王春祥 徐銘軍 薛剛 費(fèi)秀珍 余碧勇 趙九艷 李新 彭欣欣 王藝淋 周瑩樺 趙彥棟

為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，切實(shí)緩解群眾“看病難、 看病貴”的問(wèn)題，2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)(國(guó)辦發(fā)[2015] 38號(hào))，提出“力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右”[1]的要求，2017年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知[2]要求貫徹落實(shí)降低藥占比，此舉是破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制的重要舉措，2017年4月8日，北京市正式實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革，醫(yī)改為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展指明了方向，也對(duì)醫(yī)院藥學(xué)工作提出了新要求。在藥品加成取消前醫(yī)院藥品銷(xiāo)售越多，獲得利潤(rùn)越多；醫(yī)院藥品品規(guī)越多，藥品市場(chǎng)銷(xiāo)售愈繁榮。最終，形成醫(yī)生多開(kāi)藥，開(kāi)貴藥的現(xiàn)象。2018年4月實(shí)行藥品零差價(jià)政策后，醫(yī)院藥品銷(xiāo)售量越大則消耗醫(yī)院成本越多、占用醫(yī)院資金越多[3]。因此，如何通過(guò)合理用藥管控從而降低藥品成本，成為醫(yī)院管理者面臨的新課題。近幾年，在新醫(yī)改背景下，借助“區(qū)辦市管(區(qū)級(jí)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理權(quán)移交市屬醫(yī)院)”模式，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院托管了北京市懷柔區(qū)婦幼保健院，采取處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)合行政管控的方法促進(jìn)合理用藥，本文對(duì)醫(yī)院托管后采取的管控措施及托管前后的藥品使用管控指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，為控制醫(yī)藥費(fèi)用及促進(jìn)合理用藥精細(xì)化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)提取醫(yī)院2017年1～12月(管控前)和 2018年1～12月(管控后)的患者門(mén)診處方、住院病歷作為研究資料。

1.2 方法

1.2.1 臨床用藥管控措施

1.2.1.1 采取科室藥品費(fèi)用預(yù)算制:醫(yī)院細(xì)化各臨床科室的藥品預(yù)算，根據(jù)科室的用藥特點(diǎn)，分配不同的藥品費(fèi)用額度，堅(jiān)持優(yōu)先保障婦產(chǎn)科、兒科常見(jiàn)病，危重病人的治療，及以藥物治療為主的疾病(高血壓、糖尿病)治療基本用藥；優(yōu)先考慮搶救藥、國(guó)家基本藥物和高級(jí)別證據(jù)指南推薦的一線(xiàn)藥物。督促各科室研究論證使用高價(jià)藥品的必要性和低價(jià)藥品的安全性、有效性，加強(qiáng)合理用藥，節(jié)約藥品成本。

1.2.1.2 審核臨床藥品使用情況并實(shí)行雙向控制:雙向控制包括根據(jù)藥物品種進(jìn)行控制和依據(jù)醫(yī)生控制[3]。根據(jù)藥物品種控制是指臨床藥師重點(diǎn)對(duì)聯(lián)合用藥多、用量大、價(jià)格昂貴的藥品進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)與醫(yī)囑審核。依據(jù)醫(yī)生控制，是指通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)篩選出門(mén)診次均藥費(fèi)明顯高于科室平均水平的醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)生門(mén)診藥費(fèi)，門(mén)診治療費(fèi)，檢查費(fèi)等數(shù)據(jù)計(jì)算該醫(yī)生門(mén)診藥占比、次均費(fèi)用等指標(biāo)，形成數(shù)據(jù)報(bào)表,反饋到臨床科室，并對(duì)醫(yī)生進(jìn)行面談，按月通報(bào)醫(yī)生的藥占比和次均藥費(fèi)[4]，實(shí)行持續(xù)管控,如果仍然明顯高于本科室的平均水平,采取限制掛號(hào)數(shù)量和設(shè)定平均藥費(fèi)上限。

