馮競 葛玲 金鳳霞 劉曉芯

對于早期肺癌來說，外科手術(shù)仍然是首選治療方案。目前，微創(chuàng)手術(shù)是早期肺癌外科治療的主要術(shù)式[1-4]?？焖倏祻?fù)外科在胸外科領(lǐng)域也得到了廣泛應(yīng)用[5,6]，肺癌手術(shù)患者住院天數(shù)不斷縮短，筆者所在醫(yī)院2018年度胸外科術(shù)后平均住院天數(shù)為4.38 d，術(shù)后早期出院的患者越來越多，患者在短期住院期間無法準(zhǔn)確地掌握自我照顧的技巧，出院時或出院后可能會出現(xiàn)各種各樣的癥狀，影響患者的術(shù)后早期生活質(zhì)量，因此出院期間癥狀的管理尤其重要。與單個癥狀相比，癥狀群的管理有利于提高管理效率，因此本研究以肺癌手術(shù)患者出院期間的癥狀為研究重點(diǎn)，構(gòu)建出院期間癥狀群模塊，及其對日常生活的影響，為肺癌手術(shù)患者出院期間的癥狀群管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本研究采取隨機(jī)抽樣方法，在本院胸外科病房抽取100例肺癌行微創(chuàng)外科手術(shù)的患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲，術(shù)中冰凍病理報告診斷為肺癌，術(shù)后第4天內(nèi)出院的患者，聽力無障礙，能有效溝通患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中冰凍病理報告診斷為良性病變，精神障礙，不能正常溝通的患者，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥患者。

1.2 方法

1.2.1 工具：①一般情況調(diào)查表：包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、費(fèi)用來源、手術(shù)方式、術(shù)中冰凍病理報告結(jié)果、聯(lián)系方式等。②安德森癥狀評估表(中文版)(M.D. Anderson symptom inventory， MDASI)：該評估表是在2000年由美國安德森癌癥中心所研制的，具有較好的內(nèi)部一致性，信度0.82～0.94，效度 0.83～1.00，適用于我國癌癥患者，其中包括了2部分，第1部分13個條目，主要評估在過去24 小時中癌癥患者13種癌癥常見癥狀的嚴(yán)重程度；第2部6個條目主要評估癌癥相關(guān)癥狀對患者日常生活的影響程度。每項(xiàng)內(nèi)容均采用數(shù)字評分法，以 0～10 分的計分方式，分?jǐn)?shù)越高程度越嚴(yán)重。③修訂版的肺癌特異性癥狀模塊 肺癌特異性模塊采用臧瑜[7]研究、修訂的安德森癥狀評估量表肺癌模塊，內(nèi)部一致性信度為0.773，內(nèi)容效度為0.944，信度效度較好。適用于肺癌患者的癥狀評估。

1.2.2 調(diào)查方法：在患者出院前1 d由研究人員對其進(jìn)行一對一的調(diào)查，向患者及家屬解釋研究的目的與意義，每名患者必須簽署知情同意書。填寫一般情況調(diào)查表、安德森癥狀評估表(中文版)、修訂版的肺癌特異性癥狀模塊，并當(dāng)場收回，共發(fā)放100份，全部收回。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，患者的一般資料、癥狀及癥狀干擾采用描述性分析，-分提取法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究一共調(diào)查100例患者，男35例，女65例，年齡(54.86±13.32)歲，初中及以下文化程度47例(47%)，高中及以上文化程度53例(53%)，已婚狀態(tài)90例(90%)，未婚8例(8%)，離異和喪偶各1例(各占1%)，家庭月收入>10 000元的有36例(36%),家庭月收入<5 000元的有34例(34%)。

2.2 肺癌手術(shù)患者出院期間癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重度評分 本研究結(jié)果顯示咳嗽、咳痰發(fā)生率最高(100%)，其次為疼痛(99%)，氣短(99%)，其中有15項(xiàng)癥狀發(fā)生率>90%，嚴(yán)重程度最高的癥狀為疼痛和咳嗽(均分為7.00分)。見表1。

