曾建娟 謝 薇 盧艷云

(廣西桂林市婦幼保健院1 保健部，2 兒童保健科，桂林市 541001，電子郵箱：935874822@qq.com)

兒童的健康狀況是衡量一個(gè)國家、地區(qū)社會(huì)發(fā)展的重要指標(biāo)，做好兒童保健工作對提高我國國民人口的健康素質(zhì)有重要意義[1]。而兒童保健工作是基礎(chǔ)性工作，具有長期性、波動(dòng)性、復(fù)雜性等特點(diǎn)。近10年來，我國兒童保健水平穩(wěn)步提升，但兒童保健服務(wù)的專業(yè)導(dǎo)向與基本保健需求之間、基本機(jī)構(gòu)本身及投入與產(chǎn)出之間卻存在著多重矛盾，直接制約著我國兒童保健事業(yè)的發(fā)展[2]。廣西桂林市屬于西部地區(qū)，在地理位置、人口狀況、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、消費(fèi)水平、健康需求等方面均有其自身的特點(diǎn)，因此，了解桂林市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒童保健服務(wù)能力的現(xiàn)況，以及城鄉(xiāng)兒童保健服務(wù)的差異，對制定科學(xué)的基層兒童保健發(fā)展措施、提供均等化的兒童健康管理服務(wù)、滿足廣大群眾的保健需求具有重要意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象 以桂林市行政區(qū)域內(nèi)所有具有兒童保健服務(wù)資質(zhì)的148所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對象，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院136所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心12所。

1.2 調(diào)查方法 參照文獻(xiàn)[3-4]和兒童保健相關(guān)專家的意見，自行設(shè)計(jì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童保健服務(wù)調(diào)查表，對2019年桂林市各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的兒童保健服務(wù)工作情況進(jìn)行問卷調(diào)查。內(nèi)容為：(1)基本情況，包括機(jī)構(gòu)撥款方式(全員全額撥款、部分全額或部分差額撥款、全部差額撥款、自收自支)，兒童保健服務(wù)投入的情況(用房面積、機(jī)構(gòu)收入、機(jī)構(gòu)支出)，以及兒童保健服務(wù)人員的數(shù)量、文化程度、職稱等。(2)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中兒童保健相關(guān)?？品?wù)項(xiàng)目的開展情況，包括兒童保健門診、生長發(fā)育門診、健康體檢門診、兒童心理門診、兒童營養(yǎng)門診、兒童康復(fù)門診、眼保健門診、口腔保健門診、耳保健門診的設(shè)置情況。(3)兒童保健相關(guān)管理服務(wù)工作現(xiàn)況(包括貧血專案管理、佝僂病專案管理、高危兒專案管理、肥胖兒專案管理、轄區(qū)5歲以下兒童死亡監(jiān)測服務(wù)、轄區(qū)內(nèi)嚴(yán)重缺陷兒追訪、轄區(qū)內(nèi)自動(dòng)出院危重兒童追訪、轄區(qū)內(nèi)地中海貧血兒童追訪、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生指導(dǎo)、預(yù)防接種計(jì)劃免疫服務(wù)情況)，以及兒童保健服務(wù)覆蓋情況(新生兒訪視率、7歲以下兒童健康管理率、3歲兒童系統(tǒng)管理率)。

1.3 相關(guān)指標(biāo)的定義 新生兒訪視率(%)=某年某地新生兒訪視人數(shù)/某年某地活產(chǎn)數(shù)×100%；7歲以下兒童健康管理率(%)=某年某地7歲以下兒童健康管理人數(shù)/某年某地7歲以下兒童數(shù)×100%；3歲兒童系統(tǒng)管理率(%)=某年某地3歲以下兒童系統(tǒng)管理人數(shù)/某年某地3歲以下兒童數(shù)×100%。

