楊 燕 李夢(mèng)霞 李巧麗 方建紅 李秀娟

(山東省青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，青島市 266000，電子郵箱：yangyan2081@163.com)

妊娠和分娩過(guò)程中，產(chǎn)后出血、羊水栓塞、重度子癇前期、子癇[1-2]、合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，均可使產(chǎn)婦出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征[3]，此類(lèi)患者起病迅速，病情危重，診治不及時(shí)時(shí)病死率較高[4]。產(chǎn)科危重癥的預(yù)后與并發(fā)癥密切相關(guān)，其中部分并發(fā)癥的發(fā)生屬于疾病發(fā)展的組成部分，故動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的病情變化，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，可有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，改善疾病的轉(zhuǎn)歸[5]。目前急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE)為臨床上使用最廣泛的危重癥患者評(píng)價(jià)系統(tǒng)，其能夠有效地評(píng)價(jià)產(chǎn)科危重癥患者病情的嚴(yán)重程度，但亦存在缺陷，例如無(wú)法預(yù)測(cè)病死率或者過(guò)高預(yù)測(cè)病死率等。改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分在APACHE基礎(chǔ)上綜合分析多個(gè)系統(tǒng)的指標(biāo)，避免了APACHE判斷的局限性和片面性。另一方面，乳酸水平與臟器功能和氧代謝密切相關(guān)，也能夠反映危重癥的病情。目前同時(shí)分析兩者的研究仍較少，因此本研究分析改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分與早期動(dòng)脈血乳酸清除率對(duì)產(chǎn)科危重癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2018年1月至2020年1月我院ICU收治的90例產(chǎn)科危重癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎妊娠；(2)孕周≤20周時(shí)開(kāi)始在我院按時(shí)接受產(chǎn)檢，按規(guī)定在我院完成產(chǎn)檢，并計(jì)劃在我院完成分娩；(3)所有產(chǎn)婦孕期在我院產(chǎn)檢的次數(shù)達(dá)5次及以上；(4)產(chǎn)檢及住院信息完整；(5)可配合完成抽血、留尿液；(5)患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他妊娠情況，如臀位、橫位等胎位不正，瘢痕子宮，社會(huì)因素要求剖宮產(chǎn)；(2)雙胎、多胎妊娠；(3)患有風(fēng)濕免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他結(jié)締組織病等；(4)患有內(nèi)分泌性疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等；(5)患有腫瘤性疾??；(6)合并腎?。?7)孕13周前使用過(guò)激素，以及濫用藥物、嗜酒、吸煙者?；颊吣挲g19～40(28.57±3.85)歲，經(jīng)產(chǎn)婦32例、初產(chǎn)婦58例，入院時(shí)孕周32～42(37.81±2.15)周；所患危重癥疾病包括重度子癇前期/子癇42例(46.7%)，產(chǎn)后大出血/彌散性血管內(nèi)凝血23例(25.6%)，妊娠合并心臟病15例(16.7%)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病6例(6.7%)，妊娠合并腎病4例(4.3%)。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分：采用陳麗紅等[6]提出的改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分，于入院6 h內(nèi)對(duì)所有產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)估。該評(píng)分系統(tǒng)涵蓋了體溫、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、血清總膽紅素、白蛋白、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分等15項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)按照相應(yīng)的數(shù)值評(píng)分為0～4分，得分越高說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重。

1.2.2 動(dòng)脈血乳酸清除率：患者入院時(shí)和入院后6 h采集動(dòng)脈血，使用血?dú)馍治鰞x[深圳市理邦精密儀器股份有限公司，粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第2401030號(hào)]檢測(cè)血乳酸水平。早期(6 h)動(dòng)脈血乳酸清除率=(入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸值-入院后6 h動(dòng)脈血乳酸值)/入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸值×100%。