1.2.1.3 審核處方及醫(yī)囑，優(yōu)化藥物治療:門(mén)診處方審核和干預(yù)，主要針對(duì)診斷與用藥不符、超劑量使用、藥物劑型選擇、給藥途徑與患者年齡不適宜等問(wèn)題。住院醫(yī)囑審核的常規(guī)項(xiàng)目包括藥品使用指征、用法用量、配伍禁忌、溶媒選擇、相互作用、輸注滴速等。臨床藥師對(duì)住院的醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，讓患者得到更佳的藥物治療方案[5]。

1.2.1.4 干預(yù)超常使用輔助藥物:①每月進(jìn)行超常預(yù)警通報(bào)，控制用藥異常增長(zhǎng) 每月通報(bào)藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)分析結(jié)果，尤其對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品、抗菌藥物、中成藥、中藥注射劑進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，若使用量出現(xiàn)異常增加，將立即進(jìn)行異常使用警告,并對(duì)涉及藥物的適應(yīng)癥、使用劑量、療程進(jìn)行重點(diǎn)分析評(píng)價(jià)，對(duì)主要使用科室進(jìn)行合理干預(yù)。②限制輔助藥物用量 對(duì)于超適應(yīng)癥用藥、超劑量使用、用藥數(shù)量或金額增長(zhǎng)幅度大的輔助用藥，通過(guò)嚴(yán)格限制用藥指征來(lái)控制處方行為。對(duì)各臨床科室輔助用藥金額、輔助用藥藥占比核算績(jī)效指標(biāo)，從績(jī)效管理角度控制輔助藥品的使用[5]。

1.2.1.5 在醫(yī)院內(nèi)部公開(kāi)用藥情況、干預(yù)結(jié)果、處罰內(nèi)容:每月將使用金額前10名藥品，以及使用上述品種金額前3名的科室和醫(yī)生，在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行公示,使各科室及醫(yī)生充分了解用藥情況，便于及時(shí)調(diào)整藥品預(yù)算。①持續(xù)監(jiān)督：院內(nèi)公示中，對(duì)連續(xù)三個(gè)月均被公示的科室和醫(yī)生，醫(yī)院指派專(zhuān)家組對(duì)其用藥情況進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，將評(píng)價(jià)結(jié)果納入績(jī)效管理，并不斷督促整改，保證用藥比例高、使用量大的不合理用藥問(wèn)題得到有效控制。②按月度考核：明確考核標(biāo)準(zhǔn)，將合理用藥指標(biāo)細(xì)化到各臨床科室，包括門(mén)診藥占比、住院藥占比、次均藥費(fèi)等，通過(guò)對(duì)考核指標(biāo)的不斷優(yōu)化，形成藥品預(yù)算管理長(zhǎng)效機(jī)制。

1.2.2 管控干預(yù)效果評(píng)價(jià):對(duì)干預(yù)前后醫(yī)院處方金額、用藥品種數(shù)、次均藥費(fèi)、例均藥費(fèi)、醫(yī)院門(mén)診和住院藥占比[6]、重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額、中成藥使用金額占比、門(mén)診和住院患者抗菌藥物使用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[7]、比較：①平均處方金額：即門(mén)診藥品銷(xiāo)售總金額/處方張數(shù)；②平均用藥品種數(shù)：即患者用藥品種數(shù)之和/用藥人次；③次均藥費(fèi)：即門(mén)診總藥品費(fèi)用/用藥人次；④例均藥費(fèi)：即住院患者藥品銷(xiāo)售總金額/同期出院人次；⑤藥占比：即藥品收入/醫(yī)療總收入×100%；⑥重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額：即醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷(xiāo)售總金額；⑦中成藥使用金額占比：即中成藥銷(xiāo)售金額/全院藥品銷(xiāo)售總金額；⑧門(mén)診抗菌藥物使用率：即門(mén)診就診使用抗菌藥物人數(shù)/同期門(mén)診就診總?cè)藬?shù)；⑨住院患者抗菌藥物使用率：即出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)/同期出院總?cè)藬?shù)。

