師彥敏 孫金鋒 王春華 付鳳偉 郎巖 霍丙勝

食管靜脈曲張(esophageal varices，EV)是一種臨床的常見疾病，多繼發(fā)于肝硬化門靜脈高壓患者(portal hypertension,PH)，食管靜脈曲張破裂出血(esophageal variceal bleeding，EVB)患者病情急重，有危及患者生命的風險，如能早期預判早期干預具有重要的意義[1]。目前內鏡是診斷EV的常用檢查方法，但內鏡作為一種侵入性檢查手段具有加重患者出血的可能性，尤其重癥患者。多層螺旋CT灌注成像作為一種高效、無創(chuàng)的檢查技術能夠準確量化組織的微循環(huán)血流動力學改變，本研究選擇我院收治并確診的肝硬死合并EV患者的臨床資料，對多層螺旋CT在EVB診斷中的價值進行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年6月至2020年2月確診的肝硬化合并EV患者193例；均行食管下段CT灌注成像檢查，1年后，對所有患者進行隨訪，根據是否出血分為病例組(合并食管靜脈破裂出血)14例，其中男9例，女5例；平均年齡(56.2±11.06)歲；對照組(未合并食管靜脈破裂出血)179例，其中男117例，女62例；平均年齡(54.7±12.37)歲。

1.2 診斷標準 肝硬化的診斷根據中華醫(yī)學會肝病學分會與中華醫(yī)學會感染病學分會于2019年共同制定的《慢性乙型肝炎防治指南》[1]診斷標準。食管靜脈曲張的診斷依據胃鏡檢查，診斷標準為中華消化內鏡學會2003年制定的《食管胃靜脈曲張內鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案》[2]。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準:①確診為肝硬化合并食管靜脈曲張；②已行多層螺旋CT食管下段灌注掃描；③具有完整的臨床資料。

1.3.2 排除標準:①原發(fā)性肝癌等其他惡性腫瘤；②患者已有食管胃底靜脈曲張出血病史；③臨床資料不完整。

1.4 成像設備及參數 SOMATOM Definition AS 64排CT(Siemens Healthineers,Forchheim,Germany)用于CT灌注檢查。要求每位患者在CT檢查前4 h禁食，并在CT灌注檢查前給予500 ml水口服，以擴張胃腔，并補充水容量。首先對食管中下段進行非增強掃描，掃描范圍自主動脈弓至賁門下5 cm處，層厚5 mm，螺距0.6，準直器寬度0.625 mm×64，管電壓100 kV，管電流100 mA。然后將賁門上5 mm處食管管壁定位為灌注掃描位置，用高壓注射器以5.0 ml/s速率經肘正中靜脈團注50 ml非離子型碘對比劑VISIPAQUE 320 mg I/ml(GE healthcare，Brussels,Belgium)。對比劑注射結束后7 s開始掃描，連續(xù)掃描40 s。掃描完成后，進行1 mm薄層重建，圖像發(fā)送到SIEMENS MMWP工作站以備分析。

1.5 后處理方案 由兩位高年資醫(yī)師分別利用SIEMENS MMWP工作站VE4.0(Siemens Healthineers,Forchheim,Germany)VPCT Body灌注軟件對采集圖像進行分析。在食管下段壁較厚并無明顯血管區(qū)域劃定感興趣區(qū)(region of interest)，勾畫時包括盡量多的食管壁組織，設置完成后，灌注軟件將自動計算出感興趣區(qū)域內組織的各項灌注參數；每位醫(yī)師測量3次，結果取平均值，當兩位醫(yī)師測量結果差異<20%時，最終結果取兩位醫(yī)師的平均值，差異>20%時，由第三位有25年診斷經驗的醫(yī)師再次測量灌注參數，并作出最終診斷。

1.6 觀察指標

1.6.1 一般指標:記錄患者的性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級。

1.6.2 食管下段灌注指標:記錄血管滲透性(permeability，PMB)、血容量(blood volume，BV)、血流量(blood flow,BF)、峰值時間(time to peak，TTP)和平均通過時間(mean transit time，MTT)等參數。

2 結果

2.1 2組一般指標比較 2組在性別比、年齡及肝功能 Child-Pugh分級方面差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般指標比較

2.2 2組灌注參數比較 2組灌注參數比較，僅PMB值差異有統計學意義(P<0.05)；2組間BF、BV、MTT及TTP值差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2，圖1～4。

