王麗 何雙龍 于玉梅 鄧清秀

2010年192個(gè)國(guó)家0～4歲兒童肺炎調(diào)查研究顯示每年發(fā)病648萬(wàn)余人,其中98%來(lái)自發(fā)展中國(guó)家，中國(guó)發(fā)病率僅次于印度[1]。肺炎已成為當(dāng)前我國(guó)5歲以下兒童死亡的主要原因之一，其中絕大部分兒童肺炎為社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumoniae, CAP)。多數(shù)CAP可通過(guò)經(jīng)驗(yàn)性治療治愈，但重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumoniae,SCAP)患兒病情較重，伴有膿性分泌物增加，使抗感染藥物難以達(dá)到病變局部而致遷延不愈，甚至惡化、死亡，應(yīng)引起足夠的重視[2]。近年來(lái)，纖維支氣管鏡術(shù)在治療兒童呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的應(yīng)用較為廣泛，同時(shí)也是診治兒童SCAP的一項(xiàng)重要技術(shù)[3]。常規(guī)痰培養(yǎng)因口腔菌群污染或難以取得病變部位標(biāo)本而應(yīng)用受限，因此行纖維支氣管鏡術(shù)進(jìn)行檢查和病原體培養(yǎng)，對(duì)兒童SCAP的診斷具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。本研究以纖維支氣管鏡肺泡灌洗和無(wú)菌吸痰管取樣在兒童SCAP診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行比較，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2021年9月在滄州市人民醫(yī)院和河間市人民醫(yī)院住院治療的CAP患兒428例，其中男272例，女156例；年齡8個(gè)月～12歲；SCAP患兒66例，其中男50例，女16例；年齡5個(gè)月～15歲。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬知情同意。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合諸福棠實(shí)用兒科學(xué)第8版社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<16歲;②X線胸片有肺部浸潤(rùn)影像學(xué)證據(jù);③同時(shí)具有以下任意2個(gè)癥狀和體征:體溫≥38.5℃，咳嗽，膿痰，胸部聽(tīng)診異常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L。

1.2.2 重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)》[4]：①持續(xù)發(fā)熱，腋溫>38.5℃，伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、發(fā)熱等所致者)；②呼吸頻率明顯增快，出現(xiàn)呼吸困難(呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征等)；③一般狀況差，拒食、脫水或者意識(shí)障礙；④X線胸片顯示肺浸潤(rùn)范圍>1/3或多肺葉受累；⑤CAP伴有胸腔積液；⑥靜脈血氧飽和度<0.92；⑦出現(xiàn)肺外并發(fā)癥。CAP的患兒出現(xiàn)以上任何一項(xiàng)表現(xiàn)可以診斷為SCAP。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)院獲得性肺炎；②明確有基礎(chǔ)疾病；③真菌、結(jié)核分枝桿菌、原蟲(chóng)等感染。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集與監(jiān)測(cè)：所有患兒入院當(dāng)天用一次性無(wú)菌吸痰管采集標(biāo)本，再利用纖維支氣管鏡行肺泡灌洗。一次性無(wú)菌吸痰管采集時(shí)，無(wú)菌吸痰管末端鏈接無(wú)菌痰液收集器，放入喉嚨刺激咳嗽，然后負(fù)壓抽吸分泌物，即刻送檢。痰液標(biāo)本符合鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野；培養(yǎng)18～24 h 后在血平板內(nèi)找可疑病原菌，定量培養(yǎng)液濃度≥104CFU/ml的病原體考慮診斷為下氣道內(nèi)致病菌，培養(yǎng)結(jié)果定為陽(yáng)性[5]。所有患兒在住院后24 h內(nèi)接受支氣管鏡檢及肺泡灌洗術(shù)，經(jīng)人工氣道將支氣管鏡插入至支氣管內(nèi)，根據(jù)影像學(xué)提示，支氣管到達(dá)采樣區(qū)支氣管后插入保護(hù)性支氣管肺泡關(guān)系導(dǎo)管，深入采樣的亞段，利用注射器向氣囊內(nèi)注入1.5～2.0 ml氣體，充盈氣囊，封住該亞段支氣管腔，通過(guò)灌洗腔道注入37℃滅菌0.9%氯化鈉溶液，將遠(yuǎn)端聚乙二醇塞沖掉，每次0.9%氯化鈉溶液量30～50 ml，回收液體(回收率不低于40%、總0.9%氯化鈉溶液量控制在300 ml以內(nèi))，每次注液后以50～80 mm Hg負(fù)壓間斷點(diǎn)吸；將收集到的支氣管肺泡灌洗液置于無(wú)菌容器內(nèi)，容器周圍采用冰塊包圍即刻送檢[6]。