2 結(jié)果

2.1 平均處方金額及平均用藥品種數(shù)比較 2018年平均處方金額及平均用藥品種數(shù)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 平均處方金額及平均用藥品種數(shù)比較

2.2 門(mén)診次均藥費(fèi)及住院患者例均藥費(fèi)比較 2018年門(mén)診次均藥費(fèi)及住院患者例均藥費(fèi)均明顯低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 門(mén)診次均藥費(fèi)及住院患者例均藥費(fèi)比較 元,

2.3 住院患者例均藥費(fèi)及藥占比比較 2018年重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額及藥占比等明顯低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額及藥占比等比較

2.4 中成藥使用金額占比及住院患者抗菌藥物使用率比較 2018年中成藥使用金額占比及住院患者抗菌藥物使用率均明顯低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 中成藥使用金額占比及住院患者抗菌藥物使用率比較

3 討論

3.1 干預(yù)有效控制了醫(yī)院藥品費(fèi)用 醫(yī)院層面通過(guò)分析門(mén)診處方金額、用藥品種數(shù)、次均藥費(fèi)、例均藥費(fèi)和藥占比等五項(xiàng)指標(biāo)，來(lái)綜合評(píng)定醫(yī)院藥品費(fèi)用情況。

門(mén)診平均處方金額以門(mén)診藥品銷(xiāo)售金額為分子，門(mén)診處方張數(shù)為分母，比值的下降一定程度上反映了處方用藥強(qiáng)度的下降，但不能排除開(kāi)具藥品品種和數(shù)量不變的情況下分解處方，使處方數(shù)量增加，致使門(mén)診平均處方金額減小，因此我們同時(shí)選取了平均用藥品種數(shù)進(jìn)行比較，2017年門(mén)診平均處方金額(124.46±10.92)元、平均用藥品種數(shù)(3.16±0.21)種，2018年分別為(110.69±3.68)元、(2.22±0.15)種，經(jīng)SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，管控后平均處方金額、平均用藥品種數(shù)均降低，說(shuō)明管控有效控制了藥品種數(shù)、數(shù)量，該結(jié)果與干預(yù)后門(mén)診次均藥費(fèi)下降的結(jié)果一致。次均藥費(fèi)以用藥人次作為分母，排除了不同時(shí)間段醫(yī)院就診人數(shù)不同所帶來(lái)的影響，使不同時(shí)間段的藥品費(fèi)用可以進(jìn)行橫向比較。2017年次均藥費(fèi)、例均藥費(fèi)分別為(121.13±16.08)元、(1 171.00±11.21)元，2018年分別為(97.45±8.35)元、(964.88±10.15)元，管控后分別下降19.55%、17.6%，前后比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明積極干預(yù)顯著降低了次均及例均藥費(fèi)。藥占比是用來(lái)衡量藥品收入在醫(yī)療總收入中所占的比重，是一個(gè)相對(duì)值。2018年4月，實(shí)行取消15%藥品加成的政策，藥品價(jià)格下降，若次均藥費(fèi)和例均藥費(fèi)均降低但藥占比不降反升，則管控的實(shí)際效果便缺乏說(shuō)服力。2017年藥占比(42.38±4.57)%，2018年為(33.39±2.72)%，管控后藥占比下降8.9個(gè)百分點(diǎn)，說(shuō)明干預(yù)措施有效降低了藥品費(fèi)用的相對(duì)值。

通過(guò)門(mén)診處方金額、用藥品種數(shù)、次均藥費(fèi)，例均藥費(fèi)和藥占比的前后對(duì)比，不難發(fā)現(xiàn)管控措施有效控制了醫(yī)院藥品費(fèi)用。