1.4 質(zhì)量控制方法 調(diào)查表經(jīng)過專家論證通過后確定。調(diào)查人員和核查人員均為從事兒童保健工作的資深技術(shù)人員，且在調(diào)查開展前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)一致。核查員對回收的調(diào)查表進(jìn)行缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及邏輯檢錯(cuò)等審核，如發(fā)現(xiàn)問題則電話回訪或發(fā)回被調(diào)查者(被調(diào)查者為醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人)修正，對通過審核的調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)一編碼。利用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，對于通過審核并編碼的調(diào)查問卷，由雙人平行雙錄入，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后核查原始調(diào)查問卷，及時(shí)修正錯(cuò)誤。本研究共發(fā)放問卷148份，有效問卷回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥款方式和兒童保健服務(wù)投入的情況 目前桂林市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)仍以國家撥款為主；與兒童保健業(yè)務(wù)相關(guān)的用房面積、收入、支出等在整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所占的比例非常小，均不足5%。從事兒童保健的人員不足，136家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅分別有320名、65名從事兒童保健的工作人員，且以低學(xué)歷、低職稱人員為主，其中大專學(xué)歷占54.55%(210/385)，本科以上學(xué)歷的只有0.52%(2/385)，初級職稱占63.38%(244/385)，沒有正高級職稱。

城鄉(xiāng)兩類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在機(jī)構(gòu)撥款方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2019年度兒童保健總收入及其占總收入的比例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)總支出、兒童保健總支出及其占總支出的比例、從事兒童保健人員在崗人數(shù)及其占總醫(yī)療機(jī)構(gòu)總在崗人數(shù)的比例，以及從事兒童保健工作人員的學(xué)歷及職稱構(gòu)成比較，均高于或優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(均P<0.05)。見表1～2。

表1 兩類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥款方式、兒童保健服務(wù)投入情況的比較

表2 兩類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事兒童保健服務(wù)人員的學(xué)歷和職稱構(gòu)成比較[n(%)]

2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童保健相關(guān)?？品?wù)項(xiàng)目的開展情況 兒童保健門診開展情況最理想，達(dá)到100%；而部分?？品?wù)開展情況不樂觀，其中兒童康復(fù)門診的開展情況最差，總體開展率低于1%，兒童心理門診、兒童營養(yǎng)門診、耳保健門診的總體開展率均在10%以下。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展兒童心理門診及耳保健門診的比例均高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(均P<0.05)。見表3。

表3 兩類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童保健相關(guān)?？品?wù)項(xiàng)目開展情況的比較[n(%)]

2.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童保健相關(guān)管理服務(wù)工作及兒童保健服務(wù)覆蓋情況 兩類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的貧血專案管理、佝僂病專案管理、高危兒專案管理、轄區(qū)5歲以下兒童死亡監(jiān)測服務(wù)、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生指導(dǎo)、預(yù)防接種計(jì)劃免疫服務(wù)等保健服務(wù)項(xiàng)目的開展率均高于80%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的轄區(qū)內(nèi)嚴(yán)重缺陷兒追訪、轄區(qū)內(nèi)自動(dòng)出院危重兒童追訪和轄區(qū)內(nèi)地中海貧血兒童追訪情況差于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(均P<0.05)，其他各項(xiàng)相關(guān)管理服務(wù)工作開展情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

桂林市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童保健服務(wù)覆蓋率(新生兒訪視率、7歲以下兒童健康管理率、3歲兒童系統(tǒng)管理率)均超過90%，且兩類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童保健服務(wù)覆蓋率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表5。

表4 兩類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童保健相關(guān)管理服務(wù)工作開展情況的比較[n(%)]

表5 兩類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童保健服務(wù)覆蓋率的比較[M(P25，P75)，%]

