王坤 屈浙 田軍 胡昱紅 蘇白玉 檀浩鵬 李建華

垂體腺瘤是鞍區(qū)較為常見的惡性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10.0%～15.0%，而侵襲性垂體腺瘤(IPA)占垂體腺瘤的45.0%～55.0%[1]。臨床上，將突破包膜生長或向鄰近結(jié)構(gòu)，如：鞍底、海綿竇、蝶竇及腦組織等侵襲，且不具有顱內(nèi)外轉(zhuǎn)移的垂體腺瘤稱為侵襲性垂體腺瘤[2]。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術屬于一種微創(chuàng)治療方法，能在神經(jīng)內(nèi)鏡的放大作用下獲得清晰的手術視野，用于巨大侵襲性垂體腺瘤患者能有效的辨別腫瘤與周圍組織，提高腫瘤全切除或近全切除率。同時，借助該手術能提高激素恢復率，減少并發(fā)癥及復發(fā)率[3]。但是，部分巨大侵襲性垂體腺瘤患者圍術期護理不當，不僅會增加手術風險，亦可影響其自我管理水平[4]。體位指導是巨大侵襲性垂體腺瘤手術患者常用的干預方法，能減少手術過程中垂體、下丘腦損害，對可能的并發(fā)癥進行預防，保證患者順利完成手術。本研究探討體位指導在巨大侵襲性垂體腺瘤患者神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月至2021年2月收治的巨大侵襲性垂體腺瘤患者68例，均行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術治療，隨機數(shù)字表法分為2組，每組34例。對照組：男21例，女13例；年齡22～69歲，平均年齡(43.29±4.51)歲；體重指數(shù)(BMI)18～29 kg/m2，平均(23.23±4.45)kg/m2；文化水平：小學8例，中學21例，大學及以上5例。觀察組：男22例，女12例；年齡23～70歲，平均年齡(44.15±4.57)歲；BMI 19～30 kg/m2，平均(23.41±4.49)kg/m2；文化水平：小學6例，中學22例，大學及以上6例。2組患者性別比、年齡、BMI和文化水平具有均衡性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合巨大侵襲性垂體腺瘤診斷標準[5]；②均行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術治療，且患者可耐受；③營養(yǎng)狀態(tài)良好，白蛋白≥35 g/L，血紅蛋白≥100 g/L，臟器功能良好。

1.2.2 排除標準：①存在免疫功能障礙、長期服用類固醇藥物者；②難以控制的高血壓者；③過度肥胖、過度飲酒或其他部位惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采用常規(guī)護理。講解巨大侵襲性垂體腺瘤發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及治療方法，對于術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行預防，并告知患者圍術期注意事項，提高患者手術配合度[6]。

1.3.2 觀察組：聯(lián)合體位指導干預。①術前體位指導：術前完善相關檢查，了解患者病情，并接受手術過程中可能選擇的體位，根據(jù)患者病灶部位，結(jié)合醫(yī)生的習慣，調(diào)整合適的體位；術前體位安置完畢后，再次與醫(yī)生進行確認，避免體位不當對手術效果產(chǎn)生影響，保證患者體位的舒適性；圍術期對患者進行轉(zhuǎn)運時，應加強患者體位固定，加強患者生命體征，對提出的風險提出改進意見，提高患者的護理能力；②術中體位指導：仰臥位姿勢：取仰臥位姿勢，患者仰臥在手術臺上，術者站在患者頭側(cè)后側(cè)邊進行手術治療，以便神經(jīng)內(nèi)鏡能垂直的對準鞍內(nèi)；半坐位姿勢：調(diào)整手術臺使得患者呈半坐位姿勢，術者位于患者側(cè)前方進行手術治療，該手術體位中不同操作者對頭部的擺放位置與地面平行和地面保持垂直，且尚無固定的調(diào)整角度；③術后體位指導：手術完畢后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，為了防止填塞物滑脫、移位，術后應持續(xù)去枕平臥，促進鞍內(nèi)或蝶竇內(nèi)組織愈合；對于腦脊液鼻漏較多者，可在控制體位的同時，經(jīng)腰穿刺防止椎管內(nèi)硅膠管，完成腦脊液的持續(xù)引流，7 d后進行評估。

