徐太軍 王翔 徐蕊 王靜

急性胰腺炎(acute pancreatitis)是臨床常見的消化系統(tǒng)急癥，病情復(fù)雜多變，死亡率高[1]。其中胰腺假性囊腫是其常見的重要并發(fā)癥，并發(fā)胰腺假性囊腫的患者預(yù)后較差，治療和隨訪時間均較長[2]。急性胰腺炎的獨立危險因素有膽道疾病、飲酒、暴飲暴食、高脂血癥等因素，但目前臨床尚缺乏簡單有效預(yù)測急性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫的指標(biāo)，為探討急性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫的危險因素，提高急性胰腺炎的診療水平，回顧性分析南京揚子2015年1月至2020年12月收治的急性胰腺炎400例患者的臨床資料，分析急性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫的常見危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析南京揚子醫(yī)院消化內(nèi)科2015年1月至2020年12月收治急性胰腺炎400例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出院第一診斷為“急性胰腺炎”，病歷資料完整；(2)就診時均有腹部CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在藥物性、應(yīng)激性、自身免疫性胰腺損傷；(2)病歷資料不完整，自動出院或轉(zhuǎn)院患者；(3)既往有胰腺病變史，如胰腺囊腫、腫瘤；(4)入院時存在嚴(yán)重合并疾病，如肝硬化、心功能不全、消化道腫瘤、消化道穿孔、腸梗阻、糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按照(2019年，沈陽)中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制定的《急性胰腺炎診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[3]，符合下列3項中至少2項：(1)符合急性胰腺炎臨床癥狀，如持續(xù)不能緩解的中上腹疼痛；(2)符合急性胰腺炎的酶學(xué)變化，如血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥3倍正常參考值上限；(3)符合胰腺炎的影像學(xué)表現(xiàn)(CT或MR)，如胰腺水腫或胰周滲出。胰腺假性囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有急性胰腺炎病史；(2)胰腺炎治療4周后經(jīng)影像學(xué)或彩超檢查明確存在胰腺囊腫；(3)能動態(tài)觀察囊腫大小、壁厚度、胰管變化排除胰腺囊性腫瘤。

1.3 方法 患者治療期間并發(fā)胰腺假性囊腫58例為A組，未并發(fā)胰腺假性囊腫342例為B組。統(tǒng)計胰腺假性囊腫的并發(fā)率；統(tǒng)計2組的年齡、性別、體重指數(shù)、合并疾病、飲酒史一般資料；分析2組入院24 h內(nèi)檢驗的白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、血清白蛋白、血糖、血肌酐、三酰甘油、血鈣、D-二聚體水平等資料。

2 結(jié)果

2.1 急性胰腺炎胰腺假性囊腫的并發(fā)率比較 400例急性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫58例，并發(fā)率14.50%。男性與女性、中年與老年的并發(fā)率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；高脂血癥性胰腺炎胰腺假性囊腫的并發(fā)率為31.37%高于膽源性胰腺炎的9.02%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 急性胰腺炎各臨床特征胰腺假性囊腫并發(fā)率

2.2 急性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫的單因素分析 2組性別比、年齡、體重指數(shù)、合并糖尿病、合并膽道疾病、白細(xì)胞計數(shù)、血清白蛋白、血清淀粉酶、血肌酐、D-二聚體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組的飲酒史、C-反應(yīng)蛋白、血糖、三酰甘油、血鈣水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 急性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫的單因素分析

2.3 急性胰腺炎并發(fā)假性囊腫的多因素分析 將2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素建立模型，以急性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫為因變量(分類變量：并發(fā)胰腺假性囊腫賦值為1，未并發(fā)賦值為0)，飲酒史(分類變量：有飲酒史賦值有為1，無為0)、血糖(連續(xù)變量)、C-反應(yīng)蛋白(連續(xù)變量)、三酰甘油(連續(xù)變量)、血鈣(連續(xù)變量)為自變量，行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，飲酒史、三酰甘油、血糖、C-反應(yīng)蛋白是并發(fā)胰腺假性囊腫的危險因素(OR>1，P<0.05)，血鈣水平是保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表3 急性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫多因素分析