1.2.3 預(yù)后評(píng)估： 觀察住院期間患者的生存預(yù)后情況，根據(jù)產(chǎn)婦生存預(yù)后情況分為死亡組、存活組。死亡組15例，患者年齡20～40(29.9±1.2)歲，包括經(jīng)產(chǎn)婦5例、初產(chǎn)婦10例，入院時(shí)孕周(37.6±2.1)周；存活組75例，患者年齡19～40(28.6±1.8)歲，包括經(jīng)產(chǎn)婦27例、初產(chǎn)婦48例，入院時(shí)孕周(38.0±2.8)周。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)評(píng)估患者預(yù)后的效能，采用Origin 8.0軟件比較曲線下面積的差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)科危重癥患者的改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分和早期動(dòng)脈血乳酸清除率及二者相關(guān)性 90例產(chǎn)科危重癥患者的改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分為5～13(8.51±0.83)分，早期動(dòng)脈血乳酸清除率為4.84%～5.96%[(5.24±0.63)%]，二者呈負(fù)相關(guān)(r=-0.618，P<0.001)。

2.2 不同預(yù)后的產(chǎn)科危重癥患者的改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分和早期動(dòng)脈血乳酸清除率的比較 死亡組改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分高于存活組，而早期動(dòng)脈血乳酸清除率低于存活組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同預(yù)后患者的改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分和早期動(dòng)脈血乳酸清除率的比較(x±s)

2.3 改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分和早期動(dòng)脈血乳酸清除率用于評(píng)估產(chǎn)科危重癥患者預(yù)后的效能 最大約登指數(shù)對(duì)應(yīng)的改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分為24.08分，早期動(dòng)脈血乳酸清除率為8.06%，二者用于評(píng)估產(chǎn)科危重癥患者住院期間存活情況的ROC曲線下面積分別為0.842、0.914，即二者對(duì)產(chǎn)科危重癥患者的病情評(píng)估均具有較好的效能。采用Logistic回歸模型建立兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估的預(yù)測(cè)因子，聯(lián)合預(yù)測(cè)因子模型表達(dá)式為L(zhǎng)ogitP=-3.489+1.306X1+2.154X2(X1為改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分，X2為早期動(dòng)脈血乳酸清除率)，其評(píng)估產(chǎn)科危重癥患者住院期間存活情況的曲線下面積為0.930，大于改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分(z=6.300,P<0.001)，但與早期動(dòng)脈血乳酸清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=1.150,P=0.056)。見(jiàn)表2、圖1。

表2 改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分與早期動(dòng)脈血乳酸清除率單獨(dú)或聯(lián)合評(píng)估產(chǎn)科危重癥患者預(yù)后的效能

圖1 早期動(dòng)脈血乳酸清除率和改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分評(píng)估產(chǎn)科危重癥患者預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

既往，由于我國(guó)計(jì)劃生育政策的落實(shí)，優(yōu)生優(yōu)育、孕期母嬰管理水平的提高，分級(jí)診療、逐級(jí)管理圍產(chǎn)期保健的推廣[7]，妊娠并發(fā)癥得以盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)，因此我國(guó)產(chǎn)科危重癥患者數(shù)量顯著減少[6,8]。但近年來(lái)，隨著國(guó)家二孩、三孩政策的放開(kāi)，高齡孕產(chǎn)婦數(shù)量和通過(guò)輔助生殖技術(shù)助孕人數(shù)的增加[9-10]，危重癥孕產(chǎn)婦的數(shù)量顯著增加，產(chǎn)科危重癥得到了臨床普遍重視。

