崔淑珍 陳何偉 楊艷超

大面積燒傷患者，皮膚屏障功能嚴(yán)重破壞，血管通透性增高，全身炎性反應(yīng)較重，早期機(jī)體極易出現(xiàn)多臟器功能損害，肺臟是嚴(yán)重?zé)齻笞钤缡軗p傷的器官[1]，而且由于燒傷時(shí)常合并吸入性損傷等，肺功能極易受到損傷，是燒傷早期患者死亡的主要原因[2]。因此，開展大面積燒傷患者肺保護(hù)研究，具有重要臨床的意義，右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，不但具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的藥理作用，而且已有研究證實(shí)右美托咪定還具有肺保護(hù)作用[3]，但目前尚未見對(duì)燒傷手術(shù)患者肺功能影響的報(bào)道，本研究擬探討右美托咪定對(duì)大面積燒傷手術(shù)患者肺功能的影響，以期減少肺部并發(fā)癥，使手術(shù)患者順利度過(guò)圍術(shù)期。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)文件，患者或其委托人均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇在我院行大面積燒傷切痂植皮手術(shù)患者40例，年齡20～60歲，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，燒傷總面積>30%，或Ⅲ度燒傷面積>20%的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ～Ⅱ度燒傷總面積≤30%，Ⅲ度燒傷面積≤20%，強(qiáng)酸性化學(xué)物質(zhì)燒傷嚴(yán)重者，大面積燒傷休克期患者，合并有嚴(yán)重竇緩，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯患者。采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為2組：右美托咪定組(Y組)和對(duì)照組(D組)，每組20例。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫(T)、脈搏(P)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)，建立外周靜脈通道或中心靜脈通路，同時(shí)建立有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者皮膚損傷情況，動(dòng)脈穿刺可選擇橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或者足背動(dòng)脈，必要時(shí)穿刺股動(dòng)脈。右美托咪定組麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵入右美托咪定0.5 μg/kg(右美托咪定200 μg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋到50 ml，相當(dāng)于4 μg/ml)，10 min泵入,同時(shí)給予吸氧，然后以0.4 μg·kg-1·h-1的輸注速度至手術(shù)結(jié)束前10 min。對(duì)照組靜脈泵入與右美托咪定組等容量的0.9%氯化鈉溶液。2組均采用相同的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持方法，用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg或丙泊酚1～2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，貫序緩慢給藥行麻醉誘導(dǎo)，注意維持血壓平穩(wěn)，血壓低于基礎(chǔ)值的30%時(shí)給予小劑量去氧腎上腺素或多巴胺提升血壓，患者意識(shí)消失肌肉松弛后，可視喉鏡下明視進(jìn)行氣管插管，放置牙墊，妥善固定氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持丙泊酚2～3 mg·kg-1·h-1，鹽酸瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1泵入，七氟醚0.5～1%吸入，間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛。術(shù)中輸注晶體液，失血量>800 ml時(shí)輸入血液及血制品，維持尿量>1 ml·kg-1·h-1。分別于右美托咪定給藥前(T0)、手術(shù)開始后1 h(T1)，手術(shù)開始后2 h(T2)，右美托咪定停藥時(shí)(T3)，采集動(dòng)脈血1 ml即刻進(jìn)行血?dú)夥治觯涗浳鯘舛群脱醴謮?PaO2)，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果計(jì)算氧合指數(shù)(OI，oxygenation index=PaO2/FiO2)，同時(shí)記錄肺泡動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2,difference of alveoli-arterial oxygen presure)。采取靜脈血5 ml注入試管內(nèi)，以待檢測(cè)血漿腫瘤壞死因子(TNF-α)和白細(xì)胞介素(IL-6)濃度，用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)方法檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者ASA分級(jí)、性別比、年齡、手術(shù)時(shí)間、出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=20

2.2 2組患者血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)比較 2組患者OI和A-aDO2比較，組間比較，T0時(shí)2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在T1、T2、T3時(shí)Y組OI明顯高于D組，A-aDO2明顯低于D組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)比較

2.3 2組患者各時(shí)點(diǎn)血清炎性因子濃度比較 2組患者各時(shí)點(diǎn)的血清TNF-α和IL-6濃度比較，T0時(shí)2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與D組比較，Y組在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)血清TNF-α和IL-6濃度較低，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者各時(shí)點(diǎn)血清炎性因子濃度比較

3 討論

大面積燒傷時(shí)，常伴有多器官功能損害，早期即可出現(xiàn)急性肺損傷，甚至呼吸窘迫綜合征等，如果治療不及時(shí)，很快出現(xiàn)多臟器功能不全，威脅生命安全，預(yù)后不良。急性肺損傷，以低氧血癥和肺組織大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)為主要特征[4]，是大面積深度燒傷患者最常見的并發(fā)癥之一，特別是在合并吸入性損傷、延遲復(fù)蘇、休克等情況下更易發(fā)生。巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量的炎性介質(zhì)，引起肺組織炎性反應(yīng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性呼吸功能不全，特別是休克期后并發(fā)的呼吸功能衰竭幾乎都是肺部感染所致。燒傷后48 h，進(jìn)入急性感染期，壞死組織溶解，燒傷創(chuàng)面炎性感染，同時(shí)，伴隨體液回吸收，細(xì)菌、毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身炎性反應(yīng)，進(jìn)一步加劇肺部感染，肺損傷。因此，大面積燒傷患者更應(yīng)該重視肺保護(hù)措施。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗交感、抗氧化應(yīng)激等作用，并且對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制作用。右美托咪定因其良好的藥理作用，在燒傷患者也得到廣泛應(yīng)用[5]，右美托咪定可以減輕燒傷患者換藥以及切痂植皮術(shù)中的疼痛，右美托咪定作用于脊髓背角α2腎上腺素能受體，抑制N-甲基-D天門冬氨酸受體介導(dǎo)的疼痛傳導(dǎo)。與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥最主要的區(qū)別在于患者自主呼吸良好，在自然睡眠狀態(tài)中完成換藥等操作。右美托咪定還可以減少全身麻醉藥丙泊酚、氯胺酮用量，患者術(shù)后能夠平穩(wěn)快速蘇醒[6]。本研究主要探討其抗炎作用以及對(duì)肺功能的影響。

