尉迎麗，程遠(yuǎn)東

(四川省骨科醫(yī)院筋傷科，四川成都 610041)

科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于非特異性下腰痛(nonspecific low back pain,NLBP)是一種具有無(wú)痛、副作用較小、依賴(lài)性低、愉悅舒緩的主動(dòng)干預(yù)方式，以實(shí)現(xiàn)自我減壓修復(fù)和提高腰部功能的綠色治療方式。近年來(lái)研究提出，個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方針對(duì)性固然更強(qiáng)，卻缺乏臨床規(guī)范性，臨床適用性推廣難度較大，因此針對(duì)NLBP運(yùn)動(dòng)處方的分類(lèi)細(xì)化方案的研究顯得更加迫切[1]。本研究將運(yùn)動(dòng)處方分類(lèi)細(xì)化法應(yīng)用在NLBP患者中，分析對(duì)患者等速肌力、VAS評(píng)分、QOL評(píng)分、動(dòng)靜態(tài)平衡指標(biāo)、腰椎活動(dòng)度及復(fù)發(fā)率的影響，以期尋找更為規(guī)范優(yōu)化的臨床防治方案和適宜技術(shù)，為臨床醫(yī)師制定針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)處方提供理論依據(jù)和資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年1月在四川省骨科醫(yī)院治療的NLBP患者60例，采用單盲法隨機(jī)分為對(duì)照組(n=30)和觀察組(n=30)，其中觀察組男17例，女13例；年齡20～60歲，平均(45.56±5.38)歲；病程5～36個(gè)月，平均(20.56±2.31)個(gè)月。對(duì)照組男16例，女14例；年齡20～60歲，平均(46.11±5.19)歲；病程6～35個(gè)月，平均(20.36±2.15)個(gè)月，兩組一般資料有可比性(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60歲；②符合NLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且VAS評(píng)分<7分；③預(yù)計(jì)能按研究方案完成治療及相關(guān)檢查，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有脊柱骨折或脊柱手術(shù)；②患有強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎峽部裂、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎滑脫癥者；③由于各種原因最終沒(méi)能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)持續(xù)合作治療者及溝通不良、依從性差者；④合并有系統(tǒng)性和精神類(lèi)等疾病患者；⑤合并有腰椎結(jié)核、骨折、腫瘤等病變者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法

(1)對(duì)照組：使用一般運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)采用卷腹摸膝、蛙泳滑臂、平板支撐、貓式訓(xùn)練中的動(dòng)作對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，并依次按照順序進(jìn)行，各動(dòng)作15次為1組，組間休息1 min，共3組，每周3次，8周統(tǒng)計(jì)療效。

(2)觀察組：采用運(yùn)動(dòng)處方分類(lèi)細(xì)化法進(jìn)行干預(yù)，按A、B、C三類(lèi)進(jìn)行，并依次按照順序?qū)颊哌M(jìn)行干預(yù)，組間休息1 min，共3組，每周3次，8周統(tǒng)計(jì)療效。具體如下：

A類(lèi)運(yùn)動(dòng)處方：分A1骨盆卷動(dòng)(即動(dòng)態(tài)肩橋)、A2死蟲(chóng)式、A3平板支撐、A4貓式訓(xùn)練，依次完成。B類(lèi)運(yùn)動(dòng)干預(yù)：分A+B1單腿兩頭起、B2支撐弓步轉(zhuǎn)體、B3下犬式，依次完成。C類(lèi)運(yùn)動(dòng)干預(yù)：分A+C1俯臥對(duì)角伸展、C2跪姿伸髖、C3上犬式，依次完成。

