目前的醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)研究多著眼于教學(xué)方法、教學(xué)設(shè)備的改進(jìn)，而較少涉及學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)在動(dòng)機(jī)的培養(yǎng)和激發(fā)。從而可能導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)效率低下，浪費(fèi)教學(xué)資源等情況。為增加學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)在動(dòng)機(jī)、提高臨床教學(xué)質(zhì)量，本院泌尿外科在以器官系統(tǒng)為中心教學(xué)（organ-and-systemcentered learning，OSCL）的基礎(chǔ)上引入了SDT，以期能為提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果提供更多的思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以重慶醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)五年制本科專(zhuān)業(yè)2019 年7月—2020 年6 月于我院泌尿外科實(shí)習(xí)的43 名醫(yī)學(xué)生作為觀察對(duì)象。實(shí)習(xí)時(shí)常為6 個(gè)周。所有實(shí)習(xí)生均被告知將參與一項(xiàng)教學(xué)方法研究計(jì)劃且教學(xué)過(guò)程中可能會(huì)被留取影像資料，但并未告知詳細(xì)的研究方法。在取得所有實(shí)習(xí)生同意并簽署同意書(shū)后，以計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成編號(hào)的方法將上述學(xué)生分為自我決定組（14 名）、外部激勵(lì)組（14 名）和對(duì)照組（15 名）。自我決定組男生7 名、女生7 名；外部激勵(lì)組男生8 名、女生6 名；對(duì)照組男生8 名、女生7 名。三組平均年齡為：自我決定組（23.2±1.1）歲，外部激勵(lì)組（23.3±1.6）歲，對(duì)照組（22.7±2.2）歲。三組入科前摸底考試?yán)碚撈骄煽?jī)?yōu)椋鹤晕覜Q定組（73.7±5.1）分，外部激勵(lì)組（75.2±4.1）分，對(duì)照組（74.4±4.6）分。三者醫(yī)學(xué)生一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)與觀察方法

以O(shè)SCL 教學(xué)法，選取系統(tǒng)解剖學(xué)、局部解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病例與生理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)中與泌尿系統(tǒng)相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行整合作為教學(xué)內(nèi)容，由副主任醫(yī)師、副教授以上職稱(chēng)擔(dān)任授課教師，分學(xué)時(shí)授課。并以臨床實(shí)例討論作為影像學(xué)教學(xué)以及實(shí)際應(yīng)用教學(xué)，在帶教老師指導(dǎo)下經(jīng)管患者。在實(shí)習(xí)生自由學(xué)習(xí)時(shí)間將其安排于獨(dú)立學(xué)習(xí)室，學(xué)習(xí)室內(nèi)設(shè)有監(jiān)控?cái)z像頭，用于記錄各組實(shí)習(xí)生在相對(duì)無(wú)監(jiān)管狀態(tài)下的自學(xué)時(shí)間。

1.2.2 分組情況

（1）自我決定組（A 組）。在入科第一天便告知出科時(shí)沒(méi)有出科考試，但將于本科實(shí)習(xí)結(jié)束后參加社區(qū)科普宣傳活動(dòng)，有以下兩種活動(dòng)可供自選?；顒?dòng)一：為周?chē)鐓^(qū)居民進(jìn)行泌尿系統(tǒng)相關(guān)疾病的科普講座并接受聽(tīng)眾提問(wèn)?；顒?dòng)二：參加醫(yī)院舉辦的社區(qū)義診活動(dòng)，并作為泌尿外科的主要義診醫(yī)師出席，義診全程由主治及以上職稱(chēng)醫(yī)師陪同，如回答不全或無(wú)法回答，將由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充。該組14 名實(shí)習(xí)生中有5 名選擇活動(dòng)一；9 名選擇活動(dòng)二。

（2）外部激勵(lì)組（B 組）。在入科第一天便告知將于本科實(shí)習(xí)結(jié)束后參加出科考試，采取120分制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。習(xí)題分為概念題和病例分析題，其中概念題包含名詞解釋題6 題，每題5 分；填空題10 題，每題2 分，滿(mǎn)分50 分。病例分析題包括7 題，每題10 分，滿(mǎn)分70 分?？荚嚦煽?jī)前三名者將給予年度優(yōu)秀實(shí)習(xí)生泌尿外科推薦名額。

（3）對(duì)照組（C 組）。在入科第一天便告知將于本科實(shí)習(xí)結(jié)束后參加出科考試。采取120 分制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。習(xí)題分為概念題和病例分析題，其中概念題包含名詞解釋題6 題，每題5 分；填空題10 題，每題2 分，滿(mǎn)分50 分。病例分析題包括7 題，每題10 分，滿(mǎn)分70 分。考試成績(jī)不作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，僅作為留存資料。

1.2.3 效果評(píng)價(jià)

