姜一弘，張子茹，李偉，魏景亮，趙健

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西西安 710032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西西安 710038；3.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院，陜西西安 710100)

腰椎后路椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的重要方法之一，但TLIF會加快相鄰節(jié)段的退變[1-2]。腰椎棘突間置入Coflex系統(tǒng)是近年來發(fā)展起來的非融合固定技術(shù)，在穩(wěn)定手術(shù)節(jié)段腰椎的同時，保留了一定的活動度，但其改融合理念為動態(tài)固定，應(yīng)用價值尚存在爭議[3-4]。本研究對比腰椎棘突間置入Coflex系統(tǒng)與TLIF手術(shù)治療單節(jié)段LDH的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月～2018年10月收治的單節(jié)段LDH患者74例，按照手術(shù)方法不同分為Coflex組和TLIF組各37例。兩組體質(zhì)量指數(shù)、性別、年齡等資料均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料對比

1.2 手術(shù)方法

Coflex組：常規(guī)全麻，患者俯臥位，墊空腹部。C臂透視定位病變椎體棘突，以手術(shù)節(jié)段椎體為中心作后正中縱切口，保留棘上韌帶，顯露椎板、關(guān)節(jié)突，行椎板開窗減壓，擴大神經(jīng)根管，摘除突出的椎間盤髓核組織，松解神經(jīng)根，剝離棘上韌帶并牽開，棘間韌帶和黃韌帶切除處理，充分暴露上下棘突，修整棘突上、下緣，選用合適的Coflex(德國GENERALCARE醫(yī)療技術(shù)公司)固定于棘突之間，C臂透視見棘突間內(nèi)固定位置良好，固定牢靠，重建棘上韌帶并在棘突上打孔，縫合原位固定。

TLIF組：患者麻醉、體位同Coflex組。經(jīng)后正中入路，剝離椎旁肌至雙側(cè)橫突根部，保留棘上韌帶，顯露椎板、棘突、關(guān)節(jié)突。置入直徑、長度與病變節(jié)段匹配的椎弓根螺釘(法國Spineway公司，Mont Blan)于融合節(jié)段雙側(cè)，暴露椎間隙，減壓神經(jīng)根、硬膜囊，髓核組織去除后，選取大小合適的椎間融合器(中國北京理貝爾生物工程研究所有限公司，理貝爾)，椎間隙、椎間融合器植入自體骨粒或人工骨(中國澳精醫(yī)藥科技，髂金)，將椎間融合器打入合適位置。透視確認(rèn)內(nèi)植物位置滿意。沖洗切口，置管引流后分層縫合，引流管術(shù)后1～2 d拔除。

兩組術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染，指導(dǎo)患者術(shù)后1周佩戴腰圍下床適當(dāng)活動，腰圍佩戴時間3個月，并囑患者術(shù)后長期睡硬板床，6個月內(nèi)避免過度彎腰負重。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)情況。②比較兩組術(shù)前和術(shù)后1、4、16周的脊髓功能恢復(fù)情況：測量脛總神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conduction velocity,NCV)和潛伏期(distal latency,DL)。③比較兩組術(shù)前和術(shù)后1、6、12個月的手術(shù)上鄰節(jié)段腰椎主動活動范圍(range of motion,ROM)。④比較兩組術(shù)前和術(shù)后1、6、12個月的腰部、腿部VAS評分和JOA評分。⑤比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

圍手術(shù)期指標(biāo)相比，Coflex組術(shù)中失血量少于TLIF組，手術(shù)時間、住院時間短于TLIF組(P<0.05)，見表2所示。兩組術(shù)后4周、16周的脛總神經(jīng)、腓總神經(jīng)NCV、DL值較術(shù)前明顯改善，且Coflex組優(yōu)于TLIF組(P<0.05)，見表3。Coflex組術(shù)后1、6、12個月時的手術(shù)上鄰節(jié)段ROM與術(shù)前相比無明顯差異(P>0.05)；TLIF組術(shù)后6、12個月的手術(shù)上鄰節(jié)段ROM較術(shù)前顯著增加(P<0.05)，且顯著高于Coflex組(P<0.05)，見表4。兩組術(shù)后1、6、12個月的腰部、腿部VAS評分和JOA評分較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。并發(fā)癥方面，Coflex組術(shù)后發(fā)生切口感染和根性牽涉痛各1例，發(fā)生率5.41%；TLIF組發(fā)生切口感染3例，切口延遲愈合1例，根性牽涉痛2例，發(fā)生率16.22%；Coflex組并發(fā)癥發(fā)生率低于TLIF組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)情況比較