觀察組中所采用的運(yùn)動(dòng)處方分類(lèi)細(xì)化法主要根據(jù)矢狀面分類(lèi)參數(shù)及NLBP功能分類(lèi)給予針對(duì)性干預(yù)：“腰曲-骨盆正常”型：即使用上述A類(lèi)運(yùn)動(dòng)處方；“腰曲增大-骨盆前傾型”與“腰曲減小-骨盆后傾型”在上述A類(lèi)運(yùn)動(dòng)處方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，分別為B類(lèi)和C類(lèi)運(yùn)動(dòng)處方；“腰曲增大-骨盆前傾”型：在A類(lèi)運(yùn)動(dòng)處方基礎(chǔ)之上增加B1、B2、B3；“腰曲減小-骨盆后傾”型：在A類(lèi)運(yùn)動(dòng)處方基礎(chǔ)之上增加C1、C2、C3。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用德國(guó)ISOMED-2000等速肌力測(cè)試系統(tǒng)評(píng)估兩組治療前后軀干屈伸肌肉力量及功能改善情況，角速度為60°/s，測(cè)試指標(biāo)包含屈伸肌AP、PT、PT/BW。②采用VAS評(píng)分[3]評(píng)估兩組靜態(tài)及引導(dǎo)下疼痛程度；采用生存質(zhì)量測(cè)定表(quality of life scale,QOL)評(píng)估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量改善情況。③采用荷蘭Stable三維平衡姿勢(shì)控制訓(xùn)練與評(píng)估系統(tǒng)[4]對(duì)兩組患者治療前后的動(dòng)靜態(tài)平衡姿勢(shì)穩(wěn)定性及穩(wěn)定時(shí)間進(jìn)行評(píng)估：動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試：穩(wěn)定時(shí)間，讓患者站于足底測(cè)試版，并給予前后左右移動(dòng)中等干擾強(qiáng)度。評(píng)估其穩(wěn)定能力。姿勢(shì)穩(wěn)定：對(duì)患者睜、閉眼時(shí)雙腳站立、睜眼雙腳一前一后站立時(shí)的重心移動(dòng)速度。④以L(fǎng)5棘突為中心點(diǎn)，測(cè)量腰椎在左旋轉(zhuǎn)、右旋轉(zhuǎn)、左側(cè)屈、右側(cè)屈、前屈、后伸方面活動(dòng)度。⑤干預(yù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)6個(gè)月，記錄末次隨訪(fǎng)VAS評(píng)分及復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 軀干屈伸肌力量改善情況

干預(yù)后，兩組屈伸肌AP、PT、PT/BW均顯著升高，且觀察組以上指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 VAS評(píng)分及QOL評(píng)分比較

干預(yù)后，兩組靜態(tài)下VAS評(píng)分、引導(dǎo)下VAS評(píng)分均顯著降低，QOL評(píng)分顯著升高(P<0.05)；觀察組干預(yù)后VAS評(píng)分、引導(dǎo)下VAS評(píng)分顯著低對(duì)照組，QOL評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 動(dòng)靜態(tài)平衡指標(biāo)

干預(yù)后，兩組睜眼站立、閉眼站立、腳前后站、穩(wěn)定時(shí)間均獲明顯改善(P<0.05)，且觀察組改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 腰椎活動(dòng)度

干預(yù)后，觀察組腰椎在左旋、右旋、左側(cè)屈、右側(cè)屈、前屈、后伸方面活動(dòng)度的改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1 治療前后兩組軀干屈伸肌肌肉力量改善情況比較

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分及QOL評(píng)分比較

表3 兩組治療前后動(dòng)靜態(tài)平衡指標(biāo)比較

表4 兩組治療前后腰椎活動(dòng)度比較

2.5 兩組復(fù)發(fā)情況比較

對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀察組末次隨訪(fǎng)VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率17.54%也顯著低于對(duì)照組的33.33%(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組末次隨訪(fǎng)情況比較

3 討論

本次研究中運(yùn)動(dòng)處方的設(shè)計(jì)主要參考中醫(yī)方劑學(xué)的指導(dǎo)思想。在中醫(yī)學(xué)中，方劑指以藥物按一定的規(guī)矩和方法組合成方。運(yùn)動(dòng)處方則以“動(dòng)作”按一定的規(guī)矩和方法組合成方，在辨體施動(dòng)確定立法之后，選擇合適的動(dòng)作，酌定運(yùn)動(dòng)量及強(qiáng)度，按照組成結(jié)構(gòu)的要求，妥善配伍而成方，按一定頻率實(shí)施[5-8]。

根據(jù)關(guān)節(jié)相間理論及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)分析，“腰椎-骨盆”運(yùn)動(dòng)節(jié)律失常，無(wú)論是髖關(guān)節(jié)的靈活性、腰椎的穩(wěn)定性或胸段靈活性等遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)發(fā)生問(wèn)題，均會(huì)直接導(dǎo)致軀干功能受限。所謂不在其位，不謀其職，腰椎曲度及骨盆傾斜的生物力線(xiàn)改變，同時(shí)增加了脊柱的不穩(wěn)定性以及彎腰取物抗阻伸展時(shí)腰椎間盤(pán)的擠壓扭轉(zhuǎn)矛盾力及破損風(fēng)險(xiǎn)，從而容易造成更加嚴(yán)重的創(chuàng)傷。從肌動(dòng)學(xué)及功能動(dòng)作系統(tǒng)學(xué)角度分析，本次研究所采用運(yùn)動(dòng)處方中的動(dòng)作，以“腰椎-骨盆”運(yùn)動(dòng)節(jié)律為核心，通過(guò)在矢狀、冠狀、水平面的三維立體運(yùn)動(dòng)，包括關(guān)節(jié)屈伸、滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作設(shè)計(jì)，包含肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、等張收縮訓(xùn)練等，通過(guò)髖周肌、腹肌、腰背肌等肌群的主動(dòng)、協(xié)同、拮抗來(lái)共同完成[9-10]。通過(guò)細(xì)化分類(lèi)的腰椎骨盆節(jié)律訓(xùn)練，辯體施動(dòng)，對(duì)癥下“藥”，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)序列及動(dòng)作模式，增強(qiáng)軀干肌力和脊柱穩(wěn)定性，改善肌肉狀態(tài)，降低復(fù)發(fā)率。