3 討 論

3.1 桂林市兒童保健服務(wù)現(xiàn)狀 基層兒童保健服務(wù)是公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，提升兒童健康服務(wù)能力有利于更有效地保障我國兒童的健康權(quán)益，提高我國國民的人口素質(zhì)。我國高度重視兒童的健康管理工作，先后制定了《中華人民共和國母嬰保健法》《中國兒童發(fā)展綱要》《中國婦女發(fā)展綱要》《全國婦幼衛(wèi)生調(diào)查制度》等，全力保障兒童的健康權(quán)益。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要組成部分，能反映城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。因此，本研究對2019年廣西桂林市的這兩類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒童保健服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)目前桂林市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中只有1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取自收自支的方式，其他機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)仍以國家撥款為主?！度珖鴥和＝」ぷ饕?guī)范(試行)》要求“新生兒訪視率”應(yīng)達(dá)到90%以上[3]，《中國兒童發(fā)展綱要(2011-2020年)》目標(biāo)要求“7歲以下兒童健康管理率”及“3歲兒童系統(tǒng)管理率”這兩項(xiàng)指標(biāo)均須達(dá)到80%以上[5]，而桂林市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這3項(xiàng)指標(biāo)均超過了90%，兒童保健服務(wù)的覆蓋情況較好。此外，在貧血專案管理、佝僂病專案管理、高危兒專案管理、轄區(qū)5歲以下兒童死亡監(jiān)測服務(wù)、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生指導(dǎo)、預(yù)防接種計(jì)劃免疫服務(wù)等保健服務(wù)項(xiàng)目上，桂林市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開展情況也較好，80%以上的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了上述服務(wù)。廣西是地中海貧血高發(fā)區(qū)[6]，本研究中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展轄區(qū)內(nèi)地中海貧血兒童追訪的情況優(yōu)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，二者開展該項(xiàng)服務(wù)的比例分別是74.26%和33.33%，因此，在下一步的工作中應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的該項(xiàng)保健工作。此外，隨著人民生活水平的提高，肥胖兒的發(fā)生率越來越高，但桂林市城鄉(xiāng)兩級基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展兒童營養(yǎng)門診和肥胖兒專案管理的情況卻并不理想，只有4.05%(6/418)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置有兒童營養(yǎng)門診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的肥胖兒專案管理率約52.70%(78/148)。因此，需增開兒童營養(yǎng)門診，加強(qiáng)肥胖兒專案管理，提高這兩項(xiàng)指標(biāo)的開展率。

3.2 桂林市兒童保健服務(wù)存在的不足及改建對策和建議

3.2.1 兒童保健投入不足，業(yè)務(wù)拓展困難：本研究結(jié)果顯示，與兒童保健業(yè)務(wù)相關(guān)的用房面積、收入、支出等方面在整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所占的比例非常小，均不足5%，導(dǎo)致很多業(yè)務(wù)無法開展，這也是我國目前開展兒童保健工作中常遇到的問題[2，7]。因此，政府要發(fā)揮公共財(cái)政職能，加大政府投入力度，進(jìn)一步完善兒童保健工作的財(cái)政補(bǔ)償制度，加強(qiáng)兒童保健的規(guī)范化建設(shè)。

3.2.2 從事兒童保健服務(wù)的人員嚴(yán)重不足，人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理：本研究結(jié)果顯示，桂林地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事兒童保健的人員不足(平均每家機(jī)構(gòu)只有3名人員)，無法滿足轄區(qū)日益增長的兒童保健需求。而且從事兒童保健服務(wù)的人員以低學(xué)歷、低職稱為主，其中大專學(xué)歷占54.55%，本科以上學(xué)歷的只有0.52%，初級職稱占63.38%，沒有正高級職稱。這些問題也是困擾我國兒童保健事業(yè)發(fā)展的原因之一[2]。有學(xué)者指出，兒童醫(yī)療保健人員流失嚴(yán)重，如浙江2013～2015年期間有48.68%的醫(yī)院出現(xiàn)兒科醫(yī)生流失的現(xiàn)象[8]，這凸顯了加強(qiáng)兒童醫(yī)療保健工作的緊迫性。需要強(qiáng)調(diào)的是，目前具有高學(xué)歷、高職稱的兒童醫(yī)療保健人才多集中在三級醫(yī)療單位[9]，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍面臨高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足的窘狀，因此，必須加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才引進(jìn)培養(yǎng)工作，改善人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，提高兒童保健服務(wù)的質(zhì)量。

