孫金昊 劉玉芳 李香蘭 張秀敏 池菲 張春艷

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease)是嚴(yán)重威脅人類健康的一種呼吸科常見(jiàn)肺部疾病，常合并有呼吸衰竭，疾病發(fā)展到一定程度可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，反復(fù)住院增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床上常常采用低濃度氧療，糾正此類患者低氧血癥，防止二氧化碳進(jìn)一步升高。目前研究中無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)慢性阻塞性肺病急性加重的患者能有效緩解其呼吸機(jī)疲勞，糾正呼吸衰竭[1]，有著肯定的治療價(jià)值。但目前對(duì)于非急性加重患者家庭無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。且部分患者使用家用呼吸機(jī)存在知識(shí)缺乏、依從性差、呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)葐?wèn)題，從而影響治療效果。本研究對(duì)我院收治的COPD患者進(jìn)行跟蹤隨訪，旨在研究家庭無(wú)創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中療效。以指導(dǎo)無(wú)創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPD患者家庭中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月我院治療后穩(wěn)定期的重度COPD患者為研究對(duì)象，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診療指南》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究共納入慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者共84例，其中，無(wú)創(chuàng)通氣組43例，單純氧療組(對(duì)照組)41例。其中，無(wú)創(chuàng)通氣組，男31例，女12例；年齡(55～82)歲，平均年齡(65±7.98)歲；病程10～25年。對(duì)照組為同期慢阻肺患者，未使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，而堅(jiān)持家庭氧療患者共41例，氧療時(shí)間>12 h/d。其中，男29例，女12例；年齡(57～79)歲，平均年齡(66±6.45)歲；病程9～20年。2組在性別比、年齡、病程、疾病程度、合并癥、血?dú)夥治黾胺喂δ艿荣Y料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)符合 COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭，并處于 COPD 穩(wěn)定期的出院患者；(2)患者出院后需持續(xù)居家使用家用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣；(3)能自覺(jué)配合完成肺功能等相關(guān)檢查；(4)患者知情同意，并自愿參加本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣；(2)面部損傷；(3)嚴(yán)重肺大皰、縱膈氣腫；(4)合并彌漫性肺部疾??；(5)合并神經(jīng)肌肉疾??；(6)嚴(yán)重心衰、胸廓畸形等情況；(7)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)居家使用時(shí)間<6 h；(8)中途退出隨訪者及失訪者。

1.4 研究方法 所有慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的患者均接受基礎(chǔ)藥物等治療[2]。包括吸入用支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素，茶堿類，化痰藥物口服。根據(jù)患者病情程度調(diào)整治療藥物。對(duì)照組按照指南[1]推薦方案長(zhǎng)期接受家庭氧療。每日氧療時(shí)間>12 h。無(wú)創(chuàng)通氣組為常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用家用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。均選用雙水平正壓通氣(BiPAP)，S/T模式。根據(jù)患者體重，潮氣量等調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，由醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，吸氣壓力(IPAP)12～24 cm H2O，[平均(19±4.48)cm H2O]呼吸壓力(EPAP)4～8 cm H2O，每日上機(jī)時(shí)間≥6 h[平均(12±3.78)h]，同時(shí)給予氧療，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)其正確、合理使用家庭呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。2組患者均進(jìn)行隨訪，主要以電話隨訪為主，患者定期院內(nèi)復(fù)查。包括患者一般情況，活動(dòng)耐量，用藥情況，呼吸機(jī)使用情況，急性加重情況及治療情況。隨訪時(shí)間為1年。

1.5 觀察指標(biāo) 以下指標(biāo)均在治療前及治療1年后檢測(cè)，均在 COPD 穩(wěn)定期完成。

1.5.1 呼吸困難程度分級(jí)：采用改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表 (mMRC)評(píng)分[3]；mMRC評(píng)分分為0～4分。0分：除劇烈運(yùn)動(dòng)外，一般不感到呼吸困難；1分：平地急行氣短或上坡時(shí)氣短；2分：平地行走因氣短慢于同齡人，或平地行走時(shí)必須停下喘氣；3分：平地行走100 m或數(shù)分鐘即有氣短；4分：因氣短不能離開(kāi)房間。

1.5.2 生活質(zhì)量評(píng)分測(cè)定：采用中文版CAT呼吸問(wèn)卷評(píng)分[3]。由患者獨(dú)立完成問(wèn)卷。CAT評(píng)分包括8 個(gè)常見(jiàn)臨床問(wèn)題，以評(píng)估慢阻肺患者的健康損害，而且CAT 評(píng)分越高，病情越重。

