付凱，付永佳，汪玲琴，蒙達禮，蔣忠勝

（柳州市人民醫(yī)院感染病科，廣西柳州 545006）

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）是指社區(qū)環(huán)境中遭遇感染因子襲擊而發(fā)生的肺部實質(zhì)性炎癥。全球每年有300 萬人死于肺炎，已經(jīng)超過其他感染性疾病的總和，包括肺結(jié)核、瘧疾等感染[1]。由于部分臨床醫(yī)師對CAP 的嚴重程度預估不足，導致部分患者進展為更為嚴重的重癥肺炎。重癥肺炎作為內(nèi)科系統(tǒng)多見的急危重病，其病情重，預后不良，病死率相對較高[2]。如何正確地評估CAP 病情的嚴重程度，從而選擇相對應的診療計劃顯得尤為重要。肺炎嚴重指數(shù)（pneumonia severity index, PSI）和英國胸科協(xié)會改良肺炎評分（confusion, uremia, respiratory, BP,age 65 years, CURB-65）是目前臨床使用比較廣泛的CAP 病情嚴重程度評分系統(tǒng)，這兩種評分系統(tǒng)在國內(nèi)已經(jīng)有了一些相關(guān)研究[3-4]。然而，關(guān)于這兩種評分系統(tǒng)是否可用于艾滋病合并CAP，目前尚缺乏相關(guān)研究。艾滋病患者容易合并機會性感染，其中以肺部感染較為多見，特別是CAP，其病情進展快，且病死率高[5]。本研究通過把PSI 和CURB-65評分應用于艾滋病CAP 和非艾滋病CAP，旨在探討PSI 和CURB-65 評分對艾滋病CAP 和非艾滋病CAP預后的臨床評估價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年10月—2018年6月柳州市人民醫(yī)院住院的288 例艾滋病CAP 患者（A 組）和2017年10月—2018年8月于本院住院的201 例非艾滋病CAP 患者（B 組）為研究對象。A 組：男性204 例，女性84 例，平均年齡（54±15）歲；B 組：男性120 例，女性81 例，平均年齡（60±17）歲。CAP 的診斷標準參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的2006年版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]，AIDS 診斷標準參照2015年版《艾滋病診療指南》[7]。排除標準：惡性腫瘤、醫(yī)院獲得性肺炎、長期使用免疫抑制劑或激素、活動性肺結(jié)核、預期為終末期患者、肺炎不是本次住院的主要原因者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員批準（2019-02-01），患者知情并簽署知情同意書。

1.2 評分方法

回顧性收集所有患者新入院24 h 內(nèi)的相關(guān)資料，包括基線資料（性別、年齡、CD4+T 細胞計數(shù)等）、生命體征、意識狀態(tài)及實驗室檢查資料（血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、血糖、胸片等），艾滋病CAP 患者均完善血培養(yǎng)。PSI 評分系統(tǒng)由一般基線特征、人口學數(shù)據(jù)、生命體征、實驗室檢查等共20 項評分指標組成，分為Ⅰ～Ⅴ級，根據(jù)分級選擇不同的治療方法[8]。PSI 評分的計分方法[9]見表1。CURB-65 評分系統(tǒng)是由年齡≥65 歲、呼吸頻率＞30 次/min、血尿素氮＞7 mmol/L、收縮壓＜90 mmHg 或舒張壓＜60 mmHg、意識改變等5 項指標組成，每項1 分，總共5 分[10]。見表1。

1.3 預后判斷與分組

觀察時間起點為患者入院第1 天，終點為入院后第4 周。將A、B 組內(nèi)觀察期為4 周后的患者分成好轉(zhuǎn)組和惡化組。好轉(zhuǎn)組：觀察期內(nèi)患者的臨床癥狀和血生化指標好轉(zhuǎn)，患者痊愈出院或好轉(zhuǎn)出院或繼續(xù)在醫(yī)院鞏固治療；惡化組：觀察期內(nèi)患者的臨床癥狀和血生化指標加重，患者為未好轉(zhuǎn)放棄治療或在醫(yī)院繼續(xù)搶救治療或死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，比較用t檢驗或非參數(shù)檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，兩種評分的ROC 曲線下面積（AUC）的差異比較用Z檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