3.2.3 兒童保健服務(wù)內(nèi)容單一，?？品?wù)項(xiàng)目開展滯后：在調(diào)查中我們了解到，很多機(jī)構(gòu)對兒童保健服務(wù)的認(rèn)識落后，認(rèn)為兒童保健僅僅是測量身高、體重以及預(yù)防接種等，對很多保健項(xiàng)目不了解，因此兒童保健服務(wù)內(nèi)容單一；此外，有些保健機(jī)構(gòu)因?yàn)檎嫉孛娣e較小，無法開展更細(xì)化的兒童保健服務(wù)。目前，桂林市開展的與兒童保健相關(guān)專項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目有兒童保健門診、生長發(fā)育門診、健康體檢門診、兒童心理門診、兒童營養(yǎng)門診、兒童康復(fù)門診、眼保健門診、口腔保健門診、耳保健門診等，但是各類門診的開展情況卻并不樂觀。其中以兒童保健門診開展情況最理想，達(dá)到100%；兒童康復(fù)門診的開展情況最差，總體開展率低于1%；而部分門診，如兒童心理門診、兒童營養(yǎng)門診、耳保健門診的開展情況也并不理想，總體開展率均在10%以下。隨著人民生活水平的提高及對衛(wèi)生保健需求的不斷增長，對不同兒童保健的?？品?wù)需求勢必會(huì)越來越大。因此，政府必須加強(qiáng)對兒童保健工作的重視，積極拓展兒童保健的服務(wù)領(lǐng)域。

3.2.4 城鄉(xiāng)間兒童保健服務(wù)存在差異：地域間的文化、經(jīng)濟(jì)等因素差異極易造成醫(yī)療保健服務(wù)的差異，一般來說，相比于中西部地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)和城市更容易吸引優(yōu)質(zhì)的人才和資金。宋培歌等[10]利用TOPSIS法綜合評價(jià)全國各省市的兒童保健質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)排名前3位城市的分別為上海市、廣東省和北京市，末3位分別為湖南省、陜西省和福建省。本研究中，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中從事兒童保健服務(wù)的人員的學(xué)歷與職稱水平更優(yōu)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事兒童保健服務(wù)的人員的學(xué)歷以本科為主，職稱以中級為主，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的學(xué)歷以大專為主，職稱以初級為主。此外，城鄉(xiāng)兩類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)撥款方式也存在差異，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2019年度兒童保健總收入及其占總收入的比例、2019年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)總支出、2019年度兒童保健總支出及其占總支出的比例、從事兒童保健在崗人數(shù)及其占總醫(yī)療機(jī)構(gòu)總在崗人數(shù)的比例、開展兒童心理門診及耳保健門診的比例、開展轄區(qū)內(nèi)嚴(yán)重缺陷兒追訪、轄區(qū)內(nèi)自動(dòng)出院危重兒童追訪和轄區(qū)內(nèi)地中海貧血兒童追訪情況，均優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(均P<0.05)。因此，桂林市兒童保健服務(wù)存在城鄉(xiāng)間的不均衡性，今后需要加強(qiáng)基層兒童保健機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，實(shí)行公共基本衛(wèi)生服務(wù)均等化，保障廣大兒童享有均等化服務(wù)。

3.3 小結(jié) 綜上所述，桂林市兒童保健投入不足，業(yè)務(wù)拓展困難；從事兒童保健服務(wù)的人員嚴(yán)重不足，人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理；兒童保健服務(wù)內(nèi)容單一，?？品?wù)項(xiàng)目開展滯后；城鄉(xiāng)地區(qū)間兒童保健服務(wù)存在差異。今后政府要進(jìn)一步加強(qiáng)兒童保健的規(guī)范化建設(shè)，加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才引進(jìn)培養(yǎng)工作，實(shí)行公共基本衛(wèi)生服務(wù)均等化，保障廣大兒童享有均等化的優(yōu)質(zhì)保健服務(wù)。