（1）比較三組在相對(duì)無(wú)監(jiān)管狀態(tài)下的自學(xué)時(shí)間差異。

（2）本科實(shí)習(xí)最后一天三組均予以理論考試，習(xí)題內(nèi)容組間相同，習(xí)題類(lèi)型如上所述。所有試題均不超過(guò)兩組授課范圍。比較三組醫(yī)學(xué)生總分、概念題得分、病例分析題得分差異。

（3）以G.S.Y.Phua 和C.J.Teoh 綜述的實(shí)習(xí)生滿(mǎn)意度量表為基礎(chǔ)[7]，結(jié)合本研究特點(diǎn)制定“泌尿外科臨床實(shí)習(xí)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷”。該問(wèn)卷有11個(gè)問(wèn)題，可選項(xiàng)為“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”，對(duì)應(yīng)分值分別為1 分、2 分、3 分、4 分、5 分。比較三組醫(yī)學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷得分差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher 精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自學(xué)時(shí)間

A 組醫(yī)學(xué)生的自學(xué)時(shí)間為（97.3±6.2）h，B 組醫(yī)學(xué)生的自學(xué)時(shí)間為（84.8±4.6）h，C 組醫(yī)學(xué)生的自學(xué)時(shí)間為（61.7±5.3）h。三組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=162.794，P＜0.01）。與C 組比較，A 組、B 組醫(yī)學(xué)生自學(xué)時(shí)間明顯更長(zhǎng)（t=16.658，P＜0.05；t=12.494，P＜0.05），且A 組醫(yī)學(xué)生自學(xué)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B 組（t=6.058，P＜0.05）。

2.2 出科考試成績(jī)

三組醫(yī)學(xué)生的概念題得分、病例分析題得分及總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與C 組比較，A 組及B 組醫(yī)學(xué)生的概念題得分、病例分析題得分及總分均明顯更高（P＜0.01），且A 組醫(yī)學(xué)生的病例分析題得分及總分均明顯高于B 組（P＜0.01），但A 組醫(yī)學(xué)生的概念題得分明顯低于B 組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 三組出科考試得分比較（分，）

表1 三組出科考試得分比較（分，）

注：與C 組比較，＊P＜0.05；A 組與B 組比較，#P＜0.05。

2.3 調(diào)查問(wèn)卷得分

三組醫(yī)學(xué)生關(guān)于“教學(xué)設(shè)施很滿(mǎn)意”的滿(mǎn)意度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），此外的10 項(xiàng)及滿(mǎn)意度總分，三組組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中A 組各項(xiàng)滿(mǎn)意度評(píng)分均明顯高于C 組（P＜0.05），A 組醫(yī)學(xué)生關(guān)于“能很好的完成每天實(shí)習(xí)任務(wù)”的滿(mǎn)意度評(píng)分雖高于B組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），此外的9 項(xiàng)滿(mǎn)意度評(píng)分及滿(mǎn)意度總分均明顯高于B 組（P＜0.05）；B 組醫(yī)學(xué)生關(guān)于“能很好的完成每天實(shí)習(xí)任務(wù)”“我很喜歡當(dāng)前的實(shí)習(xí)工作”“經(jīng)過(guò)當(dāng)前實(shí)習(xí)我學(xué)到了有用的知識(shí)”的滿(mǎn)意度評(píng)分雖高于C 組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），此外的7 項(xiàng)滿(mǎn)意度評(píng)分及滿(mǎn)意度總分均明顯高于C 組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組調(diào)查問(wèn)卷得分比較（分，）

表2 三組調(diào)查問(wèn)卷得分比較（分，）

注：與C 組比較，＊P ＜0.05；A 組與B 組比較，#P ＜0.05。

3 討論

心理學(xué)認(rèn)為，人類(lèi)行為的動(dòng)機(jī)大致可分為三種類(lèi)型或者階段：無(wú)動(dòng)機(jī)、外在激勵(lì)動(dòng)機(jī)、內(nèi)在激勵(lì)動(dòng)機(jī)[8]。無(wú)動(dòng)機(jī)則不會(huì)付諸行動(dòng)。外在激勵(lì)動(dòng)機(jī)包括了獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰，在一定程度內(nèi)，外部激勵(lì)手段越強(qiáng)烈，產(chǎn)生的動(dòng)機(jī)越強(qiáng)。但當(dāng)外部激勵(lì)手段消失、減弱、甚至長(zhǎng)時(shí)間維持不變時(shí)，所產(chǎn)生的的動(dòng)機(jī)均會(huì)減弱，從而影響行動(dòng)效率[9]。內(nèi)在動(dòng)機(jī)則是出于興趣、愛(ài)好、內(nèi)在滿(mǎn)足等內(nèi)在需求而產(chǎn)生的動(dòng)機(jī)。往往不會(huì)因?yàn)橥獠凯h(huán)境的輕微變化或者外部激勵(lì)措施的改變而改變[9]。所以，強(qiáng)化有益行為的內(nèi)在動(dòng)機(jī)；減弱有害行為的內(nèi)在動(dòng)機(jī)一直是心理學(xué)研究的重點(diǎn)之一。