表1 肺癌手術(shù)患者出院期間癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度評分

2.3 肺癌手術(shù)患者出院期間癥狀對日常生活困擾發(fā)生率及嚴(yán)重度評分 研究顯示日常生活困擾發(fā)生率最高的是一般活動和走路(96%)，最嚴(yán)重的癥狀困擾是工作(均分為6.00分)。見表2。

表2 肺癌手術(shù)患者出院期間癥狀困擾發(fā)生率及嚴(yán)重度評分

2.4 肺癌手術(shù)患者出院期間癥狀群種類分析 根據(jù)探索因子分析法，提取出特征值>1的3個因子，因子載荷≥0.5的癥狀納入癥狀群，根據(jù)癥狀的特征分別命名為：消化道-情緒癥狀群(因子1)，肺癌特異癥狀群(因子2)，神經(jīng)-綜合癥狀群(因子3)。消化道-情緒癥狀群包括癥狀有苦惱、疲勞、悲傷、食欲下降、睡眠不安、惡心、嘔吐。肺癌特異癥狀群包括咳嗽、咳痰、便秘、胸悶、疼痛、氣短、咯血。神經(jīng)-綜合癥狀群包括體

重下降、麻木感、嗜睡、口干、健忘。見表3。

表3 肺癌手術(shù)患者出院期間癥狀群分析

2.5 肺癌患者癥狀群與日常生活困擾度的相關(guān)性 將得出的3個癥狀群消化道-情緒癥狀群，肺癌特異癥狀群，神經(jīng)-綜合癥狀群，分別于日常生活困擾度進(jìn)行相關(guān)系分析，消化道-情緒癥狀群與一般活動、情緒、工作、走路顯著相關(guān)，肺癌特異癥狀群與一般活動、情緒、走路、生活樂趣顯著相關(guān)，神經(jīng)-綜合癥狀群與情緒、走路顯著相關(guān)。見表4。

表4 肺癌患者癥狀群與日常生活困擾度的相關(guān)性

3 討論

3.1 肺癌手術(shù)患者出院期間癥狀多，且嚴(yán)重程度高，對患者造成一定程度的困擾，并影響其生活質(zhì)量。Carmen等[8]研究顯示，肺癌患與其他癌癥患者相比，癥狀的困擾程度表現(xiàn)最嚴(yán)重。本研究中根據(jù)MDASI，患者出院時癥狀發(fā)生率>90%的一共有15項(xiàng)，分別為：疼痛、疲勞、惡心、睡眠不安、苦惱、氣短、食欲下降、嗜睡、口干、悲傷、咳嗽、咳痰、胸悶、便秘、體重下降。其中程度較高的，均分>6分的有咳嗽、疼痛、咳痰、便秘、疲勞、惡心、苦惱、睡眠不安。邵茜茜等[9]的研究中，對肺癌手術(shù)2周內(nèi)的患者進(jìn)行癥狀群研究，疼痛發(fā)生率最高，在75.3%，咳嗽發(fā)生率68.8%，咳痰發(fā)生率63.4%，較嚴(yán)重的癥狀為咳嗽(5.00分)、悲傷感(4.00分)和疼痛(4.00分)。本研究的癥狀發(fā)生率與程度略高于其他研究者，可能與收集資料的時間不一樣有關(guān)，本院胸外科術(shù)后平均住院4.38 d，所以本研究納入的患者均為術(shù)后第4天內(nèi)已出院患者，收集資料的時間為患者出院前1 d，也就是在術(shù)后第3天以內(nèi)。

