張大鵬，強(qiáng)曉軍，崔志棟，劉濤

(濮陽市油田總醫(yī)院骨一科，河南濮陽 457001)

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive trans-foraminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)是治療腰椎疾病的經(jīng)典手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、結(jié)構(gòu)破壞少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，療效確切[1-2]。已有研究表明，只要術(shù)中止血徹底，單節(jié)段的MIS-TLIF術(shù)后無需放置引流[3]。但是，許多患者接受單節(jié)段MIS-TLIF手術(shù)后短期內(nèi)仍存在部分腰腿痛，不利于康復(fù)訓(xùn)練。為解決這一問題，筆者通過前瞻性的隨機(jī)對照研究，觀察MIS-TLIF術(shù)中神經(jīng)根周圍局部使用地塞米松浸漬速即紗的短期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對照研究，納入本院骨一科2018年7月～2019年10月收治的單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者80例。所有患者入院后采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B兩組各40例，所有患者均接受MIS-TLIF手術(shù)，A組術(shù)中局部使用地塞米松浸漬速即紗，B組術(shù)中使用安慰劑(生理鹽水)浸漬速即紗。所有手術(shù)由同一主任醫(yī)師完成，所有患者術(shù)前、術(shù)后各種評分及數(shù)據(jù)采集由未參加手術(shù)的同一主管護(hù)師記錄完成。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI及CT提示單節(jié)段腰椎管狹窄，伴或無腰椎滑脫，其癥狀、體征與影像學(xué)相符；②經(jīng)過嚴(yán)格的保守治療(3個月以上)無效 ；③相鄰節(jié)段無明顯退變；④患者及其家屬對治療方案知情同意，且得到醫(yī)院倫理道德委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)區(qū)或全身感染；②合并惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心肺功能障礙等手術(shù)禁忌證；③多節(jié)段腰椎滑脫或鄰近節(jié)段退變嚴(yán)重；④既往有地塞米松過敏史。

1.3 材料

術(shù)中所用速即紗均為強(qiáng)生公司生產(chǎn)，所用一次性工作通道均為中諾恒康公司生產(chǎn)，內(nèi)植物均為北京富樂公司生產(chǎn)。

1.4 手術(shù)方法

兩組患者均行氣管插管全身麻醉，術(shù)前30 min常規(guī)使用抗生素。體外定位后依據(jù)定位針位置取縱行皮膚切口2.5 cm，逐級插入撐開套管，最后插入一次性工作通道，撐開鉗撐開，連接光源，切除視野內(nèi)殘留組織；在通道內(nèi)完成釘?shù)罍?zhǔn)備、關(guān)節(jié)突切除、黃韌帶切除、中央管及神經(jīng)根管擴(kuò)大、椎間盤顯露及摘除、對側(cè)神經(jīng)根管擴(kuò)大(必要時)、椎間植骨融合及內(nèi)固定。同法對側(cè)置釘內(nèi)固定。反復(fù)沖洗后，徹底電凝雙極止血。A組：將10 mg地塞米松浸漬于速即紗上，覆蓋于責(zé)任神經(jīng)根周圍(必要時雙側(cè)覆蓋)，腦棉片填塞。B組：將2 mL生理鹽水浸漬于速即紗上，覆蓋于責(zé)任神經(jīng)根周圍，腦棉片填塞。拔除工作通道，縫合非減壓側(cè)切口后去除腦棉片，縫合減壓側(cè)切口，術(shù)畢。

注意事項：應(yīng)徹底止血及沖洗后放置浸漬速即紗，若切口內(nèi)有活動性出血，先用普通明膠海綿壓迫止血后取出，再放置浸漬的速即紗。

1.5 術(shù)后處理

①術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)使用抗生素、脫水藥及非甾體類抗炎藥。②若患者出現(xiàn)下肢疼痛，夜不能寐，VAS評分≥5分，除鎮(zhèn)痛外，臨時給予地塞米松10 mg+生理鹽水250 mL靜脈滴注。③早期指導(dǎo)患者直腿抬高及腰背肌鍛煉，并在腰圍保護(hù)下負(fù)重行走，囑患者避免久坐及彎腰。

1.6 觀察指標(biāo)

①記錄患者術(shù)前年齡、性別、手術(shù)節(jié)段分布等數(shù)據(jù)。②采用VAS評分評估手術(shù)前后(術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d、1個月)的腰腿痛程度；采用JOA評分評估功能恢復(fù)程度。③記錄兩組患者術(shù)后靜脈使用地塞米松次數(shù)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基本資料

兩組患者的年齡、性別、術(shù)前腰腿痛VAS評分和手術(shù)節(jié)段等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05)，見表1。所有患者均順利完成手術(shù)，兩組傷口均一期愈合，無神經(jīng)損傷、腦脊液漏、感染等并發(fā)癥；所有患者全部進(jìn)入結(jié)果分析，無脫落。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料分析

2.2 VAS和JOA評分

兩組患者術(shù)后VAS評分及JOA評分均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)；A組術(shù)后1～3 d腰腿痛VAS評分、術(shù)后5 d的JOA評分改善情況均顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 05)。兩組術(shù)后5 d、1個月的VAS評分及術(shù)后1個月的JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05)，見表2。

2.3 術(shù)后臨時使用地塞米松次數(shù)

A組術(shù)后6例(15.0%)接受了1次地塞米松靜脈滴注，2例(5.0%)接受了2次；B組15例(37.5%)接受了1次地塞米松靜脈滴注，22例(55.0%)接受2次及以上。兩組間相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者各時間段的療效指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后靜脈滴注地塞米松次數(shù)比較