3.2 干預(yù)減少了不良反應(yīng)發(fā)生率，并大幅降低重點(diǎn)監(jiān)控藥品(輔助用藥)費(fèi)用 平均用藥品種數(shù)一定程度上決定了不良反應(yīng)的發(fā)生率。平均用藥品種數(shù)是臨床合理用藥的重要參考指標(biāo)，隨著臨床用藥品種數(shù)的增多，藥物間的相互作用和藥品不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加， 如聯(lián)用2～5種藥品，不良反應(yīng)發(fā)生率僅為5.2%，而聯(lián)用 11～15種藥品時(shí)這一數(shù)據(jù)上升至 24.2%[8]。2017年門(mén)診用藥品種數(shù)與2018年相比較，管控后平均用藥品種數(shù)降低29.75%，在一定程度上降低了患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

限制輔助藥品用量。對(duì)全院藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)分析發(fā)現(xiàn)兒滯靈用量異常增長(zhǎng)，并對(duì)用藥適應(yīng)癥、用法用量進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)無(wú)適應(yīng)癥使用、超劑量使用的情況立即實(shí)施超常預(yù)警，醫(yī)院行政層面給予責(zé)任醫(yī)師暫停處方權(quán)3個(gè)月的處罰。針對(duì)用藥量大的婦科、產(chǎn)科、兒科，分析輔助用藥的占比，進(jìn)行績(jī)效指標(biāo)調(diào)整，從管理角度控制輔助藥的使用，管控后顯示產(chǎn)科用藥生血寶合劑、兒科用藥兒滯靈、婦科用藥康復(fù)新液、裸花紫珠膠囊使用數(shù)量均顯著下降，超療程、超劑量不合格處方明顯減少。2017年重點(diǎn)監(jiān)控藥品(輔助用藥)使用金額、中成藥使用金額占比分別為(30.82±5.65)萬(wàn)元、(56.55±4.26)%，2018年分別為(15.42±4.72)萬(wàn)元，(52.32±3.54)%。但由于醫(yī)院兒科門(mén)診量占全院門(mén)診總量的1/2，就診患兒多為消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病，所以導(dǎo)致與卿軼等[9,10]所報(bào)道的中成藥使用占比48.75%、24.68%相比偏高，但也提示需加強(qiáng)兒童中成藥處方的專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，開(kāi)展兒童中成藥使用合理性評(píng)價(jià)的相關(guān)研究[11-14]。

3.3 有效促進(jìn)了抗菌藥物的合理使用 醫(yī)院行政層面對(duì)連續(xù)3個(gè)月重復(fù)出現(xiàn)同一抗菌藥物不合理使用問(wèn)題的科室和醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)，臨床藥學(xué)層面通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果與績(jī)效考核相結(jié)合進(jìn)行干預(yù)，2017年門(mén)診和住院抗菌藥物使用率分別為(18.53±0.49)%、(48.57±3.93)%。2018年為(17.48±0.62)%，(57.06±2.29)%，門(mén)診抗菌藥物使用率顯著下降，住院患者抗菌藥物使用率有所上升，究其原因?yàn)獒t(yī)院在“區(qū)辦市管”模式下，2018年與2017年相比，手術(shù)總例數(shù)增加28.79%，三、四級(jí)手術(shù)量增加384.93%，增加的住院手術(shù)患者中，多為宮頸癌根治術(shù)，二氧化碳激光手術(shù)，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)及經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)[15,16]，以上均為Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)(清潔—污染手術(shù))，須預(yù)防性使用抗菌藥物[17,18]，以上分析顯示醫(yī)院抗菌藥物使用合理性水平顯著提高[19]。

綜上，隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，“區(qū)辦市管”模式，在通過(guò)處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及行政管控等多措并舉下，使醫(yī)院用藥成本明顯下降，顯著提高藥品使用合理性，形成醫(yī)院與患者雙贏格局，值得推廣普及。