1.3.2 肺泡灌洗液、痰液標(biāo)本培養(yǎng)及鑒定：痰標(biāo)本和肺泡灌洗液標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)量≤10個(gè)/低倍視野，中性粒細(xì)胞數(shù)量在≥25個(gè)/低倍鏡視野為合格，反之則為不合格)在30 min內(nèi)接種于瓊脂培養(yǎng)皿和巧克力培養(yǎng)皿，置于5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)18～24 h，觀察細(xì)菌生長(zhǎng)情況，用全自動(dòng)微生物分析儀鑒定。

1.3.3 病毒檢測(cè)：在灌洗液標(biāo)本及痰液標(biāo)本中加入2 ml 無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液，洗滌后取400 μl，按照說(shuō)明書操作提取標(biāo)本中病原體DNA。利用分子生物學(xué)檢查法，以核酸陽(yáng)性作為病毒感染標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.4 非典型病原體感染檢測(cè)：①M(fèi)P感染標(biāo)準(zhǔn)：使用熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)，以MP-PCR>500 cps/ml為陽(yáng)性；②CT感染標(biāo)準(zhǔn)：采用熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)，CT-PCR≥500 cps/ml為陽(yáng)性;③CP感染標(biāo)準(zhǔn)：最終結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)曲線中650 nm波長(zhǎng)處樣品的a值，陽(yáng)性為>30 U/ml[7]。

2 結(jié)果

2.1 一般狀況比較 428例CAP患兒中，男272例，女156例；年齡8個(gè)月～12歲，<1歲114例，1～3歲167例，4～6歲109例，≥6歲38例；春季發(fā)病131例，夏季發(fā)病49例，秋季116例，冬季發(fā)病132例；SCAP患兒66例，其中男50例，女16例；年齡5個(gè)月～15歲，<1歲25例，1～3歲30例，3～6歲9例，7歲及以上的2例；春季發(fā)病23例，夏季發(fā)病4例，秋季16例，冬季發(fā)病23例。CAP與SCAP患兒在年齡方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在性別比、發(fā)病季節(jié)等方面無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 CAP患兒與SCAP患兒一般狀況比較

2.2 標(biāo)本合格率比較

2.2.1 428例CAP患兒無(wú)菌吸痰管吸痰合格標(biāo)本為341例，合格率為79.7%;66例SCAP患兒無(wú)菌吸痰管吸痰合格標(biāo)本為50例，合格率為75.8%；CAP患兒與SCAP患兒無(wú)菌吸痰管吸痰標(biāo)本合格率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.531，P=0.466)。見(jiàn)表2。

表2 CAP患兒與SCAP患兒無(wú)菌吸痰管采集樣本合格率比較

2.2.2 428例CAP患兒纖維支氣管鏡灌洗合格標(biāo)本為409例，合格率為95.6%;66例SCAP患兒纖維支氣管鏡灌洗合格標(biāo)本為64例，合格率為97.0%；CAP患兒與SCAP患兒纖維支氣管鏡灌洗標(biāo)本合格率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.279，P=0.597)。見(jiàn)表3。

表3 CAP患兒與SCAP患兒纖維支氣管鏡灌洗采集樣本合格率比較

2.2.3 494例樣本中無(wú)菌吸痰管采集合格標(biāo)本391例，合格率為79.15%，纖維支氣管鏡灌洗采集合格標(biāo)本473例，合格率為95.75%，纖維支氣管鏡灌洗采集標(biāo)本合格率優(yōu)于無(wú)菌吸痰管采集標(biāo)本合格率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=87.94，P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 纖維支氣管鏡灌洗與無(wú)菌吸痰管采集標(biāo)本合格率比較 例

2.3 病原菌檢出率比較

2.3.1 341例采用無(wú)菌吸痰管吸痰合格的CAP患兒檢出病原菌陽(yáng)性標(biāo)本為179例，檢出率為52.5%;50例采用無(wú)菌吸痰管吸痰合格的SCAP患兒檢出病原菌陽(yáng)性標(biāo)本為28例，合格率為56.0%；無(wú)菌吸痰管采集合格標(biāo)本中CAP患兒與SCAP患兒檢出病原菌陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.215，P=0.643)。見(jiàn)表5。

表5 CAP患兒與SCAP患兒無(wú)菌吸痰管采集樣本病原菌檢出率比較

2.3.2 409例采用纖維支氣管鏡灌洗采集合格樣本的CAP患兒檢出病原菌陽(yáng)性標(biāo)本為388例，檢出率為94.9%;64例采用纖維支氣管鏡灌洗采集合格樣本的SCAP患兒檢出病原菌陽(yáng)性標(biāo)本為59例，合格率為92.2%；纖維支氣管鏡灌洗采集合格標(biāo)本中CAP患兒與SCAP患兒檢出病原菌陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.764，P=0.382)。見(jiàn)表6。