表3 兩組脊髓功能恢復(fù)情況比較

表4 兩組手術(shù)上鄰節(jié)段ROM比較

表5 兩組VAS、JOA評分比較分)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，腰椎棘突間置入Coflex系統(tǒng)與腰椎后路椎間融合TLIF手術(shù)在改善單節(jié)段LDH患者術(shù)后腰部、腿部疼痛和腰椎功能方面效果相似，與吳曉東等[5]報道相符，提示采用腰椎棘突間置入Coflex系統(tǒng)治療具有可行性與有效性。

近年來，TLIF手術(shù)隨著手術(shù)器械、操作技術(shù)的改進，手術(shù)成功率明顯提高，但增加了獲得性脊椎滑脫或不穩(wěn)、新發(fā)椎管狹窄等發(fā)生風(fēng)險。Ren等[6]發(fā)現(xiàn)，腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變發(fā)生率為33%，處于較高水平，應(yīng)予以重視。本研究發(fā)現(xiàn)，腰椎棘突間置入Coflex系統(tǒng)能在術(shù)后1、6、12個月保持手術(shù)上鄰節(jié)段腰椎自主活動范圍的穩(wěn)定性，而TLIF術(shù)后手術(shù)上鄰節(jié)段的ROM呈逐漸代償增加的趨勢。腰椎棘突間置入Coflex系統(tǒng)具有創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點，通過插入棘突間的“U”形固定裝置，增加椎間孔高度，減輕神經(jīng)根受壓，限制腰椎后伸活動，并能減小椎間盤與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的壓力，促進手術(shù)腰椎節(jié)段穩(wěn)定，從而緩解臨床腰部疼痛、腿部疼痛等癥狀，且變剛性融合為可壓縮系統(tǒng)，固定節(jié)段部分運動功能被保留，腰椎矢狀面允許有適當(dāng)?shù)幕顒?，故術(shù)后腰椎活動度保留效果較好，避免因鄰近節(jié)段腰椎應(yīng)力集中引起的退變加速[7-9]。

以往關(guān)于外科手術(shù)治療LDH對神經(jīng)功能影響的研究較少。本研究對此進行探討發(fā)現(xiàn)，腰椎棘突間置入Coflex系統(tǒng)術(shù)后4周、16周脛總神經(jīng)、腓總神經(jīng)NCV、DL的改善優(yōu)于TLIF組，能促進神經(jīng)功能恢復(fù)。分析原因發(fā)現(xiàn)，TLIF術(shù)需大面積剝離椎旁肌，增加了神經(jīng)萎縮、水腫等發(fā)生風(fēng)險[10]。同時，腰椎棘突間置入Coflex系統(tǒng)能減少術(shù)中失血量，縮短手術(shù)時間與住院時間，優(yōu)勢明顯，這與其微創(chuàng)性、操作簡便有關(guān)。值得注意的是，腰椎棘突間置入Coflex系統(tǒng)可能會導(dǎo)致內(nèi)固定松動、棘突骨折、內(nèi)固定斷裂、異位骨化等并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、冠狀面及矢狀面不穩(wěn)定、棘突長度≤2.5 cm的患者不宜選用該術(shù)式，且術(shù)者應(yīng)熟知脊柱局部解剖知識，術(shù)中操作應(yīng)仔細輕柔，術(shù)中可酌情多次定位透視，尤其是正側(cè)位，明確植入物的位置，對減少并發(fā)癥發(fā)生非常重要。