劉祥龍 李 燕 房凌宇劉紅明 宋留存 肖新廣,*

1.鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院影像科(河南 鄭州 450000)

2.河南省人民醫(yī)院影像科(河南 鄭州 450000)

3.河南省傳染病醫(yī)院影像科(河南 鄭州 450000)

2019年12 月以來，國內(nèi)外多地爆發(fā)了病毒感染。對患者的肺泡灌洗液進行全基因測序，發(fā)現(xiàn)了一種新型β屬冠狀病毒[1]。2020年2月7日國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“新型冠狀病毒肺炎”[2]。目前，臨床尚無特效抗病毒藥物和預防病毒感染的疫苗，早期收治入院可以提高患者治愈率，尤其重要的是早期發(fā)現(xiàn)、早期隔離可以有效降低傳染率[3]。目前，COVID-19的診斷“金標準”是核酸檢測或基因測序，但由于取材不當?shù)仍?，已有諸多報道顯示RT-PCR具有較高的假陰性[4]，此外由于大規(guī)模的爆發(fā)，試劑盒的短缺等原因造成很多病人無法收治和評估。COVID-19的CT診斷價值凸顯，國家發(fā)布的新冠肺炎防治共識也將影像表現(xiàn)作為COVID-19的重要診斷依據(jù)，關于COVID-19的影像學表現(xiàn)已有不少報道，但是其與臨床分型的相關性尚未見報道。本文通過對鄭州市三家醫(yī)院病例回顧性分析，旨在闡述COVID-19的影像學特征，分析CT診斷的效能，比較不同臨床分型患者影像學表現(xiàn)差異，并通過相關性分析探討CT肺損傷評分與臨床分型相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2020年1月28日至2月24日鄭州市中心醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、鄭州市第六人民醫(yī)院有高危接觸史并同時行CT及RT-PCR的208例患者。其中男137例，女例77，中位年齡46歲(1~78歲)。COVID-19確診和排除標準、臨床分型標準：依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會頒布的新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[5]。最終確診患者中，男性32例，女性20例，中位年齡46歲(2~78歲)。

1.2 CT掃描方法采用16排及以上CT掃描設備，患者采取仰臥位, 于吸氣末期掃描, 掃描范圍從肺尖到肺底, 管電壓為120kV、管電流為320mA、FOV為500mm、層厚為5.00mm，采用標準肺窗(窗位-430~-530HU, 窗寬1100~1300HU)、縱隔窗(窗位35~40HU，窗寬300~350HU)，后處理重建層厚為1.25mm。

1.3 影像分析3位高年資(從事胸部影像診斷工作10年以上)的副主任/主任醫(yī)師采用雙盲法分別記錄影像學特征并進行半定量CT評分，如結(jié)果不一致3人談論直至協(xié)商一致。影像學特征包括：(1)病灶密度：GGO、混雜GGO、實變；(2)病灶數(shù)量：單發(fā)、多發(fā)(≥2)；(3)病灶分布：胸膜下(病灶距離胸膜距離<1cm)、中央?yún)^(qū)(病灶距離胸膜距離>1cm)，胸膜下和中央?yún)^(qū)均累及；(4)病灶內(nèi)部：有/無小葉間隔增厚、血管增粗、支氣管管壁增厚；(5)伴隨征象：有/無胸腔積液、縱隔及肺門區(qū)淋巴結(jié)腫大；(6)累及肺葉：單肺葉、多肺葉(≥2)。

CT診斷COVID-19陽性標準如下：COVID-19高危接觸史患者出現(xiàn)至少以下2條中1條：(1)單發(fā)、多發(fā)或彌漫磨玻璃影(ground-glass opacity，GGO)，其內(nèi)見增粗血管及增厚壁支氣管影穿行，伴或不伴小葉內(nèi)隔網(wǎng)格狀增厚；(2)單發(fā)或多發(fā)實變影，周圍伴后“反暈”征。

CT肺損傷評分方法[6]：將左右兩肺分為三部分，上：肺尖至隆突上；中：隆突至下肺靜脈；下：下肺靜脈至肺底。每部分根據(jù)病變累及范圍記錄分值：0分，0%被累及；1分，病變范圍<25%；2分，25%≤病變范圍<50%；3分，50%≤病變范圍<75%；4分，75%≤病變范圍≤100%(圖1)。CT評分為雙肺各部分分值總和。

圖1 A為主動脈弓層面，CT評分為1分；圖1B為氣管隆突層面，CT評分為2分；圖1C為隔上層面，CT評分為3分；圖1D為下肺靜脈匯合層面，CT評分為4分。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(±s)或中位數(shù)表示，計數(shù)資料用百分比和頻數(shù)表示。用卡方檢驗、Fisher確切概率法對比統(tǒng)計重癥與非重癥影像特征差異，采用Spearman分析方法分析COVID-19不同臨床分型與CT評分相關性。

2 結(jié) 果

2.1 RT-PCR、CT檢查結(jié)果及CT診斷效能208例患者中，CT、RT-PCR均為陽性患者52例，CT陽性、RT-PCR陰性患者76例，CT陰性、RT-PCR陽性4例，CT、RT-PCR均為陰性76例(表1)，CT診斷靈敏度為92.86%(52/56)，特異性為50.00%(76/152)，漏診率為7.14%(4/56)。

表1 COVID-19 CT檢查與RT-PCR檢查結(jié)果比較(n)

2.2 COVID-19確診患者影像學表現(xiàn)COVID-19患者CT影像學表現(xiàn)雙肺多發(fā)病變?yōu)橹?；胸膜下病變多見；多肺葉分布為主；磨玻璃病變及混雜磨玻璃多見，病變內(nèi)常伴有小葉間隔增厚、血管增粗及支氣管管壁增厚，實變和胸腔積液少見(圖2)。