表2 病例組與對照組灌注參數比較

2.3 應用ROC曲線分析 PMB檢測EVB的最佳閾值為42.1 ml/100 g tissue/min，敏感性和特異性分別為85.7%，89.4%。見表3。

表3 利用PMB值檢測EVB診斷結果 例

3 討論

肝硬化是嚴重威脅人類健康的一類疾病,失代償期容易合并PH,約有40%的PH 患者并發(fā)EV[3]。上消化道出血是PH 患者嚴重的并發(fā)癥之一，在肝硬化患者中EV的發(fā)生率約50%[4]，首次發(fā)現EV的患者隨訪2年后20%～30%會發(fā)生EVB[5]。 EV患者出血后1年內發(fā)生再出血率約達60%[6]。EVB發(fā)病兇猛，且病死率高[7],能夠嚴重危及患者的生命,因此早期、準確評估EV程度及其出血風險,對臨床早期積極預防、改善患者預后及降低致死率具有重要指導意義。

目前臨床對于EV的診斷主要依靠胃鏡；同時胃鏡下紅線征(red color sign，RC)也是預測食管靜脈曲張出血的重要征象[8]。但胃鏡作為一種有創(chuàng)性檢查,患者有一定痛苦，依從性差，特別是對于重度患者有誘發(fā)出血的危險。并且胃鏡只能觀察到食管粘膜下曲張的靜脈，對于食管周圍的靜脈叢及其他門脈側支循環(huán)無法觀察。

CT 灌注成像是以核醫(yī)學的放射性示蹤劑稀釋原理和中心容積定律為基礎的功能性成像，靜脈注射對比劑的同時對感興趣區(qū)進行連續(xù)掃描，獲得每一層面像素的時間密度曲線，再根據不同的數學模型計算出局部組織和器官的血流動力學變化及灌注參數[9,10]。在該曲線中，橫坐標為時間，縱坐標為注射藥物后增加的CT值，反映了組織內灌注情況的變化[11]。CT灌注技術可以準確量化組織的灌注情況，不僅可以診斷和鑒別早期病變，還可以識別僅出現血流動力學改變但尚未出現形態(tài)學改變的病變[12,13]。食管靜脈曲張的病理基礎是肝硬化門靜脈高壓引起的食管壁血流動力學改變，隨著門脈系統內壓力的增加，食管下段的血管結構會發(fā)生顯著的病理性變化[14]，小靜脈內膜隨著壓力的升高逐漸破損，上皮細胞不斷脫落，內膜下平滑肌暴露、腫脹，在肌層中出現大量炎性細胞和成纖維細胞，并且在血管腔內逐漸出現附壁血栓，導致血管狹窄、閉塞。隨著門靜脈壓力的逐漸增加，消化道黏膜層及黏膜下層的完整性會逐漸破壞。小靜脈的這些結構性變化以及消化道粘膜層受到損傷后逐漸失去對局部血流的調節(jié)能力，導致食管下段管壁微循環(huán)變化；利用多層螺旋CT灌注成像技術可以準確量化食管壁內微循環(huán)的這種變化，通過對多種灌注參數的統計分析，評估食管曲張靜脈的危險程度。

本研究中，PMB值在病例組與對照組間差異明顯(P<0.05)，表明了病例組門脈內壓力升高，小靜脈血管壁結構的完整性破壞嚴重，PMB值越高說明管壁破裂的危險性越大，是管壁破裂出血的危險因素；BV值與BF值在病例組與對照組間差異不明顯(P>0.05)，反映管腔內血流的改變，代表的是小靜脈管腔有無狹窄及有無血栓形成。當BV值及BF值降低時，說明食管下段靜脈曲張形成。MTT及TTP值在病例組及對照組間雖略有增加，但差異無統計學意義(P>0.05)。

此外,相對于內鏡僅可顯示食管黏膜下的靜脈曲張,CT灌注成像亦能同時顯示內鏡無法看到的食管周圍的靜脈曲張，以及食管曲張靜脈的引流靜脈、胃底曲張靜脈、胃周圍曲張靜脈程度，有無胃-腎分流、脾-腎分流等,為全面了解肝硬化門靜脈高壓患者的門-體側支循環(huán)情況提供幫助。

綜上所述，多排螺旋CT灌注成像在食管靜脈曲張出血中具有較高的診斷價值， PMB值是出血的危險因素。因此可以利用多排螺旋CT灌注成像預測EVB的發(fā)生，為臨床對高危患者采取積極的預防及治療措施起到重要的作用。