3.2 癥狀群的組成 在既往研究中，肖益萍[10]的研究中提出肺癌手術(shù)患者出院前的癥狀群有5個：疲乏癥狀群、呼吸道癥狀群、缺氧癥狀群、干燥癥狀群、情緒癥狀群。Cheville等[11]認(rèn)為，咳嗽、呼吸困難、乏力癥狀群患者存在著較大的死亡威脅且持續(xù)存在。本研究得出的肺癌手術(shù)患者出院期間癥狀群有消化道-情緒癥狀群，肺癌特異癥狀群，神經(jīng)-綜合癥狀群。消化道-情緒癥狀群包括癥狀有苦惱、疲勞、悲傷、食欲下降、睡眠不安、惡心、嘔吐，可能與麻醉有關(guān)，麻醉藥導(dǎo)致患者惡心、嘔吐、食欲不振，當(dāng)消化道癥狀嚴(yán)重時影響患者的情緒狀態(tài)，患者擔(dān)心手術(shù)效果、從而導(dǎo)致睡眠不安、疲勞，影響患者術(shù)后早期康復(fù)。肺癌特異癥狀群包括咳嗽、咳痰、便秘、胸悶、疼痛、氣短、咯血，術(shù)后傷口疼痛可能會造成患者不敢用力呼吸，呼吸淺促，導(dǎo)致胸悶、氣急，患者因疼痛還會導(dǎo)致活動量下降，從而腸蠕動減弱導(dǎo)致便秘，術(shù)后為鼓勵患者咳嗽、咳痰，將肺內(nèi)積血咳出，促進(jìn)患者肺康復(fù)，而疼痛會很大程度限制患者咳嗽，導(dǎo)致發(fā)生因咳痰不佳而引起術(shù)后肺部感染、肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥，繼而產(chǎn)生其他癥狀[12]。神經(jīng)-綜合癥狀群包括體重下降、麻木感、嗜睡、口干、健忘，可能與手術(shù)切斷神經(jīng)有關(guān)，嗜睡、健忘可能與術(shù)中麻醉有關(guān)，口干、體重下降則可能與術(shù)前長時間禁食禁飲，全麻手術(shù)后不能馬上進(jìn)食有關(guān)。這些癥狀群對患者術(shù)后康復(fù)均造成一定程度的影響，作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視出院期間患者癥狀的評估及管理。

3.3 肺癌手術(shù)患者出院前的癥狀群對日常生活造成了較大的困擾，本研究表明出院期間的癥狀對患者的一般活動、情緒、工作、他人關(guān)系、走路、生活樂趣造成了較大影響。其中嚴(yán)重程度最高的是對工作的影響(均分為6分)，其他各項(xiàng)均分均為5分。通過對出院期間癥狀群與對日常生活困擾度的相關(guān)性分析，得出消化道-情緒癥狀群與一般活動、情緒、工作、走路顯著相關(guān)，肺癌特異癥狀群與一般活動、情緒、走路、生活樂趣顯著相關(guān)，神經(jīng)-綜合癥狀群與情緒、走路顯著相關(guān)。國外學(xué)者對癌癥癥狀群進(jìn)行運(yùn)動、心理支持的綜合干預(yù)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過干預(yù)的患者癥狀群得到了明顯緩解[13]。董倩等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，綜合癥狀管理方法能夠明顯地降低患者的癥狀體驗(yàn)，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該針對癥狀群，對患者進(jìn)行聯(lián)合管理，從而提高管理效率，降低癥狀對日常生活的影響。

肺癌患者的癥狀群較多且持續(xù)時間較久，對患者的生活質(zhì)量及后續(xù)治療會造成不良影響，尤其是手術(shù)患者，因癥狀群的影響，降低治療依從性，對疾病預(yù)后造成直接影響[15,16]。肺癌患者手術(shù)出院后早期，仍受到各種癥狀群的干擾，對于日常生活、工作、情緒等造成不良影響，生活質(zhì)量下降，因此肺癌手術(shù)患者出院后的護(hù)理仍需要受到重視[17]。本研究對肺癌術(shù)后住院周期較短的患者進(jìn)行了出院期間癥狀群的研究，在如今快速康復(fù)外科的飛速發(fā)展下，為這些早期出院患者的癥狀群的管理上奠定了基礎(chǔ)，希望在今后通過開展相關(guān)癥狀群的健康管理減少和降低患者癥狀的出現(xiàn)以及減少對患者日常生活的影響。