圖2 A 早期女性患者，45歲，胸部CT平掃顯示右肺上葉磨玻璃影，內(nèi)有增粗的小血管影及空氣支氣管影；圖2B 進展期男性患者，57歲，胸部CT平掃顯示左肺多發(fā)磨玻璃陰影，可見網(wǎng)格狀小葉間隔和小葉內(nèi)間隔線，呈典型“鋪路石”樣改變，部分磨玻璃影伴少量實變；圖2C 重癥期女性患者，87歲，CT平掃顯示兩肺彌漫性磨玻璃影伴小葉內(nèi)間隔增厚，呈“鋪路石”樣改變，內(nèi)見“充氣支氣管”征；圖2D、2E 吸收期男性患者，21歲，入院時胸部CT平掃(D)顯示右肺胸膜下混雜磨玻璃影，呈鋪路石樣改變，6天后復查(E)病變實性成分明顯吸收，密度較前淺淡。圖3 COVID-19患者CT評分與臨床分型呈正相關，相關系數(shù)r=0.781，P<0.01。

2.3 不同臨床分型影像學特征差異性分析依據(jù)上述臨床分型標準，52例患者中共有輕型4例，普通型38例，重型7例，危重型3例。將重型與危重型記為重癥。普通型記為非重癥，輕型影像學無異常表現(xiàn)不做分析。記錄并統(tǒng)計其病變影像特征如下：10例重癥患者均可見胸膜下病變、混雜磨玻璃影、伴有小葉間隔增厚、血管增粗及支氣管管壁增厚，9例可見磨玻璃影，6例CT有實變、1例合并胸腔積液。38例非重癥患者中32例可見胸膜下病變，27例可見磨玻璃影、28例可見混雜磨玻璃影，4例可見實變，28例可見小葉間隔增厚，24例可見血管增粗，26例可見支氣管管壁增厚，32例累及多肺葉，均未見胸腔積液(兩組間胸腔積液對比采用Fisher確切概率法對比)。

2.4 不同臨床分型與CT評分相關性分析對所有患者確診進行CT肺損傷評分、臨床分型，輕型記為1，普通型記為2，重型記為3，危重型記為4。采用Spearman相關性分析比較兩者相關性。臨床分型與CT評分呈正相關，相關系數(shù)r=0.781，P<0.01，見圖3。

表2 不同影像征象在臨床分型中的比較(例)

3 討 論

本研究通過對208例患者的資料分析發(fā)現(xiàn)，CT篩查COVID-19的靈敏度和特異度分別為92.86%、50.00%，CT檢查的漏診率為7.14%，說明CT具有較高的檢出能力，較低的漏診率，且胸部HRCT具有方便、快捷以、直觀等優(yōu)點，可作為篩查及核酸檢測的有力補充，在核酸確診或排除前為臨床提供有效的依據(jù)。

本研究中發(fā)現(xiàn)CT影像學主要胸膜下分布為主，多肺葉分布，重癥與非重癥病例均可顯示有GGO、混雜GGO、實變密度影、支氣管壁增厚、小葉間隔增厚、血管增粗，其中實變在重癥組中有6例(60.0%)、非重癥組中4例(10.5%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析其原因可能為病毒顆粒小，吸入呼吸道后更容易聚集在末端細支氣管和呼吸性細支氣管肺泡上皮，故病變多分布于胸膜下區(qū)。以小葉為基本單位的肺泡上皮損傷、肺泡滲出是造成早期GGO和細網(wǎng)格影的病理基礎。病灶內(nèi)血管增粗，考慮為炎癥刺激，血管通透性增高，毛細血管擴張，相應肺動脈增粗。隨著病變進展、滲出液增多，肺泡腔被滲出物填充，則出現(xiàn)高密度實性區(qū)，病灶呈混雜磨玻璃密度。

COVID-19臨床可分為輕型、普通型、重型及危重型[5]，據(jù)報道，武漢重癥COVID-19患者的死亡率高達60%以上[7]。因此，準確判定甚至提前評價患者疾病的嚴重程度，從而給予及時的干預對于COVID-19的分級治療十分重要。本研究通過分析各臨床分型COVID-19患者CT影像表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)重癥患者胸部CT出現(xiàn)實變概率明顯高于非重癥患者，且具有統(tǒng)計學意義，分析其原因可能是重癥組肺泡腔內(nèi)滲出增多，并伴有膠原蛋白的釋放，故實變密度影出現(xiàn)的概率高于非重癥組。另有文獻報道胸腔積液可能是重癥及危重癥COVID-19的指征[8]，但本研究中重癥患者中只有1例有胸腔積液(10%)，與非重癥病例差異無統(tǒng)計學意義，分析可能與本研究重癥病例數(shù)較少有一定關系。

本研究針對不同臨床分型的所有確診病例胸部CT進行評分，并就臨床分型與CT評分進行相關性分析，結(jié)果顯示臨床分型與CT評分呈正相關(r=0.781，P<0.01)，證明胸部CT評分與臨床分型有較高的相關性，提示對于胸部CT評分高的患者可能嚴重程度更高，需要臨床更多的措施積極治療。

綜上所述，胸部CT在COVID-19的早期診斷與臨床分型中均有著較高價值，并可反映疾病的嚴重程度。對于COVID-19確診患者胸部CT出現(xiàn)實變、高CT評分可能提示患者嚴重程度更高，需對其采取更密切的觀測并及時調(diào)整治療方案。