查本俊 吳志云 胡 吉 謝 平 李巧云

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院麻醉科，福建省泉州市 362000，電子郵箱：6584422@qq.com)

麻醉科是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)科室，也是保障醫(yī)療安全的重要科室[1]。人工氣道的建立是住院醫(yī)師在麻醉科輪轉(zhuǎn)期間需要重點(diǎn)掌握的內(nèi)容[2]，有研究表明，非麻醉學(xué)專業(yè)的住院醫(yī)師氣管插管成功率僅為63.3%[3]，而急診科醫(yī)師氣管插管首次成功率也僅為43.75%[4]，說(shuō)明在緊急情況下氣管插管的難度更大，在氣管插管前的通氣至關(guān)重要。面罩通氣是目前臨床上最常用的通氣方式，但通氣效果易受醫(yī)務(wù)人員和患者的影響，且容易引起胃通氣[5]。研究表明，聲門上噴射通氣操作簡(jiǎn)單，效果確切，在臨床上也得到了廣泛應(yīng)用[6-8]。本研究觀察非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師應(yīng)用聲門上噴射通氣進(jìn)行全身麻醉的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年5月至2019年7月在我院行經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉的100例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)困難氣道患者；(2)對(duì)麻醉藥物過(guò)敏的患者；(3)有鼻腔手術(shù)史和鼻部腫物的患者；(4)血液疾病患者；(5)孕婦。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和噴射組，每組50例。有8例患者出現(xiàn)低氧血癥，其中噴射組1例，常規(guī)組7例，將其剔除研究，最終納入噴射組49例，常規(guī)組43例。兩組患者一般資料的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 通氣方法 進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖、心率、無(wú)創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)，并開(kāi)放靜脈通路，靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20190714)0.05 mg/kg，行橈動(dòng)脈穿刺置管進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治?。常?guī)去氮給氧5 min(氧流量10 L/min)，同時(shí)一名麻醉醫(yī)師采用便攜式彩超儀(SonoSite公司，M-Turbo & S-Series型)5 MH 超聲探頭，在B模式下，于右側(cè)鎖骨中線與肋緣相交處用凸陣探頭尋找膈肌(見(jiàn)圖1)，找到膈肌后固定探頭，在M模式下,觀察膈肌運(yùn)動(dòng)并測(cè)量其振幅[9](見(jiàn)圖2)；另一位麻醉醫(yī)師將聽(tīng)診器置于劍突下稍左側(cè)，聽(tīng)診通氣時(shí)是否出現(xiàn)氣過(guò)水聲。靜脈推注芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：040904)2 μg/kg、異丙酚(西安力邦制藥有限公司，批號(hào)：2101242)2 mg/kg、琥珀酰膽堿(西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：2110291)1.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)成功后由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)和模擬人訓(xùn)練的同一名非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師進(jìn)行操作：對(duì)于常規(guī)組患者，采用單手“C-E手法”[10]扣面罩，另一只手控制球囊進(jìn)行通氣，通氣頻率為15～18 次/min；對(duì)于噴射組患者，從鼻腔置入鼻咽通氣管，置入深度為耳垂到鼻翼的距離，連接手控噴射通氣裝置(廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司)，進(jìn)行聲門上噴射通氣(驅(qū)動(dòng)壓:15 cmH2O；噴射頻率:15～18次/min)[11]。觀察到胸廓隨著通氣頻率而上下起伏則視為位置正確，通氣成功，否則操作者需調(diào)整面罩或鼻咽通氣管的位置；過(guò)程中如出現(xiàn)低氧血癥(SpO2<95%)，則說(shuō)明此次通氣失敗，并立即由麻醉專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行氣道管理。

圖1 B模式超聲下的膈肌

圖2 M模式超聲下的膈肌運(yùn)動(dòng)