3 討論

急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥，也是消化內(nèi)科重病，嚴(yán)重威脅人們身心健康。胰腺假性囊腫是急性胰腺炎常見并發(fā)癥，一般是在急性胰腺炎發(fā)病后4周左右出現(xiàn)[4]。急性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫的概率為6.0%～19.0%，一般發(fā)生于出血壞死型胰腺炎[5]。本組數(shù)據(jù)顯示急性胰腺炎胰腺假性囊腫的并發(fā)率約14.50%，高脂血癥性胰腺炎胰腺假性囊腫的并發(fā)率(31.37%)高于膽源性胰腺炎(9.02%)(P<0.05)，說明胰腺假性囊腫更易發(fā)生于高脂血癥性胰腺炎。急性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫后治療和隨訪時間明顯延長，預(yù)后較差。胰腺假性囊腫形成初期為壞死物積聚，可積聚在胰腺內(nèi)、胰周、胰腺遠(yuǎn)隔間隙，通常缺乏包膜、邊界不清，可以單發(fā)或者多發(fā)[6]。此后形成由肉芽或者纖維組織但缺乏上皮細(xì)胞的囊壁，囊內(nèi)無菌生長，含有胰酶。囊腫形態(tài)多樣、大小不一，最多可容納5 000 ml液體。當(dāng)假性囊腫進(jìn)一步發(fā)展或者感染后可形成胰瘺、胰腺膿腫、左側(cè)門脈高壓、全身膿毒血癥等并發(fā)癥[7]。

目前已證實飲酒能導(dǎo)致急性胰腺炎[8]，乙醇亦能導(dǎo)致血液三酰甘油升高。高三酰甘油能產(chǎn)生大量的游離脂肪酸損傷胰腺胰泡細(xì)胞和胰腺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活胰蛋白酶原，降低胰腺內(nèi)pH值引起酸中毒，導(dǎo)致嚴(yán)重的胰腺自身消化；胰腺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞引起胰腺微循環(huán)障礙，可形成胰腺內(nèi)微血栓；高三酰甘油導(dǎo)致血漿乳糜顆粒增加，血漿粘稠度增加，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙[9]。有研究表明，高三酰甘油與急性胰腺炎并發(fā)癥密切相關(guān)，與任何器官衰竭均呈正相關(guān)[10]，與本研究基本一致。有研究表明，空腹血糖升高能增加急性胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險[11]，急性胰腺炎時胰腺組織發(fā)生水腫、缺血甚至壞死，胰島素分泌不足導(dǎo)致血糖升高，同時血糖升高后反過來作用于胰腺組織，加重炎性反應(yīng)、胰腺損害，形成惡性循環(huán)，并發(fā)癥的風(fēng)險顯著升高[12]。C-反應(yīng)蛋白作為全身炎性反應(yīng)的一種指標(biāo)，預(yù)測重癥胰腺炎已經(jīng)被指南采用，急性胰腺炎發(fā)病48 h內(nèi)CRP≥150 mg/L通常提示預(yù)后不良[13]。鈣離子濃度是判斷急性胰腺病情輕重的重要指標(biāo)，與胰腺炎輕重存在一定的相關(guān)性，低鈣血癥常提示胰腺出現(xiàn)壞死，早期較低濃度的鈣離子能增加急性胰腺炎后期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[14]。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，飲酒史、三酰甘油、血糖、C-反應(yīng)蛋白是并發(fā)胰腺假性囊腫的獨立危險因素，血鈣水平是急性胰腺炎的保護(hù)因素。三酰甘油、血糖、C-反應(yīng)蛋白、血鈣均是臨床常見化驗的客觀指標(biāo)，簡單易測，可重復(fù)，有利于早期預(yù)測急性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫的風(fēng)險程度。

彩超是診斷和隨訪胰腺假性囊腫的首選方法[15]。CT可顯示假性囊腫的一般特征和周圍結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系[16]。MRI對判斷囊液成分方面優(yōu)于CT，有利于鑒別其他囊性病變[17]。ERCP可較好的顯示胰膽管的解剖，并對假性囊腫進(jìn)行治療[18]。囊腫直徑<6 cm一般無臨床癥狀，對于無臨床癥狀、無并發(fā)癥、無增大趨勢的胰腺假性囊腫不需要特殊治療，但需要定期隨訪。大多數(shù)囊腫可在1～6個月吸收縮小。當(dāng)假性囊腫出現(xiàn)臨床癥狀或者并發(fā)癥，以及經(jīng)隨訪囊腫直徑>6 cm 并有增大趨勢，應(yīng)及時引流，必要時手術(shù)處理[19]。

綜上所述，急性胰腺炎是臨床常見的急重病，胰腺假性囊腫是急性胰腺炎的重要并發(fā)癥，更易發(fā)生于高脂血癥性胰腺炎。飲酒史、三酰甘油、血糖、C-反應(yīng)蛋白水平是并發(fā)胰腺假性囊腫的獨立危險因素，有利于早期預(yù)測急性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫的風(fēng)險程度。存在危險因素的急性胰腺炎患者注意監(jiān)測，預(yù)后可能較差。