1.5.3 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：在穩(wěn)定期內(nèi)檢測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及動(dòng)脈血氧分壓 (PaCO2)。

1.5.4 肺功能：在穩(wěn)定期內(nèi)檢測(cè)一秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)及一秒用力呼氣容積(FEV1)。

1.5.5 比較2組年住院次數(shù)，住院時(shí)間，住院治療費(fèi)用。

1.5.6 比較2組氣管插管率及死亡率。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后 隨訪期間，對(duì)照組及無(wú)創(chuàng)通氣組中均因急性加重死亡1例。

2.2 2組治療前后mMRc評(píng)分及CAT評(píng)分比較 與對(duì)照組相比，無(wú)創(chuàng)通氣組治療后患者mMRc評(píng)分及CAT評(píng)分均有改善(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后mMRc評(píng)分及CAT評(píng)分比較 分,

2.3 2組治療前后血?dú)夥治霰容^ 治療前2組患者血?dú)庵笜?biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組相比，無(wú)創(chuàng)通氣組治療后患者pH值PaO2及 PaCO2均有改善(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血?dú)夥治霰容^

2.4 2組治療前后肺功能比較 治療前2組肺功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后肺功能均有所下降，無(wú)創(chuàng)通氣組肺功能下降程度相對(duì)較小。但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后肺功能比較

2.5 2組年住院次數(shù)、住院時(shí)間及平均住院費(fèi)用的比較 與對(duì)照組相比，無(wú)創(chuàng)通氣組年住院次數(shù)明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；住院時(shí)間與住院費(fèi)用相比，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組年住院次數(shù)、住院時(shí)間及平均費(fèi)用比較

2.6 2組隨訪期間氣管插管率及死亡率比較 2組氣管插管率及死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組氣管插管率及死亡率比較 例(%)

3 討論

COPD 是一種以持續(xù)氣流受限為特點(diǎn)的慢性氣道炎癥性疾病。與氣道和肺組織對(duì)香煙、煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎性反應(yīng)有關(guān)。多呈進(jìn)行性發(fā)展過(guò)程，逐漸引起患者通氣功能障礙，肺功能進(jìn)行性下降，影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)隨著空氣污染程度的不斷加重，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的發(fā)病率逐年升高。世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，慢性阻塞性肺病將在2030年成為全世界第三位主要死因。COPD患者一旦出現(xiàn)急性呼吸衰竭，常常誘發(fā)心力衰竭、肺性腦病、全身多器官功能障礙，嚴(yán)重威脅患者生命安全。

慢阻肺患者在發(fā)病過(guò)程中由于缺氧、小氣道炎癥，小氣道阻塞易引起氣道阻力增加，呼吸肌疲勞，誘發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭。治療不及時(shí)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺性腦病[4]。目前對(duì)COPD患者進(jìn)行治療的目的是改善癥狀，延緩肺功能下降，改善活動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量，降低病死率。臨床上常常通過(guò)機(jī)械通氣改善AECOPD患者二氧化碳潴留，改善患者癥狀[5]。同時(shí)由于慢性阻塞性肺疾病具有動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣的特點(diǎn)，呼吸機(jī)可能引起的肺部損傷和患者不適的風(fēng)險(xiǎn)，須避免該情況，以免進(jìn)一步加重嚴(yán)重受損的負(fù)擔(dān)患者[6]。

家庭無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)廣泛應(yīng)用于睡眠呼吸暫停、肥胖低通氣等患者[7]。家庭無(wú)創(chuàng)通氣在合并呼吸衰竭的穩(wěn)定期COPD患者中的應(yīng)用的相關(guān)研究亦不少見(jiàn)。目前雖然無(wú)創(chuàng)正壓通氣已成為降低AECOPD住院患者致殘率和死亡率的重要方法，但作為家庭無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)穩(wěn)定期COPD的應(yīng)用效果仍存在爭(zhēng)議，療效尚不明確。有研究表明，穩(wěn)定期COPD合并慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者中，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣治療可緩解患者呼吸肌疲勞，降低COPD急性發(fā)作頻率，降低住院率和病死率，改善生活質(zhì)量，提高生存率[8-11]。亦有研究顯示家庭無(wú)創(chuàng)對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的療效顯示了相反的結(jié)果[12,13]。本研究結(jié)果顯示，無(wú)創(chuàng)通氣組治療后患者mMRc評(píng)分、CAT評(píng)分、血?dú)夥治鼍懈纳?P<0.05)，年住院次數(shù)明顯降低(P<0.05)。

