劉騰飛 陸強(qiáng) 劉曉麗 楊惠惠 楊帥 馬寧 賈曉嬌 尹福在

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)即多原因作用致使患者在睡眠時反復(fù)出現(xiàn)低通氣和呼吸中斷，引起間歇性血氧分壓及血氧飽和度下降，伴高碳酸血癥以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)全身多系統(tǒng)病理生理改變。同時臨床上發(fā)現(xiàn)OSAHS 和2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)常存在于同一個體，屬于共病，研究表明糖尿病在一定程度上會增加患者患OSAHS 的風(fēng)險，而 OSAHS 在某種程度上也會導(dǎo)致糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。T2DM因能量代謝紊亂繼發(fā)導(dǎo)致骨代謝(bone metabolism，BM)異常的發(fā)生[1]，OSAHS導(dǎo)致的低氧狀態(tài)破壞成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞之間的平衡進(jìn)而影響B(tài)M[2]，故糖尿病患者繼發(fā)OSAHS將會加劇BM異常。目前關(guān)于T2DM 合并OSAHS的患者BM異常的報道相對較少，本研究探討T2DM合并OSAHS患者BM的狀態(tài)，以期通過改善低氧血癥為有效防治BM的異常提供更多的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月至 2021年4月于秦皇島市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者130例，選擇呼氣暫停低通氣指數(shù)(AHI)<5次/h為單純T2DM組，AHI≥5次/h為T2DM合并OSAHS組。單純T2DM組44例、T2DM合并OSAHS組86例。其中女性患者分為A1(單純T2DM)25例，A2(T2DM合并OSAHS)31例，男性患者分為B1(單純T2DM)20例，B2(T2DM合并OSAHS)54例，男性組及女性組患者性別比、年齡、家族史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)秦皇島市第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，受試對象均簽署知情同意。見表1。

表1 男性組、女性組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(Chinese Diabetes Society，CDS)修訂的《中國2型糖尿病防治指南(2020版)》診斷[3]標(biāo)準(zhǔn)；(2)OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《2018年成人阻塞性睡眠呼吸暫停低基層診療指南(實(shí)踐版)》診斷[4]標(biāo)準(zhǔn)： AHI≥5 次/h，臨床上有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡等癥狀，整夜監(jiān)測不少于7 h 睡眠過程；(3)分組標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性糖代謝紊亂；(2)合并神經(jīng)、精神性疾病者；(3)住院期間發(fā)生呼吸道感染者；(4)由耳鼻喉科醫(yī)生會診發(fā)現(xiàn)明顯上呼吸道梗阻者；(5)有中樞性睡眠呼吸暫停者；(6)合并心、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者等；(7)合并甲狀腺功能減退癥者；(8)排除其他繼發(fā)性BM異常疾病者；(9)研究者認(rèn)為受試者存在不適合參加本試驗的其他重要疾病。

1.3 一般資料及血液指標(biāo) 收集研究對象的一般資料：年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病及OSAHS家族史情況。受試者禁食水8 h后次日清晨空腹抽取靜脈血，采用離心分離血清的方法，應(yīng)用全自動生化分析儀測定，以檢測空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清鈣(Ca)、磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)、25-OH維生素D3，上述所有臨床檢驗項目均由秦皇島市第一醫(yī)院檢驗中心專業(yè)人員測定。

1.4 睡眠呼吸檢測儀監(jiān)測及BMD測定 患者于入院后配戴飛利浦公司Alice Night One睡眠呼吸記錄儀，夜間監(jiān)測時間不小于7小時，記錄AHI?；颊呤軝z日均未飲用咖啡、濃茶及酒等，睡前排尿，避免起夜。由專業(yè)醫(yī)技人員采用美國GE公司 Lunar Prodig骨密度儀測定受試者腰椎骨密度(L1～4 BMD)、股骨頸骨密度(NFBMD)并出具報告。

2 結(jié)果

2.1 女性T2DM合并OSAHS患者骨代謝等相關(guān)指標(biāo)比較 女性組A2與A1相比較，L1～4 BMD與NFBMD差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，鈣、 磷、ALP、25-OH維生素D3、HbA1c差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 女性T2DM合并OSAHS患者骨代謝等相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 男性T2DM合并OSAHS患者骨代謝等相關(guān)指標(biāo)比較 男性組B2與B1相比較，NFBMD差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，L1～4 BMD、鈣、 磷、ALP、25-OH維生素D3、HbA1c差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 男性T2DM合并OSAHS患者骨代謝等相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 男性組及女性組AHI與BMD相關(guān)性分析 NFBMD均與AHI呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 男性組、女性組AHI與骨密度相關(guān)性