1.4 觀察指標 (1)疼痛及心理評估。2組護理前、護理7 d后采用疼痛數(shù)字評分(NRS，量表總分10分，得分越高，疼痛越重)、焦慮自評量表(SAS，總分80分，≥50分為焦慮)、抑郁自評量表(SDS，總分80分，≥53分為抑郁)對患者疼痛及心理進行評估[7]；(2)自我管理水平。2組護理前、護理7 d后采用自我管理效能量表從自我決策、自我減壓、正性態(tài)度及總分進行評估，合計條目28個，得分越高自我管理水平越強[8]；(3)知曉率及并發(fā)癥。2組護理7 d采用通用滿意度調(diào)查問卷從發(fā)病機制、手術方法及并發(fā)癥預防進行評估，問卷總分100分，≥90分為知曉[9]；記錄2組圍術期反流性食管炎、感染、吻合口瘺發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者疼痛及心理比較 2組干預前NRS、SDS、SAS評分無統(tǒng)計意義(P>0.05)；2組護理7 d后疼痛及心理評估得分低于護理前(P<0.05)；觀察組護理7 d后NRS、SDS、SAS評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者疼痛及心理評估比較 n=34,分,

2.2 2組患者自我管理水平比較 2組干預前自我管理水平無統(tǒng)計意義(P>0.05)；觀察組護理7 d后自我決策、自我減壓、正性態(tài)度及總分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者自我管理水平比較 n=34,分,

2.3 2組患者知曉率、安全性比較 觀察組護理7 d后發(fā)病機制、手術方法及并發(fā)癥預防知曉率高于對照組(P<0.05)；圍術期反流性食管炎、感染、吻合口瘺發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者知曉率、安全性比較 n=34,例(%)

3 討論

巨大侵襲性垂體腺瘤具有侵襲性強、手術全切困難、術后復發(fā)率較高，且復發(fā)時間相對較短等特點。目前，手術切除巨大侵襲性垂體腺瘤仍是首選，能為患者術后內(nèi)分泌學、伽馬刀及基因治療奠定基礎[10]。同時，借助手術不僅能解除巨大侵襲性垂體腺瘤的占位效應，亦可緩解由于占位效應引起的神經(jīng)功能損傷。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術是巨大侵襲性垂體腺瘤患者常用的微創(chuàng)干預方法，且隨著照明系統(tǒng)、顯微器械、神經(jīng)內(nèi)窺鏡及神經(jīng)盜汗的不斷發(fā)展，多數(shù)患者均能獲得良好的效果。近年來，體位指導干預在巨大侵襲性垂體腺瘤患者神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術中得到應用，且效果理想[11]。本研究顯示，觀察組護理7 d后NRS、SDS、SAS評分低于對照組(P<0.05)，自我決策、自我減壓、正性態(tài)度及總分均高于對照組(P<0.05)，因此，體位指導能減輕大侵襲性垂體腺瘤患者神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術患者疼痛及心理波動，有助于提升患者自我管理水平。體位指導是臨床上常用的護理干預方法，通過合理、科學的體位指導、體位固定及固位變化等，不僅能提高患者舒適度，亦可緩解患者的疼痛與焦慮。巨大侵襲性垂體腺瘤患者神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術會損傷鼻腔內(nèi)骨性結(jié)構(gòu)，導致鼻內(nèi)鏡黏膜、纖毛的完整性與功能受到破壞，鼻腔出血腫脹、鼻痂堵塞等，導致患者產(chǎn)生不適。因此，通過體位指導能減輕患者對疼痛的關注度，有助于抑制交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的交互抑制作用，可有效的控制疼痛感。同時，體位指導能大大提高手術成功率，縮短手術時間，減少手術并發(fā)癥。此外，體位指導干預能有效的預防術后并發(fā)癥發(fā)生率，可鞏固手術效果，有助于提高患者知曉率[12]。本研究中，觀察組護理7 d后發(fā)病機制、手術方法及并發(fā)癥預防知曉率高于對照組(P<0.05)；圍術期反流性食管炎、感染、吻合口瘺發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，本研究看出，體位指導干預能降低巨大侵襲性垂體腺瘤患者神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術患者并發(fā)癥，可獲得較高的知曉率，降低手術風險。

綜上所述，體位指導干預用于巨大侵襲性垂體腺瘤患者神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術中，有助于減輕患者疼痛及焦慮、抑郁情緒，能提高患者自我管理水平和知曉率，可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應用。