艾滋病CAP 患者中好轉(zhuǎn)組和惡化組的性別構(gòu)成、年齡、合并基礎疾病、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），好轉(zhuǎn)組和惡化組的PSI 評分、CURB-65 評分、菌血癥發(fā)生率、CD4+T 細胞計數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），惡化組的PSI 評分、CURB-65 評分及菌血癥發(fā)生率高于好轉(zhuǎn)組，CD4+T 細胞計數(shù)低于好轉(zhuǎn)組。見表2。

表2 艾滋病CAP病情分組基本情況的比較

非艾滋病CAP 患者好轉(zhuǎn)組與惡化組的年齡、PSI 評分、CURB-65 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），惡化組的年齡、PSI 評分、CURB-65 評分高于好轉(zhuǎn)組。好轉(zhuǎn)組和惡化組的性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 非艾滋病CAP病情分組基本情況的比較

2.2 ROC曲線分析

采用PSI 和CURB-65 評分繪制A、B 兩組的ROC曲線。A 組PSI 和CURB 評分的AUC 分別為0.672（95% CI：0.599，0.744）、0.603（95% CI：0.522，0.684）；敏感性分別為67.14%（95% CI：0.549，0.779）、35.71%（95% CI：0.246，0.481）；特異性分別為64.22%（95% CI：0.575，0.706）、85.78%（95% CI：0.804，0.901）。B 組PSI 評分、CURB-65 評分的AUC分別為0.863（95% CI：0.775，0.950）、0.848（95%CI：0.777，0.920）；敏感性分別為85.71%（95% CI：0.673，0.960）、78.57%（95% CI：0.590，0.917）；特異性分別為84.39%（95% CI：0.775，0.950）、79.19%（95% CI：0.724，0.850）。兩組PSI 和CURB-65 評分的AUC 差異無統(tǒng)計學意義（Z=1.867 和0.443，P=0.062 和0.658）。見表4和圖1、2。

圖1 PSI和CURB-65評分對艾滋病CAP患者臨床預后預測的ROC曲線

表4 PSI評分和CURB-65評分對艾滋病合并CAP和非艾滋病合并CAP患者臨床預后的預測價值

圖2 PSI和CURB-65評分對非艾滋病CAP患者臨床預后預測的ROC曲線

3 討論

CAP 是肺部常見的疾病，發(fā)生于各個年齡段人群，且以老年人多見。近年來CAP 患者的病情越來越復雜化，需要臨床醫(yī)師判斷病情嚴重程度。有研究[11]表明，老年人和高風險組人群住院費用及住院風險一直在上漲，這就需要準確地對患者進行相應的分級治療，分級治療不僅能有效地救治重癥患者，還可以極大程度地節(jié)約醫(yī)療資源，避免過多的浪費。艾滋病是由感染人類免疫缺陷病毒（HIV）引起，由于其CD4+T 淋巴細胞減少，導致機體免疫功能嚴重受損，為機會性致病菌的感染提供了有利條件，從而容易造成肺部感染[12]。CAP仍是艾滋病患者高病死率的主要原因，且艾滋病并發(fā)細菌性肺炎的病死率高于非艾滋病人群[13]。美國共識指南也提出對CAP 患者早期判斷危險程度和預后評估，對疾病的正確治療具有重要意義[14]。

PSI 和CURB-65 評分系統(tǒng)目前已被多個CAP 權(quán)威指南推薦使用，應用最為廣泛，能有效地幫助臨床醫(yī)師評估CAP 患者嚴重程度及其預后。PSI 評分系統(tǒng)根據(jù)評分值可分為Ⅰ～Ⅴ級。Ⅰ～Ⅲ級為低危組，具有較低的30 d 病死率，Ⅳ、Ⅴ級為高危組，病死率顯著增加。通過此評分，低危組建議門診或短期住院治療，高?；颊咝杞邮茏≡褐委焄9]。PSI 評分涉及面廣，特別適用于病房對患者進行全面地判斷，能夠反映肺炎嚴重程度，還能評估其預后。CURB-65 評分較為簡單，僅包括5 項指標，根據(jù)30 d 病死率可分為低危（0、1 分），中危（2 分），高危（3～5 分）。低中?；颊呖尚性和饣蚨唐谧≡褐委?，高?；颊咝枳≡褐委焄10]。CURB-65 評分由于簡單易操作，更加關(guān)注在急性感染方面的評估，特別適用于門診、急診的快速病情評估[15]。