自我決定理論（SDT）是一種建立在科學(xué)實(shí)驗(yàn)觀察并已經(jīng)被證明廣泛有效的心理學(xué)動(dòng)機(jī)理論[10]。該理論研究不同環(huán)境中自我決定和行為控制的關(guān)系，提出了人類(lèi)存在三種內(nèi)在心理需求，即自主性的需求，能力的需求以及與社會(huì)環(huán)境連續(xù)的需求，人類(lèi)會(huì)產(chǎn)生內(nèi)在動(dòng)機(jī)去滿(mǎn)足上述心理需求[2]。該理論已經(jīng)應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域的心理學(xué)研究[11]，在醫(yī)學(xué)教育方面的一些研究發(fā)現(xiàn)，將學(xué)生的動(dòng)機(jī)內(nèi)化為自主形式往往與積極的教育結(jié)果相關(guān)，例如，深入學(xué)習(xí)策略、增強(qiáng)概念學(xué)習(xí)和創(chuàng)造力[12]。相比之下，自我決定程度較低的激勵(lì)形式，如外部獎(jiǎng)勵(lì)、外部控制、外部懲罰，與更多的負(fù)面結(jié)果相關(guān)聯(lián)，例如，教育過(guò)程幸福感低下、教育效率下降[3,13]。因此，通過(guò)SDT 作為心理學(xué)理論依據(jù)，教育者可以計(jì)劃和實(shí)施干預(yù)措施，刺激學(xué)生以一種更自主的方式參與活動(dòng)，這就可能在有限的時(shí)間內(nèi)，減輕學(xué)生的心理壓力，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性，從而對(duì)臨床實(shí)習(xí)產(chǎn)生積極的影響。

（續(xù)表）

（續(xù)表）

本研究所設(shè)計(jì)的自我決定組，在入科第一天告知其不會(huì)有出科考試，相當(dāng)于在一定程度上去除了外部激勵(lì)和外部控制措施。在出科時(shí)給予該組學(xué)生兩種臨床實(shí)踐活動(dòng)以供選擇，讓學(xué)生體驗(yàn)到了一定的自主選擇性。該兩種臨床實(shí)踐活動(dòng)的設(shè)計(jì)也充分滿(mǎn)足了學(xué)以致用的能力需求以及與當(dāng)前社會(huì)環(huán)境所連接的連續(xù)性需求。從本研究相關(guān)結(jié)果可以看出，該組學(xué)生在相對(duì)無(wú)監(jiān)管狀態(tài)下自學(xué)時(shí)間明顯超過(guò)另外兩組（P＜0.05）。自我決定組雖然在概念題得分不如已經(jīng)提前得知將要考試的外部激勵(lì)組，但仍然高于對(duì)照組。并且在病例分析題得分要明顯高于另外兩組（P＜0.05），可見(jiàn)其對(duì)于相關(guān)知識(shí)并非單純的死記硬背，而是做到了充分的理解。從問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果可以看出，除“能很好的完成每天實(shí)習(xí)任務(wù)”該項(xiàng)A、B兩組得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05）外，其他各項(xiàng)得分A 組均明顯高于另外兩組（P＜0.05），并且相對(duì)于另外兩組對(duì)泌尿外科的實(shí)習(xí)充滿(mǎn)了興趣、熱情，并不會(huì)因?yàn)榉敝氐慕虒W(xué)任務(wù)感到疲憊。

雖然SDT 已經(jīng)應(yīng)用于教育領(lǐng)域的研究，但是真正應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床教育的研究尚不足。主要是因?yàn)榻】祵?zhuān)業(yè)教育和普通教育之間的差異，以及不同的健康專(zhuān)業(yè)之間的差異。但盡管如此，一些研究已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了繼續(xù)將這項(xiàng)研究擴(kuò)展到其他健康領(lǐng)域的必要性[14-16]。本研究在OSCL 教學(xué)法的基礎(chǔ)上引入了SDT 概念，根據(jù)我國(guó)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)的特點(diǎn)設(shè)計(jì)了相關(guān)觀察指標(biāo)，所得結(jié)果鼓舞人心。但我國(guó)各教學(xué)醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)教學(xué)條件不一致，帶教老師水平參差不齊，各學(xué)科專(zhuān)科特點(diǎn)差別較大[17]。如何將SDT 的概念更好的應(yīng)用于臨床教學(xué)仍需要進(jìn)行更加深入的研究。