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后1 min(T1)、誘導(dǎo)后3 min(T2)、誘導(dǎo)后5 min(T3)的SpO2、PaO2、PaCO2。(2)通過(guò)超聲觀察膈肌運(yùn)動(dòng)，并計(jì)算出T0、T1、T2、T3前1 min內(nèi)膈肌運(yùn)動(dòng)振幅(平均值)。膈肌運(yùn)動(dòng)振幅是指每次通氣過(guò)程中波峰與波谷的差值。(3)操作過(guò)程中記錄不良事件(包括胃通氣、鼻出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫)的發(fā)生情況。其中，胃通氣是指用聽(tīng)診器在劍突左下能聽(tīng)到氣過(guò)水聲，鼻出血是指插管時(shí)口腔能看到鮮紅的血液，氣胸是指聽(tīng)診呼吸音減弱，皮下氣腫是指觸診可及捻發(fā)感。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05表示差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SpO2、PaO2、PaCO2的比較 兩組患者的SpO2、PaO2和PaCO2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SpO2：F組間=5.093，P組間=0.026；PaO2：F組間=21.093，P組間<0.001；PaCO2:F組間=21.093，P組間<0.001)，兩組患者的SpO2、PaO2和PaCO2均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(SpO2：F時(shí)間=17.563，P時(shí)間<0.001；PaO2：F時(shí)間=158.112，P時(shí)間<0.001；PaCO2:F時(shí)間=72.214，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)(SpO2：F交互=3.741，P交互=0.043；PaO2：F交互=46.561，P交互<0.001；PaCO2:F交互=59.030，P交互<0.001)。其中，噴射組T2、T3時(shí)的PaO2高于常規(guī)組， T3時(shí)的PaCO2低于常規(guī)組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組間血?dú)庵笜?biāo)的比較(x±s)

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)膈肌運(yùn)動(dòng)振幅的比較 兩組患者的膈肌運(yùn)動(dòng)振幅比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.209，P組間=0.649)，兩組的膈肌運(yùn)動(dòng)振幅均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=253.994，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=54.903，P交互<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者膈肌運(yùn)動(dòng)振幅的比較(x±s，cm)

2.3 兩組患者不良事件的發(fā)生情況 噴射組、常規(guī)組各有2例、12例患者出現(xiàn)胃通氣，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.076，P=0.002)；兩組均未出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、鼻出血等情況。

3 討 論

面罩通氣是麻醉醫(yī)師處理呼吸困難或呼吸停止最常用的方法，如果操作不當(dāng)或患者存在困難通氣，就會(huì)導(dǎo)致無(wú)效通氣和/或胃通氣，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧和返流誤吸，錯(cuò)失最佳搶救時(shí)機(jī)[12]。常規(guī)的“C-E手法”扣面罩需要面罩與臉充分吻合，氣流才可以進(jìn)入食道和氣道，通氣效果與操作者的熟練程度密切相關(guān)。而聲門上噴射通氣時(shí)口鼻腔始終保持開(kāi)放，氣流不容易進(jìn)入閉合的食道，且只要置入鼻咽通氣管連接噴射通氣裝置就可以通氣，操作簡(jiǎn)單，因此聲門上噴射通氣的成功率高且胃通氣發(fā)生率低[13-14]。

膈肌是主要的呼吸肌，膈肌運(yùn)動(dòng)主要依靠肺容積的改變，其運(yùn)動(dòng)幅度與肺容積變化大小有關(guān)[15]，因此膈肌運(yùn)動(dòng)幅度能反映肺容積變化。目前臨床上常采用彩超的M型模式來(lái)觀察膈肌的運(yùn)動(dòng)，可觀察到膈肌運(yùn)動(dòng)軌跡和變化幅度[16-18]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的膈肌運(yùn)動(dòng)振幅雖然均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(均P<0.05),但噴射組T2、T3時(shí)的PaO2高于常規(guī)組， T3時(shí)的PaCO2低于常規(guī)組(均P<0.05)，說(shuō)明聲門上噴射通氣較面罩通氣分鐘通氣量大，可能是因?yàn)樵诳勖嬲诌^(guò)程中，手法和通氣頻率的改變都會(huì)導(dǎo)致通氣量的變化。

氣壓傷是噴射通氣常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。聲門上噴射通氣與聲門下噴射通氣是兩種截然不同的通氣方式，因?yàn)槁曢T下噴射通氣容易形成密閉的腔隙，所以氣壓傷發(fā)生率高，可高達(dá)30%[19]；而聲門上噴射通氣放置了鼻咽通氣管，保證了上呼吸道的絕對(duì)開(kāi)放，避免了氣壓傷的產(chǎn)生[20]。但是放置鼻咽通氣管容易導(dǎo)致鼻黏膜損傷和鼻出血，因此，必須充分潤(rùn)滑鼻咽通氣道，并且置入過(guò)程中動(dòng)作要輕柔。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均未出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、鼻出血等情況，而噴射組患者胃通氣發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)，說(shuō)明采用聲門上噴射通氣的安全性較面罩通氣高。

綜上所述，非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師采用聲門上噴射通氣能為全身麻醉患者提供相對(duì)更恒定的通氣量，患者的胃通氣發(fā)生率低。該通氣方法可以作為規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容之一，也可以用于急救中的氣道管理，但其效果還需要在臨床中進(jìn)一步驗(yàn)證。