吳海波

(三亞市中醫(yī)院，海南三亞 572000)

目前臨床常用的腰椎間融合術(shù)包括前路腰椎椎間融合術(shù)(Anterior lumbar interbody fusion,ALIF)、經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(Transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)和后路腰椎椎間融合術(shù)等方式(Posterior lumbar interbody fusion,PLIF)[1]。前路椎間融合術(shù)無需剝離椎旁肌肉，保護了椎板、小關(guān)節(jié)等腰椎后部結(jié)構(gòu)完整，保留了脊柱后椎穩(wěn)定性，減少了后路手術(shù)的并發(fā)癥，且可清晰顯露并完整切除椎間盤、椎間大量植骨，具有明顯的優(yōu)勢[2]。但研究顯示，與TLIF和PLIF相比較，ALIF術(shù)后腸梗阻的(postoperative ileus，PI)發(fā)生率升高了2～3倍[3]，如處理不當(dāng)，可能出現(xiàn)腸瘺、腸壞死、短腸等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加了患者住院時間和住院費用，對ALIF術(shù)后PI的防治需引起臨床重視。本研究的目的是通過對2011年1月～2020年1月在本院接受ALIF手術(shù)患者的臨床資料進行分析，探討術(shù)后PI發(fā)生率及其風(fēng)險因素，旨在為PI的防治提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確的腰椎退性疾病，有手術(shù)指征，既往無ALIF手術(shù)史，在本院行ALIF手術(shù)治療，手術(shù)過程順利；②年齡≥60歲，性別不限；③患者臨床病歷資料完整，可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱外傷、感染、惡性腫瘤或脊柱轉(zhuǎn)移瘤者；②脊柱骨折、其他部位脊柱融合者；③既往有腹部手術(shù)史者；④病歷資料內(nèi)容缺乏，無法完成分析者。共納入患者497例，其中男203例，女294例；年齡60～84歲，平均(72.08±9.27)歲。

1.2 研究方法

翻閱患者病歷，記錄性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、美國麻醉師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)評分、合并疾病、個人史、腰椎疾病類型、手術(shù)節(jié)段、失血量、手術(shù)時間、手術(shù)醫(yī)師資歷、圍手術(shù)期電解質(zhì)失衡等資料。年齡以75歲為分界值；體質(zhì)量指數(shù)以≤17.9 kg/m2為偏瘦，18.0～23.9 kg/m2為正常，24～27.9 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖；ASA評分以Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ～Ⅳ級進行分級；合并疾病包括：高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、胃食管返流和慢性便秘，分別按照有關(guān)指南確定；個人史包括吸煙史、飲酒史，吸煙定義為：有吸煙史、且在30 d內(nèi)仍持續(xù)吸煙者，飲酒指調(diào)查之前1個月內(nèi)有過飲酒行為；腰椎疾病類型包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎不穩(wěn)、滑脫癥等，均經(jīng)影像學(xué)檢查證實；手術(shù)節(jié)段根據(jù)病歷中記載，分為單節(jié)段(1個節(jié)段)和多節(jié)段(≥2個節(jié)段)；失血量以400 mL為界值，定義為≤400 mL和>400 mL；手術(shù)時間以120 min為界值，定義為≤120 min和>120 min；手術(shù)醫(yī)師資歷根據(jù)手術(shù)記錄，定義為高級職稱和非高級職稱；圍手術(shù)期電解質(zhì)失衡定義為血鉀濃度<3.5 mmol/L和/或血鈉濃度<135 mmol/L；鎮(zhèn)痛方式包括給予阿片類或阿洛氟比酯聯(lián)合阿片類藥物等方式。

術(shù)后腸梗阻根據(jù)美國外科與創(chuàng)傷協(xié)會(American association for the surgery of trauma,AAST)粘連性腸梗阻分級系統(tǒng)[4]的方案進行分級：0級表示無腸梗阻；Ⅰ級表示不全梗阻；Ⅱ級表示完全梗阻但小腸仍有活力；Ⅲ級表示完全梗阻，有供血障礙，但腸管仍有活力；Ⅳ級表示腸管無活力，或穿孔，有腹膜炎。患者術(shù)后2 d內(nèi)出現(xiàn)Ⅰ～Ⅳ級腸梗阻定義為PI。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用“n(%)”表示，采用x2檢驗，單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量賦值后引入二分類多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PI發(fā)生率及單因素分析

497例患者共診斷PI47例，發(fā)生率為9.48%；其中Ⅰ級33例，Ⅱ級12例，Ⅲ級2例，無Ⅳ級患者。單因素分析顯示，PI組和非PI組患者的性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、糖尿病、高脂血癥、胃食管反流、慢性便秘、手術(shù)節(jié)段、失血量、手術(shù)時間、電解質(zhì)紊亂和鎮(zhèn)痛方式等資料比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表1。