本研究顯示，非艾滋病合并CAP 患者惡化組的PSI 和CURB-65 評分、年齡高于好轉(zhuǎn)組，可見年齡越大，其病情相對更嚴重。其ROC 曲線分析結(jié)果顯示：PSI 評分的AUC 高于CURB-65 評分且均＞0.8，但其差異無統(tǒng)計學意義，這和趙飛等[16]的報道一致，而一般認為AUC＞0.7 有臨床應用價值，0.5～0.7 應用價值較差。本文PSI 評分的敏感性為85.71%，特異性為84.39%，CURB-65 評分的敏感性為78.57%，特異性為79.19%，PSI 評分敏感性高于CURB-65，提示PSI 評分系統(tǒng)覆蓋面比較廣，更能夠篩選出無潛在生命危險的非高危人群，這與MURILLO-ZAMORA 等[17]、但勇等[18]研究結(jié)果一致。但本文顯示其PSI 評分特異性也高于CURB-65 評分，與相關(guān)研究結(jié)果不一致，其可能與研究納入的非艾滋病CAP 患者均為住院患者有關(guān)，其陽性體征和各項指標可能表現(xiàn)更明顯有關(guān)。但PSI 評分涉及參數(shù)多，且復雜，不適合急診迅速評估病情[19]。PSI 評分預測非艾滋病CAP 患者預后的最佳診斷值為107 分，約登指數(shù)為0.701，高于CURB-65 的約登指數(shù)0.578，相關(guān)研究也證明了CURB-65評分預測預后的能力較弱，而PSI 評分系統(tǒng)對于CAP 患者預后具有預測價值[20-21]，一項研究[22]表明PSI 評分對于肺炎患者嚴重分層及其死亡預測比CURB-65 評分更為敏感。

本研究顯示，艾滋病合并CAP 患者好轉(zhuǎn)組與惡化組在合并基礎疾病、年齡、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療方面無差異，惡化組中PSI、CURB-65、CD4+T細胞計數(shù)、菌血癥方面有差異?；颊卟∏樵街?，其CD4+T 細胞計數(shù)越低，血培養(yǎng)陽性率越高，其可能與機體免疫力越低下，致病菌越容易突破血液屏障有關(guān)。有研究[23]發(fā)現(xiàn)其年齡、性別、WHO 臨床分期及基線CD4+T 細胞計數(shù)、是否開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療等因素都會影響艾滋病患者的預后。但是本研究結(jié)果顯示PSI、CURB-65 兩種評分單獨預測艾滋病合并CAP 預后的應用價值非常有限（AUC＜0.70），其原因可能是PSI 評分及其CURB-65 評分設計納入研究對象時，已把HIV 感染者或艾滋病排除在外，沒有考慮到免疫學因素在肺炎患者中的作用。GONZALEZ 等[24]發(fā)現(xiàn)對于免疫力低下的肺炎患者，PSI 評分和CURB-65 評分預測性能均不足。

綜上所述，本研究顯示PSI 評分和CURB-65 評分均能應用于評估非艾滋病CAP 患者的嚴重程度及其預后，以PSI 評分預測效能更佳，更適用于病房應用。對于艾滋病CAP 患者，PSI 評分和CURB-65 評分的臨床價值均有限，到目前為止，國內(nèi)外尚無可應用于艾滋病合并CAP 患者的評分系統(tǒng)，本研究的開展為日后其他學者設計專門應用于艾滋病肺炎患者的評分系統(tǒng)提供參考依據(jù)。