既往評(píng)價(jià)產(chǎn)科危重癥病情嚴(yán)重程度常用的指標(biāo)為APACHE[1]、血液生化檢查指標(biāo)等。APACHE受評(píng)價(jià)者主觀意識(shí)的影響較大，靈敏度、特異度均不佳[11]。研究顯示，導(dǎo)致產(chǎn)婦病情危重的原因包括羊水栓塞、產(chǎn)后大出血、妊娠合并重度乙型肝炎、糖尿病酮癥酸中毒等[12]。上述誘因涵蓋各系統(tǒng)的多種生理變化，故選擇合適的指標(biāo)評(píng)價(jià)產(chǎn)婦的全部生理變化，以在短時(shí)間內(nèi)判斷病情并盡早實(shí)施臨床搶救工作，成為臨床亟待解決的問(wèn)題。與APACHE相比，改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分的項(xiàng)目更全面，考慮了產(chǎn)婦所有的生理變化，且選擇的指標(biāo)多為急診2 h內(nèi)即可獲得的評(píng)估指標(biāo)[13]，利于臨床在短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確、快速、全面評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，最大限度防止病情延誤，可在第一時(shí)間搶救產(chǎn)婦，從而降低產(chǎn)婦/新生兒的病危率。徐晶[14]使用改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分對(duì)產(chǎn)科危重癥患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行量化，并將其與APACHEⅡ的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果表明，隨著改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分增加，患者的器官功能障礙發(fā)生率增加，病死率也逐漸升高，且該評(píng)分用于評(píng)估患者預(yù)后時(shí)的ROC曲線下面積較APACHEⅡ大(分別為0.902、0.859)。這說(shuō)明改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分可更好地評(píng)估危重癥孕產(chǎn)婦預(yù)后。因此，本研究選擇改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分對(duì)產(chǎn)科危重癥患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。結(jié)果顯示，產(chǎn)科危重癥患者中死亡產(chǎn)婦的改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分高于存活產(chǎn)婦(P<0.05)，與其他文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)果[15]相似，這提示該評(píng)分有助于反映產(chǎn)科危重癥患者病情的嚴(yán)重程度。改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分用于評(píng)估產(chǎn)科危重癥患者生存情況的ROC曲線下面積大于0.8，敏感度和特異度均大于80%，提示其在此類(lèi)患者的預(yù)后評(píng)估中具有較好的效能。

動(dòng)脈血乳酸清除率可較好地反映患者治療后組織灌注、氧合情況，并與預(yù)后直接相關(guān)。近年來(lái)有國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)告，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸值可用于膿毒血癥、感染性休克、心肝腎功能障礙等患者病情及預(yù)后的輔助評(píng)估[16-17]。目前，多項(xiàng)研究表明，早期(6 h)動(dòng)脈血乳酸清除率對(duì)膿毒癥等危重癥患者的病情或預(yù)后評(píng)估具有較好的效能[16,18-19]，因此，本研究亦選擇入院后6 h動(dòng)脈血乳酸清除率作為早期乳酸清除率。結(jié)果顯示，在產(chǎn)科危重癥患者中，死亡組的早期動(dòng)脈血乳酸清除率低于存活組，且早期動(dòng)脈血乳酸清除率與改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；早期動(dòng)脈血乳酸清除率用于評(píng)估產(chǎn)科危重癥患者生存情況的ROC曲線下面積大于0.9(P<0.05)。這表明早期動(dòng)脈血乳酸清除率對(duì)產(chǎn)科危重癥患者的預(yù)后評(píng)估也有較好的價(jià)值。此外，早期動(dòng)脈血乳酸清除率與改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分聯(lián)合評(píng)估產(chǎn)科危重癥患者生存情況的ROC曲線下面積達(dá)0.930，大于改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分的ROC曲線下面積，且敏感度接近90%，特異度超過(guò)95%。這提示在臨床上，在改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分的基礎(chǔ)上早期動(dòng)態(tài)檢測(cè)動(dòng)脈血乳酸清除率可更準(zhǔn)確地評(píng)估產(chǎn)科危重癥患者的病情，從而及時(shí)干預(yù)，以改善患者預(yù)后。

綜上所述，改良產(chǎn)科危重癥評(píng)分與早期動(dòng)脈血乳酸清除率在產(chǎn)科危重癥患者的預(yù)后評(píng)估中均具有較好的應(yīng)用價(jià)值，但二者聯(lián)合可獲得更好的預(yù)測(cè)效能。