本研究中，觀察組靜態(tài)下VAS評(píng)分、引導(dǎo)下VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，屈伸肌AP、PT、PT/BW均顯著高于對(duì)照組，提示應(yīng)用運(yùn)動(dòng)處方分類(lèi)細(xì)化法對(duì)NLBP患者進(jìn)行干預(yù)可顯著降低疼痛程度，改善核心區(qū)肌肉力量及功能障礙。分析其原因，可能是因?yàn)楸狙芯恐攸c(diǎn)從腰椎-骨盆節(jié)律訓(xùn)練著手，重視動(dòng)作設(shè)計(jì)和細(xì)節(jié)處理，在抓核心力量的同時(shí)，激活失活的肌群，改善肌肉質(zhì)量，提升肌群協(xié)作效率，減輕腰部裝置負(fù)擔(dān)，同時(shí)調(diào)整其動(dòng)作模式，調(diào)整不良體姿體態(tài)，促使腰椎-骨盆矢狀面生物力學(xué)參數(shù)回歸平衡，減少患者日常不良習(xí)慣和動(dòng)作所致的慢性勞損，延緩患者自身的慢病管理過(guò)程中疾病本身的發(fā)展[11-12]。

本研究中兩組動(dòng)靜態(tài)平衡指標(biāo)、腰椎活動(dòng)度、QOL評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示應(yīng)用運(yùn)動(dòng)處方分類(lèi)細(xì)化法對(duì)NLBP患者進(jìn)行干預(yù)可顯著改善核心穩(wěn)定性、腰椎活動(dòng)度及生活質(zhì)量。分析原因可能在于：應(yīng)用運(yùn)動(dòng)處方分類(lèi)細(xì)化法對(duì)NLBP進(jìn)行干預(yù)時(shí)，系統(tǒng)分類(lèi)的針對(duì)性更強(qiáng)，臨床應(yīng)用更規(guī)范適宜，能更好地通過(guò)神經(jīng)反射、神經(jīng)體液因素和生物力學(xué)作用，提高人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力，提升本體感覺(jué)，改善平衡穩(wěn)定性；改善血循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，保證相應(yīng)肌肉和骨骼獲得更多的養(yǎng)料和氧氣；通過(guò)等長(zhǎng)及等張肌肉訓(xùn)練，激活失活肌群，緩解肌肉痙攣，松解肌肉粘連，恢復(fù)肌肉彈性，增加核心肌力，改善并延緩肌肉萎縮和功能退化，達(dá)成腰椎-骨盆生物力平衡，糾正關(guān)節(jié)排列及不良姿勢(shì)；通過(guò)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，提高關(guān)節(jié)靈活性，滿(mǎn)足關(guān)節(jié)靈活性-穩(wěn)定性功能應(yīng)用，維持正常的腰椎-骨盆帶的功能。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組末次隨訪(fǎng)VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率17.54%也顯著低于對(duì)照組的33.33%，提示運(yùn)動(dòng)處方分類(lèi)細(xì)化法干預(yù)可有效降低NLBP復(fù)發(fā)率。分析可能的原因在于：運(yùn)動(dòng)處方分類(lèi)細(xì)化法可更有效地通過(guò)系統(tǒng)分類(lèi)，辯體施動(dòng)，具有針對(duì)性地調(diào)整不良的體姿體態(tài)，糾正錯(cuò)誤的動(dòng)作模式，增強(qiáng)核心肌力和改善肌肉韌性、肌張力等，穩(wěn)固核心平衡，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，兼顧關(guān)節(jié)靈活性-穩(wěn)定性，調(diào)整強(qiáng)弱鏈，平衡脊柱力線(xiàn)，改善關(guān)節(jié)排列，達(dá)到治療和保護(hù)效果，增強(qiáng)NLBP人群主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)意識(shí)，使其舒緩減壓，改善消極焦慮的精神狀態(tài)，做好自身慢病管理，提高日常生活活動(dòng)能力，提高生存質(zhì)量以及運(yùn)動(dòng)能力，降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，本研究將運(yùn)動(dòng)處方分類(lèi)細(xì)化法應(yīng)用在NLBP患者中，可顯著改善患者核心區(qū)肌群功能狀態(tài)、腰椎-骨盆節(jié)律律動(dòng)、動(dòng)靜態(tài)平衡、核心穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)靈活性等情況，降低疼痛程度，提高生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，值得推廣應(yīng)用。