3 討論

腰椎退變性疾患所致腰腿痛的機(jī)制主要與硬膜及神經(jīng)根受到的機(jī)械性壓迫、化學(xué)性炎癥刺激及活動后椎管內(nèi)壓力增加等有關(guān)[4]。MIS-TLIF手術(shù)能解除機(jī)械壓迫、擴(kuò)大椎管和去除炎癥因子源，但不能清除已產(chǎn)生的炎癥，導(dǎo)致患者術(shù)后仍存在部分疼痛[5]；且MIS-TLIF術(shù)后雖嚴(yán)密止血后無需放置引流，但不免存在少量積血、手術(shù)入路肌肉損傷等，也會釋放無菌性炎癥因子，進(jìn)而刺激神經(jīng)根和腰神經(jīng)后支；另外，該技術(shù)雖然從椎間孔入路進(jìn)行操作，術(shù)中對神經(jīng)根的騷擾很小，但仍需進(jìn)行牽拉保護(hù)后進(jìn)行融合操作，導(dǎo)致患處神經(jīng)根腫脹。也有學(xué)者指出，體質(zhì)因素、節(jié)段性無菌性神經(jīng)根周圍炎、神經(jīng)根致敏及患側(cè)神經(jīng)根病理環(huán)境的突然改變造成的神經(jīng)根反應(yīng)均是引發(fā)術(shù)后早期腰腿痛的因素[6]。本次研究發(fā)現(xiàn)，B組患者術(shù)后1 d時雖然VAS評分較術(shù)前明顯下降，但患肢仍處于中度疼痛(VAS評分：4.76±1.31)，也證明了上述因素的存在。

糖皮質(zhì)激素是解決上述問題的主要手段之一，有研究表明，其主要通過抑制炎癥巨噬細(xì)胞表達(dá)、阻止痛覺神經(jīng)纖維的傳遞及維穩(wěn)定細(xì)胞膜、減輕細(xì)胞水腫等途徑，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛[7]。目前臨床上最常使用糖皮質(zhì)激素的方法仍是靜脈給藥，但品種、方式、方法尚無定論，本次研究中，B組患者在術(shù)后3、5 d時的VAS評分較術(shù)后1 d時明顯下降，考慮與術(shù)后臨時靜脈滴注地塞米松有關(guān)。

但是靜脈大量使用糖皮質(zhì)激素，可能會導(dǎo)致一系列不必要的后果，如繼發(fā)感染、生化指標(biāo)不穩(wěn)、骨壞死等，因此，有學(xué)者提出局部使用糖皮質(zhì)激素。Hu等[8]研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在短期內(nèi)對經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)后疼痛有較好的控制作用，且沒有引起感染的傾向；曾鋼等[9]在椎間盤鏡(MED)下椎間盤切除術(shù)后神經(jīng)根周圍局部使用地塞米松浸漬明膠海綿，發(fā)現(xiàn)較全身使用糖皮質(zhì)激素更能有效減輕術(shù)后短期疼痛，恢復(fù)功能。但是針對MIS-TLIF手術(shù)，其手術(shù)范圍勢必大于內(nèi)鏡手術(shù)，單純的局部使用糖皮質(zhì)激素可能會快速被吸收，導(dǎo)致不能維持長期的抗炎效果，故需要選擇載體；明膠海綿可作為載體使用，同時起到止血作用，但是其存在吸收慢、排斥反應(yīng)重、引發(fā)膨脹性壓迫可能性大等缺點(diǎn)[10]。在此基礎(chǔ)上，筆者選用了速即紗，相對于明膠海綿，這種材料吸收快、排斥反應(yīng)輕、占位少，且止血效果好[11]。本研究納入的所有患者均未出現(xiàn)繼發(fā)性出血、止血材料膨脹性占位等，也證實了這種材料的實用性。

本研究中，兩組患者術(shù)后1個月內(nèi)癥狀均改善明顯，但A組術(shù)后3 d內(nèi)的腰、下肢VAS評分明顯低于B組，可能因為地塞米松浸漬速即紗可以在神經(jīng)根周圍短時間內(nèi)緩慢釋放，且局部濃度更高，進(jìn)而減輕了神經(jīng)根和腰神經(jīng)后支的炎癥反應(yīng)及水腫，但此結(jié)論尚需進(jìn)一步分子生物學(xué)證據(jù)的支持。術(shù)后5 d時，兩組VAS評分差異消失，這考慮與B組大多數(shù)患者接受了1次或2次的靜脈使用地塞米松有關(guān)，但是A組靜脈使用地塞米松的例次明顯少于B組，減少了靜脈使用糖皮質(zhì)激素所可能產(chǎn)生的風(fēng)險。兩組在術(shù)后5 d時的JOA評分存在差異，考慮與A組患者術(shù)后疼痛減輕較B組明顯、可以極早期開展功能鍛煉有關(guān)。但是，上述各種差異隨著炎癥及水腫的消退而逐漸消失，術(shù)后1個月復(fù)查時兩組的VAS評分和JOA評分已無顯著差異。

也有學(xué)者采用“雞尾酒”療法減輕術(shù)后癥狀，他們用明膠海綿混合了3種藥物對腰椎術(shù)后局部進(jìn)行使用[12]，取得了滿意的效果。但是過多的藥物混入是否存在藥物反應(yīng)，多次的抽藥操作是否會增加感染風(fēng)險，仍值得長期觀察。

綜上所述，MIS-TLIF術(shù)中局部使用地塞米松浸漬速即紗，術(shù)后不放置引流，可顯著降低MIS-TLIF術(shù)后短期內(nèi)腰痛、下肢痛的疼痛程度，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)治療效果，促進(jìn)患者早期下地康復(fù)鍛煉，縮短臥床及住院時間，達(dá)到早期康復(fù)的目的。