由于氣流受限程度與COPD死亡率有密切的相關(guān)性，同時(shí)肺功能監(jiān)測(cè)有可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)，在評(píng)價(jià)COPD患者嚴(yán)重程度中起了至關(guān)重要的作用[14]。COPD患者由于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的氣道慢性炎癥造成氣道狹窄、阻塞，導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降。多項(xiàng)研究表明無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療雖然不能逆轉(zhuǎn)病情的進(jìn)展，但對(duì)肺功能下降的程度可以起到延緩、控制的作用[15]。但本研究結(jié)果認(rèn)為雖然家庭無(wú)創(chuàng)能夠改善患者生活質(zhì)量，降低住院率，但對(duì)肺功能影響微乎其微。國(guó)外也有多項(xiàng)研究也證實(shí)了家庭無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)不能有效改善肺功能[12]。

雖然肺功能檢查是診斷COPD和評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的重要客觀指標(biāo)，但其并不能全面反映疾病的臨床特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。COPD全球倡議中(GOLD)明確提出除肺功能，還要對(duì)此類患者進(jìn)行臨床癥狀、急性加重以及合并癥的綜合評(píng)估。針對(duì)臨床癥狀推薦應(yīng)用COPD評(píng)估測(cè)試量表(CAT)，或改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)呼吸困難指數(shù)(mMRC)進(jìn)行評(píng)估[16]。有研究表明使用CAT 中文版來(lái)評(píng)估我國(guó)COPD 患者的生命質(zhì)量，是可靠、有效的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量方法[17,18]。本研究發(fā)現(xiàn)家庭無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療6個(gè)月后CAT評(píng)分較前明顯改善，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，較家庭氧療組治療6個(gè)月后有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

家用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的管理是影響患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。王惠華等[19]的研究中顯示，對(duì)應(yīng)用家用呼吸機(jī)的患者進(jìn)行優(yōu)化管理模式，通過(guò)定期監(jiān)測(cè)病情，完善家用呼吸機(jī)機(jī)械通氣及肺康復(fù)治療的健康指導(dǎo)，每周進(jìn)行效果評(píng)估，調(diào)整治療方案；家屬采用視頻打卡模式每天記錄患者的機(jī)械通氣及肺康復(fù)治療現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的實(shí)時(shí)監(jiān)督；制作多種形式、涵蓋疾病全程的COPD 健康教育材料等多種形式，能夠提高患者的醫(yī)從性，可改善COPD患者肺功能及生活質(zhì)量。何曉蓉等[20]的研究中也顯示無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療 3 個(gè)月后，高水平自我管理能力患者FEV1、FEV1/FVC 高于中、低水平患者。提示患者自我管理能力可能對(duì)家用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD患者的肺功能有一定影響。李春艷等[21]對(duì)可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程監(jiān)控的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行監(jiān)控，以遠(yuǎn)程調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使患者實(shí)時(shí)獲得最佳通氣效果，得出了較為理想的治療結(jié)果，患者的癥狀、肺功能均有明顯改善。本研究也對(duì)此類患者進(jìn)行電話隨訪和呼吸機(jī)應(yīng)用的指導(dǎo)，但未能做到實(shí)時(shí)監(jiān)督，健康教育深入程度仍不夠。

家用無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)住院率的死亡率的影響也是本研究的重要研究?jī)?nèi)容。Murphy等[22]研究顯示家庭無(wú)創(chuàng)通氣患者相比于單純吸氧氧療組可明顯降低住院率，但全因死亡率無(wú)明顯差異。國(guó)外另外一項(xiàng)研究顯示遠(yuǎn)程醫(yī)療即應(yīng)用家用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在穩(wěn)定的高碳酸血癥COPD患者中可以將住院費(fèi)用降低>50%[23]。本研究中，無(wú)創(chuàng)通氣組患者住院時(shí)間和費(fèi)用較對(duì)照組無(wú)明顯差異，氣管插管率及死亡率無(wú)創(chuàng)通氣組無(wú)明顯改善(P>0.05)，考慮可能與樣本量小有關(guān)。

綜上所述，本研究中，家庭無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)于穩(wěn)定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者能夠改善其癥狀，提高活動(dòng)耐量，減少住院次數(shù)，改善生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)，但對(duì)肺功能無(wú)明顯改善作用，對(duì)患者再次住院時(shí)間、住院費(fèi)用、氣管插管率及死亡率均無(wú)明顯改善。當(dāng)然，家庭無(wú)創(chuàng)通氣需要更精準(zhǔn)的監(jiān)控和評(píng)估，以指導(dǎo)患者家庭治療，可能能達(dá)到更理想的治療效果。