表6 CAP患兒與SCAP患兒纖維支氣管鏡采集樣本病原菌檢出率比較

2.3.3 374例無(wú)菌吸痰管與纖維支氣管鏡灌洗采集均合格的樣本中，無(wú)菌吸痰管采集標(biāo)本檢出病原菌的194例，檢出率為51.87%，纖維支氣管鏡灌洗采集標(biāo)本檢出病原菌的349例，合格率為93.32%，纖維支氣管鏡灌洗采集標(biāo)本病原菌檢出率優(yōu)于無(wú)菌吸痰管采集標(biāo)本病原菌檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=144.729，P<0.01)。見(jiàn)表7。

表7 纖維支氣管鏡灌洗與無(wú)菌吸痰管采集標(biāo)本病原菌檢出率比較 例

3 討論

目前臨床中關(guān)于下呼吸道感染分泌物標(biāo)本采集的方法多種多樣，如咳痰法、氣管內(nèi)吸引、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引、支氣管肺泡灌洗、經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢、經(jīng)皮肺穿刺吸引和局限性開(kāi)胸肺活檢等[8]，但由于社區(qū)獲得性肺炎的患兒年齡普遍較小，配合度較差，加之咳痰法、氣管內(nèi)吸引等方法污染率高、培養(yǎng)陽(yáng)性率低，病原菌與污染菌難以區(qū)分，臨床參考價(jià)值不佳；而肺活檢、穿刺術(shù)等操作創(chuàng)面大、風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜，不利于應(yīng)用于病原菌采集及流行病學(xué)調(diào)查[9]。

本研究觀察無(wú)菌吸痰管吸痰與纖維支氣管鏡肺泡灌洗采樣培養(yǎng)在社區(qū)獲得性肺炎及重癥社區(qū)獲得性肺炎病原菌診斷中的價(jià)值，結(jié)果顯示纖維支氣管鏡肺泡灌洗采樣病原菌無(wú)論是在標(biāo)本的合格率還是在病原菌檢出率方面均明顯優(yōu)于無(wú)菌吸痰管吸痰，說(shuō)明纖維支氣管鏡肺泡灌洗在社區(qū)獲得性肺炎及重癥社區(qū)獲得性肺炎病原菌診斷方面更具有價(jià)值。因?yàn)闊o(wú)菌吸痰管受到長(zhǎng)度限制，吸痰管只能達(dá)到氣管插管收集隆突以上的氣道分泌物，難以到達(dá)遠(yuǎn)端段、亞段支氣管，且極易受到口腔定植菌污染；而纖維支氣管鏡肺泡灌洗能順利、準(zhǔn)確到達(dá)下呼吸道感染病灶部位亞段，從而獲取更加準(zhǔn)確的病原學(xué)標(biāo)本，使得病原學(xué)早期診斷率顯著提升，更利于指導(dǎo)臨床抗菌藥物使用[10,11]。這與黃晗等[12-14]研究結(jié)果一致。而纖維支氣管鏡肺泡灌洗采樣在社區(qū)獲得性肺炎和重癥社區(qū)獲得性肺炎的標(biāo)本合格率和病原菌檢出率沒(méi)有明顯差異。另外，本研究中肺泡灌洗液標(biāo)本采集時(shí)間均在住院24 h內(nèi)完成，抗生素使用時(shí)間段，這也可能是肺泡灌洗液標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性率較高的原因之一。而祁洪娟等[15]對(duì)126例肺炎患兒痰與肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)痰培養(yǎng)檢出病原菌陽(yáng)性率與肺泡灌洗液培養(yǎng)檢出病原菌陽(yáng)性率無(wú)明顯差異?？赡芘c做支氣管鏡取樣時(shí)間早晚、抗生素使用時(shí)間有關(guān)。由于本研究后續(xù)還將繼續(xù)對(duì)纖維支氣管鏡灌洗治療社區(qū)獲得性肺炎療效進(jìn)行研究，因此對(duì)普通型CAP患兒也采取了支氣管鏡檢查，而黃光舉等[16]等研究證明普通CAP患兒可行咽分泌物PCR法與血清ELISA法檢測(cè)病原體的核酸和抗體，其與纖維支氣管鏡灌洗采樣效果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，臨床醫(yī)生可

根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗采樣對(duì)CAP及SCAP病原學(xué)診斷方面的價(jià)值優(yōu)于無(wú)菌吸痰管吸痰，具有準(zhǔn)確率高、污染率低等優(yōu)勢(shì)，有利于降低抗菌藥物不合理使用，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。