隨著對(duì)右美托咪定的研究日益深入，發(fā)現(xiàn)右美托咪定具有臟器保護(hù)作用[7]，可能與其抗交感、抗氧化應(yīng)激有關(guān)。右美托咪定可以改善燒傷患者超氧化物歧化酶的活性，降低心肌酶、肌鈣蛋白以水平等，對(duì)燒傷患者的心肌有保護(hù)作用[8]。右美托咪定還具有肺保護(hù)作用。手術(shù)過(guò)程中，呼吸機(jī)控制呼吸可引起肺組織內(nèi)皮細(xì)胞的破壞，甚至細(xì)胞的凋亡，肺泡巨噬細(xì)胞激活氧自由基，出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，中性粒細(xì)胞增多，肺泡破壞，手術(shù)在切削痂過(guò)程中，出血多時(shí)，肺臟亦會(huì)有缺血損傷，同時(shí)也會(huì)有微小血栓入血，引起肺功能損傷，臨床表現(xiàn)為血氧分壓降低，甚至血氧飽和度降低。右美托咪定還能夠抑制炎性反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，抑制肺血管收縮，改善氧合功能，降低氣道反應(yīng)等，從而起到肺保護(hù)作用[9]。本研究中，右美托咪定組麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵入右美托咪定0.5 μg/kg(10 min 泵入)，術(shù)中以0.4 μg·kg-1·h-1的速度持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束前10 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右美托咪定組氧合指數(shù)明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明右美托咪定能改善大面積燒傷患者的氧合功能。肺泡動(dòng)脈氧分壓差是反應(yīng)肺換氣功能的一個(gè)指標(biāo)，肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高，肺氧合功能障礙，提示術(shù)中出現(xiàn)肺損傷，肺水腫或肺炎性反應(yīng)加重[10]等，本研究中右美托咪定組肺泡動(dòng)脈氧分壓差明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明右美托咪定組肺損傷較對(duì)照組輕微，右美托咪定具有肺保護(hù)作用。TNF-α主要是由一種活化的單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子，具有多種生物學(xué)效應(yīng)[11]。主要由活化的T細(xì)胞產(chǎn)生，能夠啟動(dòng)炎性反應(yīng)，是機(jī)體損傷期間宿主反應(yīng)最早、最強(qiáng)的介質(zhì)之一。炎性反應(yīng)亢進(jìn)影響免疫功能，進(jìn)而影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸[12]。IL-6是神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能發(fā)生改變的重要介質(zhì)，同時(shí)也是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中最敏感最重要的的一種標(biāo)志物和介導(dǎo)物。手術(shù)創(chuàng)傷可引起TNF-α和IL-6合成及釋放增加，同時(shí)激活單核-巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，可引起并加重機(jī)體全身炎性反應(yīng)。右美托咪定具有抑制全身炎性反應(yīng)，降低炎性因子水平的作用[13]。右美托咪定在手術(shù)中能減少炎性因子TNF-α和IL-6的水平，能改善肺通氣患者的肺功能，提高患者氧合[14]，可能是右美托咪定抑制了巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞，使TNF-α和IL-6合成及釋放減少，有利于減輕肺組織炎性反應(yīng)，減輕肺損傷，改善患者的預(yù)后，促進(jìn)患者早日康復(fù)。右美托咪定可以降低血清IL-6、TNF-α的水平，減輕炎性反應(yīng)[15]。本研究中右美托咪定組TNF-α和IL-6血漿濃度明顯降低。朱志鵬等[16]在研究中也發(fā)現(xiàn)右美托咪定能減輕大面積燒傷患者術(shù)中的炎性反應(yīng)，具有炎性調(diào)節(jié)作用。何綺霞等[17]比較了不同劑量右美托咪定對(duì)燒傷手術(shù)患者切痂植皮術(shù)中炎性反應(yīng)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右美托咪定0.4～1.2 μg/kg均能抑制炎性反應(yīng)，且呈劑量依賴性。與丙泊酚等藥物聯(lián)合使用，也可明顯緩解重度燒傷引起的炎性反應(yīng)，減少并發(fā)癥[18]。右美托咪定還可通過(guò)對(duì)巨噬細(xì)胞，單核細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子的過(guò)程進(jìn)行調(diào)控，抑制血液中單核T細(xì)胞各種炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生與釋放，從而抑制炎性反應(yīng)，緩解機(jī)體的免疫抑制[19]，減輕圍手術(shù)期炎性反應(yīng)[20]，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪定可改善大面積燒傷手術(shù)患者肺氧合功能，減輕炎性反應(yīng)，具有肺保護(hù)作用。