3 討論

本研究結(jié)果顯示女性組T2DM合并OSAHS患者L1～4 BMD差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而男性組T2DM合并OSAHS患者L1～4 BMD差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，同時T2DM合并OSAHS患者不論男性組還是女性組NFBMD差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且pearson分析NFBMD與AHI成負(fù)相關(guān)。分析如下：T2DM患者可通過高血糖、糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)、胰島素生長因子、血清甲狀旁腺激素、骨鈣素及硬骨素等導(dǎo)致BM的異常[5]；而OSAHS誘發(fā)的低氧血癥、間歇性缺氧、睡眠剝奪加重、全身炎性反應(yīng)等也可引起骨代謝的異常[6]，有相關(guān)研究表明T2DM合并OSAHS的患者可通過波動性的高血糖、微血管病變、交感神經(jīng)病變、低氧血癥等因素加重BM異常[7,8]。

陳超等[9]指出：從終身骨量丟失來看，股骨變化較腰椎更為明顯，利用股骨評價BMD的狀況更有意義；且BMD隨著年齡的增長而降低，骨質(zhì)疏松的患病率女性高于男性。同時有文獻(xiàn)指出未絕經(jīng)女性其腰椎BMD下降明顯，其他部位BMD下降不明顯，直到閉經(jīng)后其髖部骨量明顯下降[10]。另有報道顯示BMD在T2DM患者中存在差異，BMD的結(jié)果可升高、降低或不變[11],尤其是腰椎BMD易受周圍血管病變、骨質(zhì)增生、骨折、骨外組織鈣化等影響[12]。其次,本實(shí)驗中測量BMD的儀器為雙能X線骨密度儀(DXA),目前DXA是公認(rèn)的使用較為廣泛并且相對成熟的BMD測量技術(shù)，是國際公認(rèn)的測量“金標(biāo)準(zhǔn)”，其對于腰椎BMD的測量可采取前后位(AP)及側(cè)位兩個部位來進(jìn)行測量，測量時采取的體位不同結(jié)果會有所偏差[13]：采取側(cè)位測量時可避免上述腰椎BMD相關(guān)因素的影響，但其測量范圍相對較窄，同時側(cè)位椎體無正常值及峰值，無法進(jìn)行比較，故臨床上一般采取AP位測量，但其易受腰椎BMD相關(guān)因素影響，導(dǎo)致測量結(jié)果出現(xiàn)一定的偏差。而且WHO推薦使用骨折風(fēng)險評估工具(FRAX)進(jìn)行評估骨折風(fēng)險，其中以NFBMD為優(yōu)先考慮指標(biāo)；金雨等[14]學(xué)者也證實(shí)相對于FRAX聯(lián)合腰椎BMD，其聯(lián)合NFBMD能更好的預(yù)測骨折風(fēng)險；國外學(xué)者Kanis等[15]指出，對于絕經(jīng)后女性及50歲以上的男性患者股骨頸的測量可以作為骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)；據(jù)Zhukouskaya等[16]證實(shí)小梁骨分?jǐn)?shù)和NFBMD的聯(lián)合評估在一定范圍內(nèi)能有效預(yù)測患者骨折的發(fā)生。本研究樣本中相對于男性患者，女性患者年齡相對偏大，其骨量丟失速度相對較快；研究中男性組及女性組T2DM合并OSAHS患者L1～4 BMD結(jié)果存在差異，但相關(guān)分析未找到L1～4 BMD與AHI之間的相關(guān)性，提示T2DM合并OSAHS的患者NFBMD較L1～4 BMD能更好的反映BM狀態(tài)。

綜上所述，對于T2DM患者，在控制血糖的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極復(fù)查AHI，以便盡早發(fā)現(xiàn)OSAHS，并且對發(fā)現(xiàn)合并OSAHS的患者應(yīng)行BMD的檢測；同時對于OSAHS患者也應(yīng)密切關(guān)注其血糖及BMD的狀況，以期盡早改善和干預(yù)病情進(jìn)展。