2.2 影響PI發(fā)生的多因素分析

對單因素分析有意義的自變量賦值后，引入二分類多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，男性、電解質(zhì)紊亂、胃食管反流、慢性便秘是PI發(fā)生的風(fēng)險因素(P<0.05)，氟比洛芬酯聯(lián)合阿片類藥物鎮(zhèn)痛是PI發(fā)生的保護性因素(P<0.05)。見表2。

3 討論

術(shù)后麻痹性腸梗阻是小腸或大腸的非機械性梗阻，一般繼發(fā)于抑制性神經(jīng)反射、炎癥和麻醉后神經(jīng)體液肽釋放，胃和小腸功能在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)，結(jié)腸運動在24～48 h內(nèi)恢復(fù)，持續(xù)時間較長的腸梗阻被認(rèn)為是病理的[5]。PI是具有典型自限的病理生理過程，多數(shù)患者會隨著時間推移而消失，但術(shù)后長時間腸梗阻可導(dǎo)致患者腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，降低患者行動能力，導(dǎo)致住院時間延長。國外研究顯示，術(shù)后腸梗阻的發(fā)生約增加患者2.83 d的額外住院時間[6]，同時增加了醫(yī)療費用[7]。術(shù)后長期住院不僅增加患者費用支出，而且長時間暴露于醫(yī)院環(huán)境中是患者醫(yī)院獲得性感染的重要風(fēng)險因素[8]。住院時間延長已被證明可增加與醫(yī)療保健相關(guān)的血流感覺的風(fēng)險，患者住院時間每增加1 d，醫(yī)院獲得性感染的風(fēng)險就增加1.6%[9]。因此，通過識別PI的風(fēng)險因素，在術(shù)前給予針對性干預(yù)，減少PI發(fā)生和縮短住院時間有利于促進患者術(shù)后康復(fù)。

表1 影響PI發(fā)生的單因素分析

表2 影響PI發(fā)生的多因素分析

既往研究顯示，ALIF手術(shù)患者PI發(fā)生率為7.5%[10]，遠高于PLIF術(shù)后的2.6%，但無論ALIF和PLIF患者的多因素分析均顯示，男性是PI的風(fēng)險因素。胃食管返流患者Ghrelin水平明顯低于健康人群，越來越多的文獻表明，Ghrelin可通過膽堿能神經(jīng)元刺激腸運動，胃食管返流患者Ghrelin水平降低可能導(dǎo)致患者胃腸運動刺激減少而增加PI風(fēng)險[11]。本研究顯示，男性和胃食管返流是ALIF術(shù)后發(fā)生PI的風(fēng)險因素，與上述研究相符。本研究結(jié)果顯示，慢性便秘與ALIF患者PI發(fā)生相關(guān)，這在既往研究中未見報道。慢性便秘與自主神經(jīng)功能障礙、腸神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)內(nèi)分泌障礙等有關(guān)，某些神經(jīng)因子如一氧化氮、血管活性腸肽、P物質(zhì)等參與了便秘的發(fā)生發(fā)展，這些機制同樣參與了PI的發(fā)生過程[12-13]，但其具體機制尚需要進一步研究。既往研究中雖然沒有慢性便秘與PI發(fā)生的研究，但在結(jié)腸部分切除患者中，治療慢性便秘的普魯卡因可縮短胃腸動力恢復(fù)時間[14]。

既往研究顯示，術(shù)后限制阿片類藥物的使用與PI持續(xù)時間顯著縮短相關(guān)[15]，盡量以非甾體類藥物來替代阿片類藥物以控制術(shù)后疼痛，有利于降低術(shù)后PI的發(fā)生風(fēng)險。氟比洛芬酯是非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，通過在脊髓和外周抑制環(huán)氧化酶減少前列腺素合成，降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的痛覺過敏狀態(tài)。臨床研究[16]顯示，聯(lián)合氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛方式可減少阿片類藥物產(chǎn)生的巨大副作用。本研究顯示，聯(lián)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛方式是PI的保護性因素，可能與氟比洛芬酯減少了阿片類藥物用量相關(guān)。本研究顯示，圍手術(shù)期出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的患者PI發(fā)生風(fēng)險增加4.311倍，對診斷為圍手術(shù)期電解質(zhì)失衡的患者，應(yīng)仔細監(jiān)測和及時處理圍手術(shù)期的液體狀態(tài)和電解質(zhì)水平，以降低ALIF術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。